Quais são os critérios endoscópicos para o diagnóstico de metaplasia colunar?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Desenvolve-se um esôfago colunar quando a mucosa escamosa danificada no esôfago distal é substituída pela mucosa colunar metaplásica. Normalmente, o refluxo gastroesofágico é o fator que fere a mucosa escamosa.
Presumivelmente a mucosa colunar freqüentemente se desenvolve em toda sua extensão em um curto período de tempo, geralmente muitos anos antes que a anormalidade seja descoberta. Com toda probabilidade o processo de metaplasia colunar não progride substancialmente no tempo após o episódio injurioso inicial.
Definição de metaplasia esofágica colunar ou esôfago de Barrett
Mucosa metaplásica colunar esofágica consiste de um ou qualquer combinação de três tipos de epitélio colunar: 1) epitélio tipo fundo gástrico, caracterizado por células da mucosa superficial e células parietais e principais adjacentes; 2) epitélio tipo juncional, com células secretoras de muco semelhantes ao epitélio cardíaco normal; e 3) epitélio colunar especializado, que é uma variante da metaplasia intestinal incompleta. É este último epitélio especializado que aparece associado ao desenvolvimento de displasia e carcinoma. Portanto, há uma tendência crescente de considerar a presença do epitélio especializado como único critério para o diagnóstico do esôfago de Barrett. Na prática, apenas a histologia permite a identificação de
metaplasia especializada. Como a sua distribuição pode ser desigual, recomenda-se a realização de biópsias a cada 2 cm de todos os quadrantes do segmento colunar forrado.
A mucosa colunar é provavelmente derivada ou das glândulas submucosas do esôfago, da cárdia gástrica ou possivelmente das células-tronco pluripotentes residuais localizadas na área basal do epitélio escamoso.
A definição de metaplasia esofágica colunar, ou do esôfago de Barrett, é algo controversa. O diagnóstico endoscópico pode ser problemático em parte devido às dificuldades em localizar com precisão a junção esofagogástrica. Teoricamente, a junção da mucosa escamocolunar, ou linha Z, ou ora serrata, deve coincidir com a junção esofagogástrica na borda inferior do esfíncter esofágico inferior. A junção esofagogástrica é identificada endoscopicamente como a extensão proximal das pregas gástricas. Contudo, mesmo em indivíduos normais, a distal 2-3 cm do esôfago pode ser revestida, no todo ou em parte, por epitélio colunar. Portanto, a maioria dos autores considera que a metaplasia colunar só deve ser diagnosticada quando a junção mucosa escamocolunar estiver situada a mais de 2-3 cm proximal da extensão proximal das pregas gástricas, independentemente do subtipo de epitélio presente. Obviamente deve ser levantada a questão do que constitui o chamado “esôfago de Barrett de segmento curto”, que consiste em línguas curtas ou manchas de mucosa colunar no segmento muito distal . Quando tal epitélio colunar limitado é do tipo “distinto”, ou “especializado”, ou “intestinal”, o diagnóstico de metaplasia colunar esofágica também é apropriado.
Se alguém usar como definição: a presença de epitélio colunar “especializado” contendo células de taça, etc. Ao invés da definição da presença de mais de 3 cm de epitélio colunar, então as taxas de prevalência são ligeiramente maiores devido à inclusão de pacientes com segmentos curtos de metaplasia colunar.
A metaplasia colunar é facilmente reconhecida endoscopicamente com a mucosa colunar rosa-salmão contrastando acentuadamente com o epitélio escamoso esofágico mais pálido. A margem superior pode ser definida com precisão, e regular ou irregular com muitas ilhas minúsculas de mucosa escamosa restante espalhadas por toda a parte. Como a margem superior é frequentemente grosseiramente irregular, a medição do seu comprimento pode ser difícil, sem pontos de medição geralmente acordados. As margens proximais das pregas gástricas fornecem o único marco endoscópico confiável para identificar a junção da parede muscular do esôfago e do estômago .
A extensão proximal das pregas gástricas deve servir como um marco anatômico fixo reproduzível, cuja distância dos dentes incisivos não deve variar de uma endoscopia para outra. A junção da mucosa escamocolunar está normalmente localizada dentro de 2 cm da extensão proximal das pregas gástricas.
Aspecto da área de transição da mucosa escamocolunar deslocada
A junção da mucosa escamocolunar é facilmente visível devido ao contraste entre a mucosa escamosa branca perolada ou rosada e a mucosa colunar avermelhada. A junção da mucosa pode ser relativamente reta, mas mais comumente a junção é bastante irregular com línguas ou dedos ou extensões semelhantes a chamas. Frequentemente
pequenas manchas de mucosa escamosa estão espalhadas ao redor da junção escamocolunar, o chamado “tipo ilha” . Diz-se que uma linha bastante reta ocorre mais frequentemente na metaplasia congênita, enquanto o tipo de ilha é mais comum na metaplasia induzida por refluxo.
Aspecto endoscópico da mucosa colunar
Para o endoscopista astuto pode ser facilmente óbvio que o aspecto da mucosa na junção esofagogástrica difere da mucosa que cobre a hérnia hiatal gástrica. Há um grau diferente de brilho, e geralmente um grau ligeiramente menor de coloração rosada.
Epitelio colunar normalmente tem uma superfície aveludada e um aspecto rosado salmão. Não é raro, pequenas manchas remanescentes de mucosa escamosa indicam o nível da junção original da mucosa escamocolunar. O epitélio colunar metaplástico é geralmente facilmente reconhecido endoscopicamente, o aspecto aveludado rosado salmão contrastando com a mucosa escamosa mais esbranquiçada e perolada. Ocasionalmente as aparências do segmento colunar podem, no entanto, ser bastante variáveis. Às vezes, a mucosa é completamente lisa e brilhante. Às vezes há irregularidades na cor, com manchas de eritema e zonas de cicatrizes brancas. Também podem ser visíveis eritema perfurado e uma aparência um pouco reticulada ou sem caroço, assemelhando-se à aparência da mucosa do corpo no estômago. Por vezes a aparência assemelha-se à da gastrite atrófica, sendo visível o padrão vascular através da camada mucosa transparente. Ocasionalmente há uma acentuação evidente do padrão vascular, especialmente do nível da junção gastroesofágica original. Em outros pacientes o relevo da mucosa é ligeiramente irregular, finamente nodular e quase “mamilar” na aparência.
Ulceração não é incomum dentro do segmento colunar. Muitas vezes as úlceras são bastante superficiais e de aparência esbranquiçada. As úlceras de barrett podem ser simples ou múltiplas. Ocasionalmente há evidência de ulceração extensa. Na maioria das vezes as úlceras de Barrett estão presentes na parte distal do segmento colunar. Complicações das úlceras de Barrett são hemorragia e, raramente, perfuração. Não raro, áreas de linhas lineares ou entrelaçadas de cicatrizes são vistas dentro do segmento de Barrett, presumivelmente representando cicatrizes após ulceração prévia.
Observações finais
A endoscopia e biópsias múltiplas são de vital importância no diagnóstico da metaplasia esofágica colunar. A descoberta inequívoca da extensão proximal das pregas gástricas e da junção da mucosa escamocolunar deslocada são elementos essenciais para o diagnóstico correto. A metaplasia colunar de segmento curto requer a demonstração histológica do epitélio colunar tipo “especializado” ou “intestinal”.
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