Recomendações para o diagnóstico e manejo de doenças pleurais e pulmonares relacionadas ao amianto | Archivos de Bronconeumología

Positron Emission Tomography (PET) and PET Combined With CT (PET-TC)

Bénard6 demonstrou a utilidade desta técnica para distinguir as lesões pleurais benignas do mesotelioma pleural, graças à sua alta sensibilidade, especificidade e precisão diagnóstica, além de seu alto valor preditivo positivo, e particularmente, seu alto valor preditivo negativo (92%); 75%; 89%; 94.3% e 92%, respectivamente). Estudos posteriores confirmaram esses achados.7 A dupla PET também é útil no processo diagnóstico (o índice SUV aumenta na fase tardia em comparação com a fase inicial nos mesoteliomas, e cai nas lesões benignas). Valores similares são obtidos no PET-CT. O valor do SUV varia entre os diferentes estudos. Se há uma alta suspeita clínica de mesotelioma, ou se o PET ou PET-CT é positivo, o diagnóstico deve ser confirmado com um estudo patológico de uma biópsia do tecido pleural obtida preferencialmente por cirurgia (recomendação consistente, alta qualidade de evidência).

PET-CT também é uma técnica de imagem útil no estadiamento do mesotelioma e no estudo das lesões do parênquima pulmonar, uma vez que, ao contrário do câncer de pulmão, não há captação de radiotraçador nas atelectasias arredondadas. Um resultado positivo necessita de confirmação histológica.8

Ressonância magnética e outras técnicas de imagem

O papel da ressonância magnética (RM) nas doenças relacionadas ao amianto é muito limitado.

Pode ser útil na distinção de tumores pleurais malignos de lesões benignas, com base nas alterações morfológicas e na intensidade do sinal.9 Em atelectasias arredondadas, a RM mostra a inflexão da pleura visceral na lesão (recomendação consistente, qualidade moderada de evidência).

Também define mais claramente a gordura extraplexa e é mais precisa no estabelecimento de invasão da parede torácica e do diafragma no estadiamento do mesotelioma, embora não seja útil para detectar invasão subdiafragmática.10

A ultrassonografia pleural é útil no estudo do derrame pleural e das massas periféricas como instrumento de imagem para orientar procedimentos como toracocentese, biópsia pleural, etc. Não há estudos disponíveis para apoiar sua utilização em outras doenças relacionadas ao amianto (recomendação consistente, alta qualidade de evidência).

Testes de função pulmonar

Testes de função pulmonar são obrigatórios no diagnóstico e acompanhamento das doenças relacionadas ao amianto. Quando usado no contexto da vigilância sanitária, contribui para o diagnóstico precoce dos indivíduos expostos, sendo indispensável para avaliar a capacidade de trabalho do paciente (recomendação consistente, alta qualidade de evidência).

Espirometria é o procedimento inicial; volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), capacidade vital forçada (CVF) e VEF1/CVF podem ser usados para detectar e quantificar defeitos ventilatórios obstrutivos, e alerta para um defeito restritivo. A medição dos volumes pulmonares é obrigatória para o diagnóstico de um defeito ventilatório restritivo. A medida da capacidade difusa (DLCO) é um teste sensível, mas carece de especificidade na detecção de doença pulmonar intersticial e tem um coeficiente de variação maior que a espirometria.11 Na asbestose, a alteração funcional característica é um padrão ventilatório restritivo (capacidade pulmonar total reduzida), e a DLCO é geralmente reduzida, ambos como resultado da fibrose do parênquima pulmonar. Uma capacidade difusora reduzida é um dos testes mais sensíveis para asbestose em estágio inicial, embora a especificidade seja baixa. O espessamento difuso da pleura visceral sem envolvimento intersticial também pode causar um defeito ventilatório restritivo.12 Após muito debate, as placas pleurais não foram consideradas responsáveis por alterações na função pulmonar que, quando ocorrem, são devidas a outras causas concomitantes, como o início do envolvimento intersticial ou do tabagismo.13

Análise mineralógica

O amianto pode ser detectado em amostras respiratórias em microscopia óptica, na forma de corpos de amianto (AB), também conhecidos como corpos ferruginosos, formados após as fibras serem revestidas com material proteico dentro dos macrófagos. A observação do AB em amostras de patologia padrão utilizando coloração histológica de rotina (hematoxilina-eosina) é muito específica, mas a sensibilidade é muito baixa. Por esse motivo, é necessário um processamento específico das amostras para a avaliação do conteúdo pulmonar do amianto pela contagem de AB em tecido pulmonar ou lavado broncoalveolar14 (recomendação consistente, alta qualidade de evidência). Amostras de tecido pulmonar com peso mínimo de 0,5g são necessárias e estas são digeridas em hipoclorito de sódio, filtradas e lavadas. A quantificação do AB é realizada usando um microscópio óptico de 400×. O tamanho das amostras necessárias significa que geralmente são obtidas de lobectomias, pneumonectomias ou amostras de autópsia. Valores em biópsia pulmonar ou lavagem broncoalveolar de mais de 1000AB/g de tecido pulmonar seco ou 1 AB por mililitro de lavagem broncoalveolar são indicativos de exposição. Um microscópio eletrônico é necessário para a detecção de fibras de amianto. Se o objetivo é identificar a composição química da fibra para determinar seu tipo, vários métodos de análise de amostras estão disponíveis, incluindo espectroscopia de raios X dispersiva de energia. Para estes procedimentos é necessário um laboratório bem equipado e pessoal treinado, e cada laboratório deve estabelecer valores de referência de acordo com a população local. O primeiro passo necessário para a validação do laboratório nesta técnica é a padronização, uma vez que foram encontradas diferenças notáveis entre grupos em diferentes países. Na Espanha, os valores de referência para o AB pulmonar na população não exposta foram publicados recentemente.15 De acordo com os valores obtidos, foi confirmado que o limiar internacional de 1000 AB é apropriado em nosso cenário para classificar valores potencialmente causadores de doenças.

Biomarcadores

Marcadores de sangue e líquido pleural maligno de mesotelioma pleural foram estudados, tais como ácido hialurônico, antígeno carcinoembriônico ou CA 125, mas nenhum se mostrou útil. A osteopontinina é produzida pelo mesotelioma pleural maligno, e os níveis no soro estão diretamente associados com anos de exposição e com a intensidade das lesões. A falta de especificidade limita a utilidade diagnóstica deste marcador.

A desvantagem da mesotelina solúvel é que ela não é expressa no subtipo sarcomatoso. Os níveis no soro e no fluido pleural correlacionam-se muito bem. Uma metanálise recente estudando a eficácia da mesotelina solúvel no diagnóstico do mesotelioma pleural maligno concluiu que para um ponto de corte de 2ng/ml no plasma, a área abaixo da curva é de 0,77 (IC 95%: 0,73-0,81) com especificidade de 95%, mas uma sensibilidade muito baixa de 32%.16 Dada a alta especificidade deste marcador, valores positivos em populações de risco requerem que o paciente seja examinado em maior profundidade. Entretanto, sua baixa especificidade significa que um resultado negativo não descarta o diagnóstico. Assim, a determinação sistemática da mesotelina solúvel na população exposta não é recomendada como método de diagnóstico precoce (recomendação consistente, alta qualidade de evidência).

Fibulin-3, um novo biomarcador descrito nas células do glioma, está envolvido na invasão e crescimento tumoral. Estudos em mesotelioma pleural maligno mostraram que os níveis de fibulina-3 no plasma têm 96% de sensibilidade e 95% de especificidade, e quando encontrado no fluido pleural, a sensibilidade é de 84% e a especificidade de 93%. Em contraste com a mesotelina solúvel, não há correlação entre os níveis no soro e os níveis no líquido pleural. Os níveis de fibulina-3 no plasma podem ajudar a distinguir os indivíduos expostos ao amianto dos pacientes com mesotelioma pleural maligno e, neste último grupo, os níveis estão associados ao prognóstico. Entretanto, a mesotelina solúvel mostrou-se superior à fibulina-3 como marcador diagnóstico.17 Apesar de sua baixa sensibilidade, o que a torna menos útil como método de triagem da população exposta, a mesotelina solúvel ainda é o biomarcador mais eficaz para o diagnóstico do mesotelioma (recomendação consistente, baixa qualidade de evidência).

Legislação e Protocolo Específico de Vigilância Sanitária do Amianto

O quadro legal atual é baseado no RD 1299/2006 (material suplementar, disponível on-line, Anexo I). A classificação das doenças ocupacionais foi atualizada neste RD, e foi fornecida uma lista de atividades que poderiam causar doenças ocupacionais. As doenças relacionadas ao amianto estão listadas no Anexo II (material suplementar, disponível online), recentemente ampliado para incluir o câncer de laringe.18 São especificados seis grupos de doenças ocupacionais. A exposição ao amianto aparece no Grupo 4 (doenças não tumorais) e no Grupo 6 (doenças tumorais).

Além disso, a lei obriga qualquer médico do Sistema Nacional de Saúde a relatar qualquer doença causada pela exposição ocupacional a uma dessas substâncias como sendo uma doença profissional suspeita. Um formulário de declaração padrão está disponível para este fim, que é avaliado pelo órgão gestor, geralmente o Instituto Nacional de Segurança Social espanhol, e é aceito ou rejeitado. Esta declaração é importante para litígios subsequentes e determina o período de prescrição, geralmente 1 ano após a rejeição.

A lei também exige que as empresas forneçam informações, o que levou cada comunidade autônoma a criar listas de empresas nas quais o amianto foi utilizado.

Desde que este RD foi promulgado, apenas 1 regulamento associado a esta questão apareceu: RD 843/2011, regulamentando os serviços de prevenção de riscos no local de trabalho.

A partir desse quadro, as comunidades autônomas criaram programas de prevenção de riscos no local de trabalho e assistência aos indivíduos expostos.

Aplicação do Protocolo Específico de Vigilância Sanitária: Primeira Visita e Intervalos de Visitas. Recomendações do Grupo EROM

Artigo 16 do RD 396/2006, de 31 de março de 2006, que estabelece as disposições mínimas de saúde e segurança aplicáveis aos empregos com risco de exposição ao amianto, afirma que “considerando o longo período de latência das manifestações patológicas de exposição ao amianto, qualquer trabalhador com histórico de exposição ao amianto que cesse sua relação de trabalho com a empresa em que a situação de exposição tenha surgido”, seja por aposentadoria, mudança de empresa ou por qualquer outro motivo, continuarão a ser submetidos a exames médicos preventivos, por meio de exames regulares realizados pelo Sistema Nacional de Saúde em departamentos de medicina respiratória equipados com recursos adequados para o exame da função respiratória, ou em outros departamentos associados a doenças relacionadas ao amianto”.

Na Espanha, como em outros países, está disponível um programa de rastreio e vigilância dos trabalhadores expostos ao amianto. São programas médico-legais que são muito importantes na identificação e diagnóstico das diferentes doenças, mas há poucas evidências científicas de que esta seja uma estratégia eficaz para melhorar o curso destas doenças.

Em vista disto, o grupo SEPAR EROM recomenda que os testes realizados nas primeiras e sucessivas visitas e os intervalos das visitas sejam os seguintes:

1) Primeira visita de um paciente com histórico de possível exposição ao amianto:

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  Histórico de emprego: conforme listado acima.

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  História de tabagismo: se fumante ativo, aconselhamento ou tratamento anti-tabagismo (recomendação consistente, alta qualidade de evidência).

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  História médica e história de caso: o paciente será questionado particularmente sobre sintomas respiratórios (dispnéia, tosse e expectoração, dor torácica, hemoptise) e astenia, anorexia e perda de peso.

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  Exame físico: avaliar a presença de crepitações e batidas de unhas.

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  Testes adicionais:

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  Chest Rx.

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  Testes de função pulmonar completa com espirometria forçada, volumes pulmonares e DLCO em laboratório equipado para testes funcionais, seguindo as recomendações da SEPAR.

Se a probabilidade de exposição for zero ou pouco clara a partir do histórico de emprego do paciente (seu emprego não aparece na lista de atividades com risco de exposição ao amianto http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/ProtoVigiAmianto1.pdf) e os resultados dos testes forem normais, o acompanhamento terminará neste ponto.

Deve ser realizada uma TCAR se forem observadas alterações no Rx torácico, se os testes de função pulmonar forem anormais, ou se for observada uma discrepância clínica/funcional (recomendações consistentes, baixa qualidade das evidências).

Embora seja verdade que a TC é mais sensível que a Rx torácica para o diagnóstico de placas pleurais não-calcificadas, a sua utilização para diagnóstico num paciente com uma Rx torácica normal, testes funcionais normais e sem sintomas é questionável e não apoiada por evidências científicas (a relação risco-benefício devido à radiação também deve ser considerada).

Outra questão é a utilização da TC como ferramenta de rastreio do cancro do pulmão nos estádios iniciais da doença. A este respeito, uma meta-análise recentemente publicada no Chest19 de mais de 5000 trabalhadores no total encontrou uma prevalência de câncer de pulmão em indivíduos expostos ao amianto de 1,1%, semelhante à relatada no estudo sobre o rastreamento do câncer de pulmão em fumantes pesados (1%: 95% CI: 0,09-1,1%).20 Por este motivo, o estudo conclui que o rastreamento por TC em trabalhadores expostos ao amianto pode ser eficaz na detecção de câncer de pulmão assintomático, em estágio inicial, podendo assim reduzir a mortalidade por câncer de pulmão neste grupo de trabalhadores.

A triagem de câncer de pulmão entre trabalhadores expostos ao amianto é uma questão urgente que requer um grande estudo aleatório para estabelecer recomendações consistentes baseadas em evidências científicas de alta qualidade.

2) Visitas regulares serão realizadas nos intervalos estabelecidos, dependendo dos achados diagnósticos, e desde que o paciente esteja assintomático e não mostre alterações nos sintomas (recomendação consistente, baixa qualidade de evidência):

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  Sem doença: check-up com espirometria forçada e Rx torácico a cada 3 anos.

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  Doença pleural com placas pleurais: check-up a cada 1-3 anos com espirometria torácica Rx e espirometria forçada. Se patológico, completar o estudo com teste de função pulmonar completo incluindo volumes e DLCO.

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  Doença pleural com espessamento pleural difuso: check-up anual com Rx de tórax e estudo funcional completo com volumes e DLCO.

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  Doença pleural devido ao amianto com atelectasia arredondada: se sinais radiológicos típicos forem observados, monitorar a estabilidade ao longo do tempo com técnicas de imagem, de preferência TC a cada 6 meses por 2 anos. Seguimento posterior semelhante ao do espessamento pleural difuso (recomendação consistente, baixa qualidade de evidência). Na ausência de sinais radiológicos típicos ou se forem observados sintomas, considerar outras técnicas (PET, PET-CT, FNAB guiado por TC) para descartar malignidade (recomendação consistente, alta qualidade de evidência).

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  Asbestose: check-up anual com Rx torácico e estudo funcional completo. Em caso de deterioração dos testes de função pulmonar ou alterações radiológicas no Rx torácico, considere a repetição da TC de alta resolução.

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  Tratamento antitabaco se o paciente continuar fumando.

Alterações nos sintomas, nos testes de função pulmonar ou nos estudos radiológicos podem exigir a repetição da TC.

A determinação de biomarcadores ou TCs regulares está atualmente indicada para a detecção precoce do mesotelioma (Fig. 1).