A incidência de doença renal em fase terminal (DRES) está a aumentar em todo o mundo. Quando comparada à diálise, o transplante renal (RT) leva a uma vantagem de sobrevivência e a uma melhoria na qualidade de vida na maioria dos pacientes com DREE.1 Além disso, de uma perspectiva social, a RT é a modalidade de terapia de substituição renal (TRR)2,3 mais econômica para pacientes elegíveis. Nas últimas décadas, a RT tem prolongado e melhorado a vida de centenas de milhares de pacientes em todo o mundo. No entanto, embora a prevalência da TSR esteja aumentando na maioria dos países, as taxas de transplante não têm acompanhado o ritmo. Em 2016, havia quase 2000 pacientes esperando por RT em Portugal e apenas 500 transplantes renais foram realizados, ilustrando a clara discrepância entre o número de transplantes e o número de pacientes aguardando por transplante. Assim, o aumento da diferença entre o número de doadores falecidos e a necessidade de RT tem motivado o interesse em incentivar a doação de rins vivos (LKD). Além de aliviar a diferença entre a oferta e a demanda de rins, os transplantes de doadores vivos estão associados a melhores resultados4,5 , permitindo o transplante preventivo (ou seja, o transplante antes de iniciar a diálise), o que está associado a uma melhor taxa de sobrevida.6,7 Considerando a crescente consciência pública da crise de escassez de órgãos e as vantagens conhecidas da LKD, houve um aumento da LKD na última década.8 Atualmente, em nosso país, a LKD conta com a iniciativa altruísta do doador, sem possibilidade de compensação ou incentivo além do reembolso das despesas relacionadas com a doação. Considerando os benefícios da LKD, foram propostas múltiplas estratégias para aumentar a doação de vidas, incluindo a promoção de incentivos financeiros para doadores vivos.9-12 Nos últimos anos, foram realizadas pesquisas em todo o mundo para acessar a opinião pública13,14 e as percepções e atitudes do Nefrologista sobre recompensas e compensações pela doação de rins.15,16 Não se chegou a um consenso geral, considerando que as opiniões públicas e profissionais são influenciadas por preconceitos sociais, demográficos, étnicos, sociológicos e culturais.
Seleção de doadores e problemas éticos relativos a incentivos financeiros para doação de rins vivos
Os critérios de seleção de doadores são bem definidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS): ‘Doações ao vivo são aceitáveis quando o doador é obtido com o consentimento informado e voluntário, quando o cuidado profissional dos doadores é assegurado e o acompanhamento é bem organizado, e quando os critérios de seleção de doadores são escrupulosamente aplicados e monitorados’.17
Conversamente, os incentivos financeiros para a LKD são proibidos pela Declaração de Istambul e pela lei na maioria dos países18 , apesar de o tema do pagamento ter sido amplamente debatido. Algumas autoridades acreditam que qualquer pagamento poderia levar à comercialização e prejudicaria os esforços de transplante, enquanto outras inferiram que o fornecimento de incentivos levará a um aumento na doação de órgãos. Portanto, o uso potencial da compensação financeira para aumentar as taxas de LKD permanece controverso. Aqueles que são a favor do pagamento acreditam que a LKD paga diminuiria as mortes na lista de espera e que a remuneração poderia ser ética em relação ao doador19,20; aqueles que são contra o pagamento defendem que o potencial doador estaria sujeito a coerção, influência indevida e mercantilização corporal.21 Uma questão-chave é se os doadores de órgãos acham que as motivações para agir altruisticamente serão prejudicadas se recompensas financeiras ou pagamentos forem oferecidos como incentivos à doação de órgãos, e se eles têm o direito econômico de serem compensados pelos custos incorridos com a doação.
Do ponto de vista ético, quatro categorias de preocupação ética relacionadas a recompensas financeiras e compensação pela doação de órgãos são reveladas22,23: indução indevida, indução injusta, exclusão da motivação intrínseca para doar e mercantilização do corpo. A base ética da doação em vida é a não-maleficiência para o doador e o respeito à autonomia do doador. A não-maleficiência implica que o doador deve estar em excelente saúde; o respeito pela autonomia requer um consentimento informado dos doadores. A maior preocupação relacionada à “indução indevida” é que o pagamento pela doação de rins vivos minará o consentimento informado, coagindo os indivíduos a aceitarem riscos que de outra forma não aceitariam, obrigando as pessoas a doarem e minando a autonomia. As induções não são inerentemente antiéticas, mas tornam-se assim quando a sua magnitude é tão irresistível que distorcem o julgamento das pessoas, encorajando potenciais doadores a envolverem-se em actividades que contrariam os seus interesses.Tipos de compensações recompensadas por LKD
As compensações recompensadas por LKD muitas vezes não são bem definidas na literatura. Termos como “recompensa de doação”, “compensação recompensada”, “recompensa merecida”, “gratitudinal gifts” ou “pagamento direto pelos rins” são obscuros. Tipicamente, remuneração recompensada refere-se a incentivos financeiros para doar, implicando lucro de algum tipo.
Um tipo de remuneração do doador é o reembolso de todas as despesas, tais como despesas de viagem e cuidados posteriores e/ou salários perdidos. Os princípios orientadores da OMS permitem o reembolso de “despesas razoáveis e verificáveis incorridas pelo doador, incluindo perda de rendimentos”.17 A Convenção Europeia sobre Direitos Humanos e Biomedicina também estabelece que a proibição de ganhos financeiros “não deve impedir pagamentos que não constituam um ganho financeiro ou uma vantagem comparável”.27 Apesar de tais pagamentos serem legais, muitos doadores desconhecem os seus benefícios e não os exigem.
Um outro tipo de compensação, que é controverso, é o fornecimento de incentivos financeiros directos ou indirectos para além das despesas. Os incentivos indiretos podem tomar a forma de “recompensas em espécie”, como seguro de saúde ou de vida, contribuição para o fundo de aposentadoria do doador ou crédito de imposto de renda, para que as pessoas que estão desesperadas por dinheiro não sejam tentadas a vender um rim.
Incentivos também poderiam se aplicar a todos os doadores vivos ou apenas a um subconjunto, como doadores que doam para um programa global de lista de espera. Qualquer sistema híbrido, incorporando a doação altruísta juntamente com um sistema regulado de remuneração, quer pagamentos directos a todos os doadores vivos, poderia potenciar o “crowding out” e dissuadir os altruísta genuínos. Apesar destas preocupações, a Associação Médica Mundial e o Conselho da Europa28 fazem a distinção entre a comercialização de tecidos e órgãos humanos e a compensação por doação em vida. Além disso, o Nuffield Council on Bioethics29 define incentivos financeiros não altruísticos para recompensar o doador vivo e suas famílias a partir de uma remuneração altruisticamente focada, que inclui compensação por inconvenientes, desconforto e tempo e reembolso de despesas diretas, tais como despesas médicas e ganhos perdidos.A compensação financeira pela doação de rins vivos muda a vontade de doar?
Confirma que a compensação pela LKD levaria a indução indevida e outros dilemas éticos são plausíveis, no entanto, não existem dados baseados em evidências de ensaios clínicos de pagamento do doador, porque tais ensaios não são eticamente aceitáveis. A maioria dos relatórios de revisão por pares relativos a esta questão são baseados em opiniões e entrevistas directas a membros da comunidade. Venkataramani et al.30 estudaram o impacto das deduções fiscais para despesas relacionadas a doadores em certos Estados Unidos e não encontraram evidências de que os incentivos fiscais tenham afetado desproporcionalmente a disposição dos grupos de baixa renda para doar. Além disso, as deduções fiscais também falharam no aumento das taxas LKD. Gordon et al.31 estudaram o montante da compensação financeira que iria gerar motivação para doar à família/amigo ou a estranhos. Eles concluem que a disposição dos respondentes em doar não mudaria em 70% dos participantes e observaram um pequeno impacto prático da compensação financeira na LKD. A maioria do público inquirido percebeu que a compensação financeira para doadores vivos é aceitável, mas menos inquiridos consideraram a compensação financeira para si próprios para doar aceitável. Em outras palavras, estes resultados sugerem que as recompensas financeiras fariam uma pequena diferença na decisão individual de doar e as políticas de apoio à compensação financeira teriam relativamente pouca tração no aumento das taxas de doação de vidas. No entanto, é importante considerar que as respostas aos cenários da pesquisa podem não refletir como as pessoas realmente se comportariam se confrontadas com a possibilidade de serem pagas por LKD.
Estratégias para aumentar a doação de rins
Reembolso de despesas é eticamente aceitável e realizado em alguns países, uma vez que não é considerado um benefício financeiro. No entanto, não parece levar a um aumento significativo na doação de rins. Portanto, outras estratégias potenciais que podem aumentar a KT precisam ser examinadas, apesar de alguns possíveis custos incrementais.
Inúmeras abordagens podem potencialmente levar a um aumento no pool de doadores: a introdução de registros de doadores falecidos, campanhas de conscientização nacionais e locais esforços educacionais e programas de intercâmbio emparelhados, entre outros. Além disso, a remoção de restrições relativas à doação anônima, poderia ser uma forma de tornar possíveis programas alternativos de doação de vida. Tais programas devem ser implementados no âmbito dos padrões internacionais para garantir a qualidade e segurança dos doadores e receptores.
Conclusão
As taxas de transplante não aumentaram na última década e a lista de espera de doadores falecidos continua a crescer. Actualmente, em Portugal, não existem incentivos para doadores vivos, embora seja permitido o reembolso das despesas incorridas pelo doador. Além dos motivos altruístas da família ou amigos próximos, é importante pensar nos contornos éticos do mundo social em que os transplantes de órgãos ocorrem e todos os esforços devem ser feitos para assegurar os princípios éticos básicos da LKD.
Existem actualmente poucas provas que sustentem os argumentos de que a compensação financeira pela LKD irá mudar a vontade de doar, pelo que as estratégias acima mencionadas para aumentar a doação de rins devem ser consideradas.
Conflitos de interesses
Os autores declaram não haver conflitos de interesses.