Tonturas e Esclerose Múltipla (EM)

Timothy C. Hain, MD- Página modificada pela última vez: Março 3, 2021

Embora muitas pessoas com tontura estejam muito ansiosas por ter EM, praticamente é muito incomum diagnosticar EM numa pessoa com vertigem ou instabilidade. A razão para isto é que a EM é uma doença pouco comum, muito menos comum do que condições do ouvido interno como a VPPB, ou distúrbios neurológicos comuns como a enxaqueca.

Por outro lado, a EM pode, por vezes, ser uma doença neurológica devastadora, e os tratamentos estão gradualmente a tornar-se disponíveis. Assim, pensa-se que embora a EM seja pouco comum, vale a pena procurar um pouco mais a EM do que as doenças mais benignas, ou igualmente devastadoras, nas quais não existe um tratamento eficaz (como a PSP).

Talvez o maior problema com o diagnóstico de EM é que é comum confundir uma RM com muitas lesões de matéria branca com EM. Para se ter EM, é necessário ter sinais objectivos de EM. Mais sobre isso está nesta página sobre lesões de substância branca na enxaqueca, que é maciçamente mais comum que a EM, e muitas vezes tem muitas lesões de substância branca também.

Apresentações típicas

Patientes com EM geralmente NÃO apresentam vertigens ou perda auditiva, mas no contexto da nossa clínica especializada em tonturas, muito mais comumente apresentam uma síndrome cerebelar. Como todos os pacientes com tonturas, eles são instáveis nos testes tandem Romberg. Além disso, geralmente há achados oculomotores específicos, como uma oftalmoplegia internuclear (veja figura abaixo), comprometimento extremo da busca suave, nistagmo de ricochete e dismetria ocular. Na verdade, sem sinais objetivos de lesões do SNC, não se pode realmente fazer o diagnóstico de EM.

O exame neurológico geral é particularmente importante na EM, ao contrário de outros tipos de tonturas, já que se está procurando por múltiplas lesões neurológicas. As assimetrias de reflexo, dedos dos pés (sinal de Babinski), distúrbios sensoriais unilaterais, espasticidade e evidência de neurite óptica (disco pálido ou pupila de Marcus-Gunn) são todos comuns.

Testes de diagnóstico de EM em pessoas com Tonturas ou ataxia como principal sintoma.

Testes para EM são geralmente fáceis, porque a ressonância magnética, bem como o exame neurológico geral, é muito sensível à EM. Procura-se múltiplas lesões de matéria branca separadas no tempo e no espaço. Na RM, quando existem “inúmeras” lesões de matéria branca, espalhadas pelo cérebro e medula espinhal, a EM é possível (ver RMs abaixo). Dito isto, é importante enfatizar que uma RM mostrando múltiplas lesões de matéria branca não é equivalente à EM (Brownlee et al, 2018). A enxaqueca é um distúrbio muito comum que pode ter muitas lesões de matéria branca. Na enxaqueca, não há nenhum achado neurológico objectivo e a punção lombar também é normal. Há muito mais pessoas com lesões de substância branca devido à enxaqueca do que devido à EM, porque cerca de 14% de toda a população tem enxaqueca, ou seja, 1/7 pessoas. Isto excede em muito a prevalência da EM (cerca de 1,5/1000). Portanto, a ressonância magnética pode sugerir a EM, mas na verdade a sua principal utilidade é descartar (com uma ressonância normal).

Quando há apenas algumas lesões de matéria branca, o diagnóstico diferencial é amplo — dependendo da situação clínica, pode-se atribuí-las à “doença dos pequenos vasos” (pequenos derrames), aos estragos da idade e, claro, à nossa sempre presente enxaqueca. Os tumores podem normalmente (mas nem sempre) ser distinguidos da EM porque são “ocupantes de espaço”, o que significa que empurram o tecido cerebral circundante para o lado. A neurosarcoidose distingue-se da EM principalmente através da descoberta de lesões em outras partes do corpo. A neurosarcoidose também é extremamente rara.

Peculiarmente, embora a ressonância magnética esteja amplamente disponível, no nosso cenário em Chicago Illinois, a partir de 2019, o custo da ressonância magnética tem vindo a aumentar muito rapidamente. Já vimos hospitais cobrando até $7000/scan cobrados de seguros. Como há apenas um ano atrás, os exames de ressonância magnética eram muito mais baratos, e seria de se pensar que os custos deveriam estar a descer, é recomendável fazer compras de comparação. O nosso pensamento é que um preço “razoável” para uma ressonância magnética é de 700 dólares ou menos.

Recomendamos que alguém com uma ressonância magnética seleccione uma unidade fechada (ou seja, sem ressonância magnética “aberta”), um scanner de campo alto (1,5 Tesla ou mais -3T é preferível), e certifique-se de que as sequências T1, T2, contraste gadolínio, e flair estão incluídas no estudo. Isto é muito rotineiro, e geralmente só se obtém algo diferente se se for a uma instalação de “ressonância magnética aberta”. O diagnóstico radiológico da EM não é “ciência do foguete” e, exceto em casos muito complexos, um neurologista deve ser capaz de dizer a você com alto grau de confiabilidade se a sua RM e quadro clínico são ou não compatíveis com a EM. Se a sua RM for normal, a EM é muito improvável. Se mostrar muitas manchas brancas, é necessária mais consideração.

Determinados padrões de lesões são “clássicos” para a EM. Os dedos de Dawson são projeções a partir dos ventrículos (veja acima).

As tomografias do cérebro ou medula espinhal não são muito boas para o diagnóstico de EM, porque não mostram placas de EM muito claramente, e são usadas apenas quando não é possível uma ressonância magnética. Isto pode ser devido ao facto de uma pessoa ter um pacemaker ou objectos metálicos de algum tipo na cabeça.

Punção lombar ocasional (punção lombar) é usada para fornecer informações adicionais. Aqui procura-se principalmente um aumento da gama-globulina e um aumento do número de bandas oligoclonais. O procedimento também tem algum valor em excluir outras condições, como meningite ou tumor disseminado. Na prática clínica do autor, raramente é realizada uma punção lombar, mas, em vez disso, é utilizada uma estratégia de vigilância para obter repetição da ressonância magnética em intervalos de aproximadamente um ano durante alguns anos. Se não houver mudança no exame ou escaneamento, então eu paro de fazer a varredura.

Testes audiológicos e esclerose múltipla.

Testes otológicos para esclerose múltipla são geralmente normais. Os testes auditivos devem ser normais, assim como os testes calóricos e de EOA. As partes oculomotoras do teste de ENG ou cadeira rotatória podem ser diagnosticadas, como na figura acima ilustrando um INO, mas veja o próximo parágrafo para as armadilhas. As respostas evocadas auditivas de tronco cerebral (ABR) também são, em geral, normais. É muito cedo para dizer se as VEMPs são úteis, mas parece provável que geralmente não sejam úteis, devido à natureza multifocal da EM. Se você conseguir uma RM a um preço razoável, vemos poucos motivos para se preocupar com um ABR, já que a RM abrange todos os processos da doença que podem ser diagnosticados por um ABR, assim como muitos outros.

Embora a bateria ENG tenha alguns testes destinados ao diagnóstico de lesões centrais, a capacidade dos audiologistas que geralmente realizam estes testes é variável, com abundância de falsos positivos e falsos negativos. O problema é que como a EM é uma fonte tão rara de tonturas, as pessoas que normalmente fazem os testes e a interpretação (audiologistas), têm muito pouca experiência no reconhecimento da mesma. A nossa sugestão – – se um audiologista ler a sua ENG como mostrando “sinais centrais”, mostre-a a um neurologista que esteja familiarizado com estas coisas. Por outro lado, se houver boas evidências de EM no seu exame clínico, e a sua ENG for lida como normal, mostre-a novamente a alguém que esteja familiarizado tanto com a EM como com a ENG – este é normalmente um otoneurologista. Os otorrinolaringologistas, como os audiologistas, geralmente não estão familiarizados com a EM. Na nossa opinião, o arranjo ideal de testes é aquele em que um indivíduo experiente executa a ENG, e um otoneurologista experiente a lê.

Uma outra dificuldade com o teste oculomotor da ENG é que eles podem não usar deslocamentos oculares grandes o suficiente para detectar um INO. O ideal é usar sacadas de 40 graus. É comum que os ENG mais recentes usem deslocamentos de 15 graus ou ainda menos para evitar artefatos não lineares. Isto significa que o exame à beira do leito pode ser mais sensível do que as gravações (infelizmente).

Tratamento da vertigem que acompanha a EM

Existem atualmente muitos tratamentos imunológicos da EM, envolvendo em grande parte o uso de interferon ou outros imunossupressores. Não vamos cobrir isto em nenhum detalhe, mas esta é a razão pela qual vale a pena gastar algum esforço no diagnóstico da EM.

Outra forma, o tratamento da vertigem que acompanha a EM segue a estratégia geral de tratamento da vertigem central. Os medicamentos mais úteis são as benzodiazepinas (ver artigo sobre o tratamento da vertigem). A reabilitação vestibular geralmente vale a pena tentar.

O tratamento do zumbido que acompanha a EM também geralmente segue as mesmas estratégias que para o zumbido em outros contextos.