Abstract
Propósito. No estudo apresentado, os exames pré-operatórios e os métodos cirúrgicos foram discutidos juntamente com a literatura, em relação a dois casos que foram operados com o prediagnóstico de apendicite aguda e para os quais foi determinada a diverticulite do ceco. Caso 1. 21 anos de idade, paciente do sexo masculino, que havia se submetido a uma cirurgia com queixa de dor abdominal, foi submetido a uma operação com pré-diagnóstico de apendicite aguda. Hemicolectomia direita foi realizada com massa perioperatoriamente determinada em ceco. O exame histopatológico revelou necrose e inflamação na parede do divertículo. Caso 2. Paciente do sexo feminino, 36 anos de idade, aplicada no serviço de urgência com dor abdominal e submetida a uma operação com um diagnóstico prévio de apendicite aguda. Foram realizadas apendicectomia e diverticulectomia para a qual foi determinada a diverticula inflamatória no ceco peri-operatoriamente. O exame histopatológico revelou inflamação aguda na parede do divertículo. Conclusão. Embora a diverticulite do ceco solitário seja uma doença raramente encontrada, ela deve ser considerada no diagnóstico diferencial de dor no abdome inferior direito.
1. Introdução
Solitary caecum diverticulitis que foi descrita principalmente por Potier em 1912 é mais frequentemente encontrada nas sociedades asiáticas do que nas sociedades ocidentais . Embora a etiologia da diverticulite do ceco não seja completamente esclarecida, ela é geralmente considerada congênita e inclui todas as camadas da parede do cólon . Como os sintomas e os achados clínicos da diverticulite cecunar mostram semelhança com a apendicite aguda, seu diagnóstico antes da cirurgia é difícil e, portanto, sua prevalência real não é conhecida. No entanto, nos casos que foram operados com diagnóstico de apendicite aguda, a diverticulite cecal foi determinada na proporção de 1/300 . O tratamento ideal da diverticulite cecal é discutível. Enquanto alguns autores aceitam o tratamento cirúrgico devido às suas altas taxas de recidiva e complicações, alguns afirmam que o tratamento médico é ativo e seguro devido às suas baixas taxas de recidiva.
Processos de diagnóstico e métodos de tratamento de dois casos que foram operados com apendicite aguda e onde a diverticulite cecal foi determinada durante a operação foram apresentados juntamente com a literatura neste estudo.
2. Caso 1
21 anos de idade, paciente do sexo masculino, aplicado no serviço de emergência com queixas de dor abdominal, náuseas e vômitos que começaram há dois dias. Não havia nenhuma especialidade na história pessoal e familiar do paciente. A pressão arterial, pulso e temperatura axilar foram, respectivamente, determinadas como 120/80 mm Hg, 96/minuto, e 38,2°C. Os achados de sensibilização, defesa e rebote foram determinados no quadrante inferior direito durante o exame abdominal. No exame laboratorial do paciente, a análise bioquímica e completa da urina estava em limites normais e a contagem de leucócitos era de 12100 K/uL (faixa normal: 4600-10200). No exame radiológico do paciente, a radiografia abdominal erecta não revelou nenhuma especialidade. Na ultrassonografia abdominal (USG), foi determinado fluido livre entre as alças intestinais no quadrante inferior direito e linfadenopatia mesenquimatosa. A paciente foi operada com pré-diagnóstico de apendicite aguda e a cavidade abdominal foi introduzida com incisão de Mc Burney. O líquido de 15-20 cc de qualidade serosa foi detectado no alojamento do apêndice em exploração. O aspecto do apêndice era normal. 7 cm de comprimento e massa inflamatória foi determinada no proximal da válvula ileocecal na continuação da exploração (Figura 1). Além disso, a incisão mediana subumbilical foi feita ao paciente devido a estes achados. Como a distinção benigna/maligna da lesão não pôde ser feita, hemicolectomia direita e ileotransversostomia foram realizadas para o paciente. O paciente recebeu alta do hospital no 7º dia de pós-operatório sem problemas. A diverticulite relacionada a fecaloma foi monitorada em divertículo em ceco no exame macroscópico da peça (Figura 2) e inflamação e necrose intensas foram monitoradas na parede de divertículo no exame histopatológico da peça (Figura 3).
Imagem intra-operatória da massa cecal inflamada formada por diverticulite cecal solitária.
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Imagem macroscópica da peça de ressecção com divertículo no ceco, espessamento na parede do divertículo e fecaloma interno.
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Imagens histopatológicas da peça de ressecção (achados de infarto mural focal, estruturas vasculares congestionadas ao longo da parede completa do intestino, muscularis propria que mostra continuidade ao longo da linha intestinal sobre a qual se formou a diverticulite e que se deixa claro com a histoquímica Masson-Trichrome, também mostrada em (b), os achados de edema e inflamação atraíram a atenção.). (a) enfarte mural focal (HE X 40), (b) muscularis propria, indicado com seta azul (Masson-Trichromex 100).
3. Caso 2
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Pressão de sangue, pulso e febre axilar de paciente do sexo feminino de 36 anos de idade que havia se submetido ao serviço de emergência com a dor que começou aproximadamente no dia anterior ao contorno da barriga e localizada no quadrante inferior direito eram, respectivamente, 110/70 mmHg, 102/minuto, 38,0°C. Os achados de sensibilização, defesa e rebote foram determinados no quadrante inferior direito durante o exame abdominal. No exame laboratorial, a análise bioquímica e completa da urina estava em limites normais e a contagem de leucócitos era de 17000 K/uL (faixa normal: 4600-10200).
No exame radiológico do paciente, a radiografia do abdômen erecto não revelou nenhuma especialidade. No USG realizado, foi determinado fluido livre entre as alças intestinais no quadrante inferior direito. A paciente foi operada com pré-diagnóstico de apendicite aguda e o abdômen foi introduzido com incisão de Mc Burney. O apêndice retrocecal localizado foi monitorizado e o fluido livre mínimo pericecal em qualidade serosa foi observado em exploração. Diverticulite cecal em chama com raiz de 1 cm de diâmetro, 1,5 cm de comprimento e 1 cm de diâmetro foi determinada na continuação da exploração, na parede frontal do ceco, 1 cm proximal à válvula ileocecal, sob apêndice epiléptico inflame. Foram realizadas a apendicectomia e a diverticulectomia. O paciente, para o qual a alimentação oral foi iniciada em 12 horas, recebeu alta hospitalar no 2º dia com cicatrização cirúrgica completa. No exame histopatológico da peça de ressecção, foram determinados achados de inflamação aguda distinta na parede diverticular.
4. Discussão
Aproximadamente 80% das diverticulites cecais estão anatomicamente a 1-2 cm de distância da válvula ileocecal e aproximadamente 60% delas são vistas no lado frontal do ceco. Caso ocorra inflamação da diverticula localizada no lado frontal do ceco, forma-se tabela de peritonite perfurada e generalizada; casos localizados posteriormente podem imitar o carcinoma do cólon perfurado clinicamente como uma massa. O diagnóstico pré-operatório de diverticulite do ceco é difícil porque os sintomas mostram similaridade com a apendicite aguda. A maioria dos autores afirma que fazer a distinção entre apendicite aguda e diverticulite cecunar no pré-operatório é muito difícil devido à semelhança entre os sintomas, mas alguns autores mencionam que maior duração da doença do que a apendicite, sem náuseas e vômitos, características menos tóxicas são as características distintivas da diverticulite. No entanto, distinguir entre estas duas entidades é muito difícil e não existe nenhum achado clínico ou teste diagnóstico para diagnosticar com precisão a diverticulite cecunar. Apesar dos exames clínicos, laboratoriais e todos os exames radiológicos, mais de 70% destes casos foram operados devido a apendicite aguda. Apenas 9% dos casos de diverticulite cecal são diagnosticados com precisão antes da operação e a apendicectomia é realizada na maioria destes casos .
Diverticulite cólica direita pode ser diagnosticada no pré-operatório com colonoscopia e colonografia com contraste. No entanto, no caso de diverticulite devido à probabilidade de perfuração ou protuberância de bário fora da luz, estes exames são contra-indicados em caso de emergência. No diagnóstico pré-operatório correto da diverticulite cecum, a USG e a tomografia computadorizada com contraste são úteis. O USG pode dar informações directas ou indirectas sobre a diverticulite cecum aguda. A área circular ou elíptica hipoecóica ou anecóica na parede do cólon que é segmentarmente espessada é um achado ultra-sonográfico importante. Chou et al. relataram que poderiam distinguir entre apendicite aguda e diverticulite do cólon direito com 100% de precisão com USG abdominal em 934 pacientes aplicados com dor do quadrante inferior direito. Mas este estudo, afirmando que o USG pode ser usado com 91,3% de precisão e 99,8% de seletividade no diagnóstico de diverticulite cecunar, não é confirmado com outros estudos . Esta diferença pode ser devida à experiência da pessoa que realiza a ultrassonografia. Assim, embora o USG tenha sido realizado para ambos os casos apresentados em nosso estudo, qualquer achado relacionado à diverticulite não foi determinado.
Jang et al. afirmaram em seu estudo que a diferenciação entre diverticulite e carcinoma poderia ser feita com TC de fatias finas com taxa de acurácia de 92,5% . E em outro estudo afirmaram que a TC era 85% precisa, 68% seletiva, 28% preditiva positiva, 97% preditiva negativa e 70% diagnóstica precisa para diverticulite do cólon direito . Espessamento da parede intestinal ao nível do cólon direito, infiltração de gordura pericolónica, abcesso pericolónico e ar extraliminal são os achados da diverticulite do cólon direito na TC. Entretanto, estes são inespecíficos e podem ser vistos em cânceres de área ileocecal .
Porque há dor abdominal aguda na maioria dos casos com diverticulite cecal, a decisão de operação é tomada com base em exame clínico e achados laboratoriais sem a utilização de métodos de imagem . Quando a literatura sobre o tratamento da diverticulite cecal foi investigada, observa-se que existe um amplo espectro desde o tratamento médico conservador até a hemicolectomia direita. Embora não haja consenso para o tratamento da diverticulite do ceco, o tratamento conservador é geralmente aconselhado para os casos em que o diagnóstico pré-operatório é estabelecido e que não são complicados, e o tratamento cirúrgico é aconselhado para os casos de complicações como perfuração e formas de abscesso . As alternativas de tratamento cirúrgico como a diverticulectomia, a ressecção ileocólica ou a hemicolectomia direita são indicadas, mas o método cirúrgico realizado deve ser determinado com base nos achados peroperatórios. Yang et al. afirmaram em seu estudo que, em caso de suspeita de malignidade perioperatória, indicou a colectomia, Fang et al. aconselharam a hemicolectomia direita como tratamento definitivo, Papaziogas et al. afirmaram que a diverticulectomia era suficiente. No estudo apresentou hemicolectomia direita para um dos casos porque foi detectada uma massa durante a operação e não foi possível excluir a suspeita de carcinoma; o outro caso foi tratado com diverticulectomia, oferecida na literatura, que foi um método cirúrgico limitado em conjunto com o procedimento de apendicectomia porque não havia nenhuma dúvida sobre carcinoma.
Em conclusão, quando a diverticulite do ceco é considerada mais freqüentemente observada nas sociedades asiáticas, ela deve ser levada em consideração no diagnóstico diferencial, especialmente em pacientes com apendicectomia, sintomas atípicos e dor no quadrante inferior direito associada à apendicite aguda. Como o diagnóstico antes da operação mudará completamente, o diagnóstico diferencial do método de tratamento deve ser estabelecido com métodos radiológicos nestes casos. Se o diagnóstico for estabelecido durante a operação quando não há dúvida sobre perfuração, formação de massa ou carcinoma, ressecção limitada como a diverticulectomia deve ser realizada.