«¿Cómo se cubre la zona donante?». Esta es una pregunta que siempre surge cuando hablo de la técnica de injerto en sacabocados que realizamos en nuestra clínica. Y es una pregunta esencial, ya que tenemos que optimizar el cuidado de esa nueva herida que hemos generado para curar otra. Nuestras prioridades son evitar el dolor, controlar el sangrado, el exudado y favorecer una rápida epitelización completa.
La idea de escribir este post me surgió al leer una reciente revisión sobre los apósitos utilizados en la zona donante.1
Antes de continuar, como recordatorio, el tipo de injerto de piel de espesor parcial más extendido es el injerto de malla obtenido con dermatoma. Sin embargo, en nuestra práctica, en la que tratamos predominantemente las heridas de la pierna, utilizamos el injerto en sacabocados (Ver post: «Tipos de injertos para cubrir heridas crónicas: cuál debes elegir»). Los injertos se pueden obtener con un punzón, una hoja de bisturí o una cureta.
La hemorragia en los tres casos será puntual porque llegamos a la dermis papilar (ver post: «Diferencias entre injertos epidérmicos e injertos dermo-epidérmicos en sacabocados»). La presencia de múltiples terminaciones nerviosas libres en la unión dermo-epidérmica, que quedan expuestas o dañadas tras la obtención del injerto de piel fina, explica el dolor en la zona donante.
A pesar de las diferentes técnicas de obtención de injertos cutáneos finos de espesor dividido, las recomendaciones para el manejo de la zona donante son válidas para todas ellas.
Dado que no hay consenso y que, dependiendo de la clínica de la herida, el protocolo de cuidado de la zona donante puede variar, vamos a ver primero lo que dicen los estudios. Más adelante, le diré lo que hacemos en nuestra clínica de heridas.
Volvamos a la revisión1 que se diseñó para responder a la interesante pregunta: ¿qué apósito es más eficaz para reducir el dolor y acelerar la cicatrización de la zona donante del injerto? En la revisión se incluyeron 35 artículos (desde ensayos clínicos hasta series de casos). Todos los estudios utilizaron escalas de dolor, pero el tipo de escala y el momento de la medición fueron muy variables. Ninguno de los estudios detalló los fármacos analgésicos utilizados, una variable esencial en este tipo de estudios. La definición de curación completa también varió entre los estudios. Volviendo a la pregunta objetiva de la revisión, y teniendo en cuenta las limitaciones del estudio a la hora de hacer comparaciones, ningún apósito ha demostrado superioridad. Sin embargo, de esta revisión pueden extraerse conclusiones interesantes:
- La mayoría de los trabajos que comparan la cicatrización en seco con el uso de apósitos diseñados para mantener un entorno húmedo en el lecho de la herida, encuentran un mejor control del dolor y una cicatrización más rápida en el segundo grupo.
- Aunque un apósito puede proporcionar una mayor reducción del dolor en los primeros días tras el procedimiento, debe tenerse en cuenta su poder de absorción y la consiguiente frecuencia de cambios de apósito necesarios hasta la epitelización completa. Por ejemplo, un ensayo clínico2 que compara la película de poliuretano con el alginato subraya que, aunque la primera muestra un mayor efecto analgésico inicial, el poder hemostático y la gestión del exudado con menos cambios de apósito hacen que el alginato sea una alternativa interesante, aunque no haya diferencias significativas en el tiempo hasta la epitelización completa (21,9 días en el grupo de la película de poliuretano frente a 18,8 en el grupo del alginato).
- El apósito secundario también es importante para regular el microambiente de la herida y no suele detallarse en los estudios.
- A medida que evoluciona el proceso de cicatrización, sería interesante cambiar el tipo de apósito, en función de las necesidades de la herida y del paciente, priorizando siempre la comodidad.
«Epitelización rápida y control del dolor» debe ser nuestro objetivo con la zona donante. Antes de centrarnos en nuestra experiencia, voy a comentar una estrategia muy interesante que se acaba de publicar: picar los restos del injerto laminar en fragmentos muy pequeños (las heridas son irregulares y suele haber exceso de tejido del injerto), extendiéndolos uniformemente por toda la superficie de la zona donante, antes de cubrirla con un apósito de alginato cálcico.3 Los autores presentan un ensayo clínico que incluye 96 pacientes. Se encontró una reducción media de 4 días hasta la epitelización completa (9,1 días en el grupo de tratamiento y 13,1 días en el control), independientemente del tamaño de la zona donante. El beneficio en la epitelización puede estar asociado a los queratinocitos, factores de crecimiento y otras citoquinas liberadas en el lecho de la herida. De hecho, este es el comportamiento que pueden tener también los injertos en sacabocados que se observan para acelerar la cicatrización a pesar de no lograr una adecuada toma del injerto en el lecho de la herida. ¡Sin duda, la excelente propuesta de estos autores es una forma muy eficaz de no desperdiciar tejido!
Y ahora, ¡bienvenidos a nuestra clínica de heridas! Esta es la mesa de operaciones con el material necesario para obtener los injertos (en este caso con hoja de bisturí) y cubrir la zona donante. Utilizamos un apósito de alginato de calcio como apósito primario (que solemos aplicar en varias capas) y una gasa con adhesivo como apósito secundario. Siempre intentamos colocar los apósitos bajo presión local.
A veces, en los primeros cambios de apósito, que siempre intentamos espaciar al máximo, los pacientes refieren prurito en la zona donante. Al retirar el apósito de alginato, siempre con cuidado (si está pegado lo humedecemos para conseguir un desprendimiento atraumático), podemos encontrar eritema brillante y edema limitado a la zona donante.
Esta reacción inflamatoria se maneja aumentando la frecuencia de los cambios de apósito y aplicando crema tópica de corticoides. Si esta reacción surge de forma precoz y el lecho de la herida es exudativo y aún necesita cobertura de alginato, en cada cambio de apósitos aplicamos gasas empapadas con una solución de corticoides, y las dejamos sobre el lecho de la herida durante unos minutos. Cuando la mayoría de las heridas están en la fase final de la costra, el paciente puede aplicar una crema de corticoides de potencia moderada por la noche durante 5-7 días, sin necesidad de cubrir el apósito.
De forma preventiva, ya que su aparición es más frecuente cuando realizamos injertos en áreas extensas o si el paciente ha presentado esta reacción en procedimientos anteriores, aplicamos gasas empapadas con la solución de corticoides inmediatamente después de obtener los injertos.
Si ya no hay sangrado y las heridas están cubiertas por costra, existen diferentes opciones para acelerar la epitelización y reducir las molestias en la zona. Una de ellas es aplicar cremas reparadoras con ácido hialurónico (ver post «Razones del auge del ácido hialurónico en la cicatrización de heridas»), zinc (ver post «Por qué usamos zinc tópico en heridas y piel perilesional») u otros principios activos pro-cicatrizantes y antiinflamatorios hasta la completa epitelización (normalmente en 2-3 semanas), momento en el que el paciente comenzaría a aplicar su crema emoliente habitual.
Este es un ejemplo del aspecto clínico típico de la zona donante el día de la intervención, a las 2 semanas, 3 y 6 meses después. La cicatriz no suele ser palpable y su coloración final depende del fototipo, de la edad del paciente y de la duración del proceso inflamatorio hasta la cicatrización (cuanto más corto, mejores resultados estéticos).
En muchas ocasiones injertamos lechos de heridas que no son óptimos, por lo que podemos necesitar repetir el procedimiento varias veces. Esto no es un problema para los pacientes, ya que el injerto en sacabocados es una técnica muy bien aceptada y tolerada, que realizamos en la consulta. Este es un ejemplo de una zona donante de la que se acaban de obtener injertos, adyacente a una zona de cicatriz donde se había realizado el procedimiento unos meses antes.
Esta es nuestra experiencia. ¿Qué cobertura de la zona donante prefiere?
1. Brown JE, Holloway SL. Una revisión basada en la evidencia de los apósitos del sitio donante del injerto de piel de espesor dividido. Int Wound J. 2018 Aug 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Manejo de los sitios donantes de injertos de piel de espesor dividido: un ensayo controlado aleatorizado de alginato de calcio versus apósito de película de poliuretano. Dermatology. 2013;227(4):361-6.
3. Miyanaga T, Haseda Y, Sakagami A. Minced skin grafting for promoting epithelialization of the donor site after split-thickness skin grafting. Burns. 2017 Jun;43(4):819-823.