¿Cómo definimos la isquemia miocárdica? Esta es una pregunta importante para los clínicos y que, aunque conceptualmente es sencilla, puede ser difícil de evaluar en la práctica. En este artículo describimos los distintos métodos de imagen disponibles en cardiología para cuantificar la isquemia miocárdica. Las evaluaciones anatómicas de la isquemia, como la angiografía, aunque son el «patrón de oro», tienen limitaciones. Aunque algunas de estas limitaciones pueden mitigarse con mediciones invasivas de la reserva de flujo fraccional o la ecografía intravascular, estas herramientas tienen sus propias debilidades. La evaluación metabólica no invasiva, como la medición del metabolismo de la glucosa y los ácidos grasos, es fiable para identificar el miocardio isquémico, hibernado o aturdido, pero puede ser difícil de utilizar clínicamente. La evaluación fisiológica no invasiva con agentes de perfusión miocárdica con imágenes de tomografía por emisión de fotón único y la tomografía por emisión de positrones (PET) con medición del flujo miocárdico absoluto tienen además sus propios puntos fuertes y débiles. En este artículo revisamos los datos que sustentan las distintas modalidades cardíacas utilizadas para definir las evaluaciones miocárdicas junto con sus puntos fuertes, su uso práctico y sus limitaciones. Concluimos discutiendo un enfoque integrador de la captación relativa y el flujo miocárdico absoluto utilizando imágenes PET cardíacas que permite una evaluación más precisa de la isquemia junto con casos que demuestran varios escenarios disponibles en las imágenes PET cardíacas.