Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades pleurales y pulmonares relacionadas con el amianto | Archivos de Bronconeumología

Tipos de amianto, propiedades y usos

El amianto se divide en 2 grandes subgrupos: los anfíboles y las serpentinas, cada uno con sus características físicas y químicas diferenciadas. Las fibras de serpentina se caracterizan por su forma curva en la microscopía electrónica, y el crisotilo o amianto blanco es el único miembro de este subgrupo. Las otras formas son los anfíboles, que se componen de fibras rígidas y rectas de longitud variable, generalmente inferior a 5μm.1

El amianto se caracteriza por su resistencia a las altas temperaturas y a los productos químicos, y por su gran resistencia a la tracción. Se utiliza en más de 3000 aplicaciones diferentes en numerosos sectores industriales, e incluso en otros productos de amplia difusión como juguetes, tostadoras, secadoras, artículos para fumar, etc. El amianto se presenta en diferentes formas: a) relleno suelto, b) láminas o placas, c) entrelazado en hilo o tejido en tela, d) fibrocemento, y e) como componente del mortero. Estas formas tan variadas dificultan a menudo la identificación del amianto como material utilizado por los trabajadores al registrar su historial laboral. En 2002, entró en vigor la Directiva comunitaria 1999/77, que prohibía el uso de todos los tipos de amianto en la Unión Europea.2 En la actualidad, la exposición profesional al amianto sigue siendo un riesgo para los trabajadores que participan en la demolición, el mantenimiento, la reparación y el transporte de estructuras en las que se utilizó amianto anteriormente. En España, el Real Decreto (RD) 396/20063 establece todas las disposiciones necesarias para la atención de la salud de estos trabajadores.

Las enfermedades malignas y no malignas relacionadas con el amianto y su patogénesis (en estas recomendaciones utilizaremos la palabra benigna en lugar de no maligna) se recogen en el material complementario, disponible en Internet.

Pruebas diagnósticas para evaluar la enfermedad relacionada con el amiantoHistoria laboral

Se debe recoger una historia laboral completa (recomendación consistente, alta calidad de la evidencia). Se debe preguntar al paciente sobre su empleo, categoría profesional, grado de protección, grado de exposición y revisiones médicas de la empresa durante su vida laboral.

Si hay alguna exposición conocida al amianto, se recogerán también los siguientes datos:

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  año de la primera exposición, duración y fin de la exposición

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  Tipo de exposición: ocupacional, por trabajar directamente con amianto; doméstica, por el aislamiento de edificios u otros contaminantes o por el lavado de la ropa de trabajo; ambiental, por el uso de amianto en espacios públicos, demolición de edificios o proximidad a fábricas contaminantes.

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  Intensidad. Se considera exposición intensa el contacto directo durante más de 6 meses (8h al día, 40h a la semana) o una alta concentración de fibras de amianto en el aire respirado (Orden Ministerial 31 de octubre de 1984. Boletín del Estado (BOE) 7 de noviembre de 1984). El riesgo de exposición abarca un área en un radio de 300-2200m desde la fuente, dependiendo de la dirección del viento, y la exposición ocupacional es generalmente significativa después de 6 meses de trabajo4 (recomendación consistente, calidad de evidencia muy baja).

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  Tipo de amianto utilizado. Según la profesión.

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  Índice de tabaquismo concomitante.

Pruebas de imagenRadiografía de tórax estándar y tomografía computarizada

La radiografía de tórax (Rx) es la herramienta básica para identificar las enfermedades relacionadas con el amianto (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada).

La clasificación de Rx de tórax de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) es útil para describir y registrar sistemáticamente las anomalías radiográficas del tórax observadas no sólo en la asbestosis, sino en cualquier tipo de neumoconiosis. La última edición también revisa los criterios para clasificar el engrosamiento pleural.5 Estos criterios, por tanto, son útiles para describir las anomalías radiológicas, aunque no son un requisito previo para el diagnóstico.

La tomografía computarizada (TC) es una herramienta diagnóstica más sensible (Tabla 1).

Tomografía de emisión de positrones (PET) y PET combinada con TC (PET-CT)

Bénard6 demostró la utilidad de esta técnica para distinguir las lesiones pleurales benignas del mesotelioma pleural, gracias a su alta sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica, además de su alto valor predictivo positivo y, sobre todo, su alto valor predictivo negativo (92%; 75%; 89%; 94.3% y 92%, respectivamente). Estudios posteriores confirmaron estos hallazgos.7 La PET dual también es útil en el proceso diagnóstico (el índice SUV aumenta en la fase tardía en comparación con la fase temprana en los mesoteliomas, y disminuye en las lesiones benignas). Se obtienen valores similares en la PET-TC. El valor del SUV varía entre los diferentes estudios. Si existe una alta sospecha clínica de mesotelioma, o si la PET o la PET-TC son positivas, el diagnóstico debe confirmarse con un estudio anatomopatológico de una biopsia de tejido pleural obtenida preferentemente mediante cirugía (recomendación consistente, alta calidad de la evidencia).

La PET-TC es también una técnica de imagen útil en la estadificación del mesotelioma y en el estudio de las lesiones del parénquima pulmonar, ya que, a diferencia de lo que ocurre en el cáncer de pulmón, no existe captación del radiotrazador en las atelectasias redondas. Un resultado positivo necesita confirmación histológica.8

Resonancia magnética y otras técnicas de imagen

El papel de la resonancia magnética (RM) en las enfermedades relacionadas con el amianto es muy limitado.

Puede ser útil para distinguir los tumores pleurales malignos de las lesiones benignas, basándose en los cambios morfológicos y la intensidad de la señal.9 En las atelectasias redondeadas, la RM muestra la pleura visceral infundida en la lesión (recomendación consistente, calidad de la evidencia moderada).

También define más claramente la grasa extrapleural y es más precisa para establecer la invasión de la pared torácica y el diafragma en la estadificación del mesotelioma, aunque no es útil para detectar la invasión subdiafragmática.10

La ecografía pleural es útil en el estudio del derrame pleural y las masas periféricas como herramienta de imagen para guiar procedimientos como la toracocentesis, la biopsia pleural, etc. No se dispone de estudios que apoyen su uso en otras enfermedades relacionadas con el amianto (recomendación consistente, calidad de la evidencia alta).

Pruebas de función pulmonar

Las pruebas de función pulmonar son obligatorias en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades relacionadas con el amianto. Cuando se utilizan en el contexto de la vigilancia de la salud, contribuyen al diagnóstico precoz de los individuos expuestos, y son indispensables para evaluar la capacidad laboral del paciente (recomendación consistente, alta calidad de la evidencia).

La espirometría es el procedimiento inicial; el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC) y el FEV1/FVC pueden utilizarse para detectar y cuantificar los defectos ventilatorios obstructivos, y alertar sobre un defecto restrictivo. La medición de los volúmenes pulmonares es obligatoria para diagnosticar un defecto ventilatorio restrictivo. La medición de la capacidad de difusión (DLCO) es una prueba sensible, pero carece de especificidad en la detección de la enfermedad pulmonar intersticial y tiene un mayor coeficiente de variación que la espirometría.11 En la asbestosis, el cambio funcional característico es un patrón ventilatorio restrictivo (reducción de la capacidad pulmonar total), y la DLCO suele estar reducida, ambos como resultado de la fibrosis del parénquima pulmonar. La reducción de la capacidad de difusión es una de las pruebas más sensibles para detectar la asbestosis en fase inicial, aunque la especificidad es baja. El engrosamiento difuso de la pleura visceral sin afectación intersticial también puede causar un defecto ventilatorio restrictivo.12 Después de muchos debates, se consideró que las placas pleurales no son responsables de los cambios en la función pulmonar que, cuando se producen, se deben a otras causas concomitantes, como la aparición de afectación intersticial o el tabaquismo.13

Análisis mineralógico

El amianto puede detectarse en las muestras respiratorias en la microscopía óptica, en forma de cuerpos de amianto (AB), también conocidos como cuerpos ferruginosos, formados después de que las fibras se recubran de material proteico dentro de los macrófagos. La observación de los AB en muestras patológicas estándar mediante la tinción histológica de rutina (hematoxilina-eosina) es muy específica, pero la sensibilidad es muy baja. Por esta razón, se requiere un procesamiento específico de las muestras para la evaluación del contenido pulmonar de amianto mediante el recuento de AB en el tejido pulmonar o en el lavado broncoalveolar14 (recomendación consistente, calidad de evidencia alta). Se requieren muestras de tejido pulmonar de al menos 0,5 g, que se digieren en hipoclorito de sodio, se filtran y se lavan. La cuantificación de AB se realiza con un microscopio óptico de 400×. El tamaño de las muestras requeridas significa que suelen obtenerse de lobectomías, neumonectomías o muestras de autopsias. Los valores en la biopsia pulmonar o en el lavado broncoalveolar de más de 1000AB/g de tejido pulmonar seco o de 1 AB por mililitro de lavado broncoalveolar son indicativos de exposición. Se requiere un microscopio electrónico para la detección de fibras de amianto. Si el objetivo es identificar la composición química de la fibra para determinar su tipo, se dispone de varios métodos de análisis de muestras, incluida la espectroscopia de rayos X de dispersión de energía. Para estos procedimientos se requiere un laboratorio bien equipado y personal capacitado, y cada laboratorio debe establecer valores de referencia según la población local. El primer paso necesario para la validación del laboratorio en esta técnica es la estandarización, ya que se han encontrado notables diferencias entre grupos de distintos países. En España se han publicado recientemente los valores de referencia de AB pulmonar en la población no expuesta.15 De acuerdo con los valores obtenidos, se confirmó que el umbral internacional de 1000 AB es adecuado en nuestro medio para clasificar los valores potencialmente causantes de la enfermedad.

Biomarcadores

Se han estudiado varios marcadores sanguíneos y del líquido pleural del mesotelioma pleural maligno, como el ácido hialurónico, el antígeno carcinoembrionario o el CA 125, pero ninguno ha demostrado ser útil. La osteopontina es producida por el mesotelioma pleural maligno, y los niveles en suero se asocian directamente con los años de exposición y con la intensidad de las lesiones. La falta de especificidad limita la utilidad diagnóstica de este marcador.

El inconveniente de la mesotelina soluble es que no se expresa en el subtipo sarcomatoso. Los niveles en suero y en líquido pleural se correlacionan muy estrechamente. Un metaanálisis reciente que estudia la eficacia de la mesotelina soluble en el diagnóstico del mesotelioma pleural maligno concluyó que para un punto de corte de 2ng/ml en plasma, el área bajo la curva es de 0,77 (IC del 95%: 0,73-0,81) con una especificidad del 95%, pero una sensibilidad muy baja del 32%.16 Dada la alta especificidad de este marcador, los valores positivos en poblaciones de riesgo requieren que el paciente sea examinado en mayor profundidad. Sin embargo, su baja especificidad hace que un resultado negativo no descarte el diagnóstico. Así pues, no se recomienda la determinación sistemática de mesotelina soluble en la población expuesta como método de diagnóstico precoz (recomendación consistente, calidad de la evidencia alta).

La fibulina-3, un nuevo biomarcador descrito en células de glioma, está implicada en la invasión y el crecimiento del tumor. Los estudios en mesotelioma pleural maligno han demostrado que los niveles de fibulina-3 en plasma tienen una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%, y cuando se encuentra en el líquido pleural, la sensibilidad es del 84% y la especificidad del 93%. A diferencia de la mesotelina soluble, no hay correlación entre los niveles en el suero y los niveles en el líquido pleural. Los niveles de fibulina-3 en plasma pueden ayudar a distinguir a los individuos expuestos al amianto de los pacientes con mesotelioma pleural maligno, y en este último grupo, los niveles se asocian con el pronóstico. Sin embargo, la mesotelina soluble ha demostrado ser superior a la fibulina-3 como marcador diagnóstico.17 A pesar de su baja sensibilidad, que la hace menos útil como método de cribado de la población expuesta, la mesotelina soluble sigue siendo el biomarcador más eficaz para el diagnóstico del mesotelioma (recomendación consistente, baja calidad de la evidencia).

Legislación y protocolo específico de vigilancia sanitaria del amianto

El marco legal actual se basa en el RD 1299/2006 (material complementario, disponible online, anexo I). En este RD se actualizó la clasificación de las enfermedades profesionales y se proporcionó una lista de actividades que pueden causar enfermedades profesionales. Las enfermedades relacionadas con el amianto se recogen en el anexo II (material complementario, disponible en línea), ampliado recientemente para incluir el cáncer de laringe.18 Se especifican seis grupos de enfermedades profesionales. La exposición al amianto aparece en el grupo 4 (enfermedades no tumorales) y en el grupo 6 (enfermedades tumorales).

Además, la ley obliga a cualquier médico del Sistema Nacional de Salud a comunicar cualquier enfermedad causada por la exposición laboral a una de estas sustancias como sospecha de enfermedad profesional. Para ello existe un formulario de declaración normalizado, que es valorado por el organismo gestor, generalmente el Instituto Nacional de la Seguridad Social, y aceptado o rechazado. Esta declaración es importante para los litigios posteriores y determina el periodo de prescripción, generalmente un año después del rechazo.

La ley también exige que las empresas faciliten información, lo que ha llevado a que cada comunidad autónoma establezca listados de empresas en las que se ha utilizado amianto.

Desde que se promulgó este RD, sólo ha aparecido 1 normativa asociada a este tema: RD 843/2011, por el que se regulan los servicios de prevención de riesgos laborales.

En este marco, las comunidades autónomas han establecido programas de prevención de riesgos laborales y de asistencia a las personas expuestas.

Aplicación del Protocolo Específico de Vigilancia de la Salud: Primera visita e intervalos de visita. Recomendaciones del Grupo EROM

El artículo 16 del RD 396/2006, de 31 de marzo, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud aplicables a los puestos de trabajo con riesgo de exposición al amianto, establece que «teniendo en cuenta el largo periodo de latencia de las manifestaciones patológicas de la exposición al amianto, todo trabajador con antecedentes de exposición al amianto que cese su relación laboral con la empresa en la que se produjo la situación de exposición, ya sea por jubilación, cambio de empresa o cualquier otro motivo, continuará sometiéndose a reconocimientos médicos preventivos, mediante exámenes periódicos realizados por el Sistema Nacional de Salud en departamentos de medicina respiratoria dotados de los medios adecuados para el examen de la función respiratoria, o en otros departamentos asociados a las enfermedades relacionadas con el amianto».

En España, como en otros países, existe un programa de cribado y vigilancia para los trabajadores expuestos al amianto. Se trata de programas médico-legales de gran importancia en la identificación y diagnóstico de las diferentes enfermedades, pero existe poca evidencia científica de que sea una estrategia eficaz para mejorar la evolución de estas enfermedades.

En vista de ello, el grupo EROM de la SEPAR recomienda que las pruebas que se realicen en la primera visita y en las sucesivas y los intervalos de visita sean los siguientes:

1) Primera visita de un paciente que consulta con antecedentes de posible exposición al amianto:

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  Antecedentes laborales: como se ha indicado anteriormente.

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  Antecedentes de tabaquismo: si es fumador activo, consejo o tratamiento antitabaco (recomendación consistente, alta calidad de la evidencia).

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  Antecedentes médicos y casuísticos: se preguntará al paciente especialmente por los síntomas respiratorios (disnea, tos y expectoración, dolor torácico, hemoptisis) y por la astenia, anorexia y pérdida de peso.

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  Exploración física: se valorará la presencia de crepitantes y palos en las uñas.

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  Pruebas complementarias:

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  Rx de tórax.

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  Pruebas completas de función pulmonar con espirometría forzada, volúmenes pulmonares y DLCO en un laboratorio equipado para pruebas funcionales, siguiendo las recomendaciones de la SEPAR.

Si la probabilidad de exposición es nula o poco clara a partir del historial laboral del paciente (su trabajo no aparece en la lista de actividades con riesgo de exposición al amianto http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/ProtoVigiAmianto1.pdf) y los resultados de las pruebas son normales, el seguimiento finalizará en este punto.

Se debe realizar una TCAR si se observan cambios en la Rx de tórax, las pruebas de función pulmonar son anormales o si se observa una discrepancia clínica/funcional (recomendaciones consistentes, baja calidad de la evidencia).

Si bien es cierto que la TC es más sensible que la Rx de tórax para el diagnóstico de placas pleurales no calcificadas, su uso para el diagnóstico en un paciente con una Rx de tórax normal, pruebas funcionales normales y sin síntomas es cuestionable y no está respaldado por la evidencia científica (también hay que tener en cuenta la relación riesgo-beneficio debida a la radiación)

Otra cuestión es el uso de la TC como herramienta de cribado del cáncer de pulmón en estadios iniciales de la enfermedad. A este respecto, un metaanálisis publicado recientemente en Chest19 sobre más de 5000 trabajadores en total encontró una prevalencia de cáncer de pulmón en individuos expuestos al amianto del 1,1%, similar a la reportada en el estudio sobre cribado de cáncer de pulmón en fumadores empedernidos (1%: IC del 95%: 0,09-1,1%).20 Por este motivo, el estudio concluye que el cribado con TC en trabajadores expuestos al amianto puede ser eficaz para detectar el cáncer de pulmón asintomático en estadios tempranos, por lo que podría reducir la mortalidad por cáncer de pulmón en este grupo de trabajadores.

El cribado del cáncer de pulmón entre los trabajadores expuestos al amianto es una cuestión urgente que requiere un gran ensayo aleatorio para establecer recomendaciones coherentes basadas en pruebas científicas de alta calidad.

2) Se realizarán visitas periódicas con la periodicidad establecida, en función de los hallazgos diagnósticos, y siempre que el paciente esté asintomático y no muestre cambios en los síntomas (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja):

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  Sin enfermedad: revisión con espirometría forzada y Rx de tórax cada 3 años.

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  Enfermedad pleural con placas pleurales: revisión cada 1-3 años con Rx de tórax y espirometría forzada. Si es patológica, completar el estudio con pruebas completas de función pulmonar que incluyan volúmenes y DLCO.

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  Enfermedad pleural con engrosamiento pleural difuso: revisión anual con Rx de tórax y estudio funcional completo con volúmenes y DLCO.

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  Enfermedad pleural por amianto con atelectasia redondeada: si se observan signos radiológicos típicos, vigilar la estabilidad en el tiempo con técnicas de imagen, preferiblemente TAC cada 6 meses durante 2 años. Seguimiento posterior similar al del engrosamiento pleural difuso (recomendación consistente, calidad de la evidencia baja). En ausencia de signos radiológicos típicos o si se observan síntomas, considerar otras técnicas (PET, PET-TC, FNAB guiada por TC) para descartar malignidad (recomendación consistente, alta calidad de la evidencia).

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  Asbestosis: revisión anual con Rx de tórax y estudio funcional completo. En caso de deterioro de las pruebas de función pulmonar o de cambios radiológicos en la Rx de tórax, considerar la repetición del TAC de alta resolución.

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  Tratamiento antitabaco si el paciente sigue fumando.

Cambios en los síntomas, en las pruebas de función pulmonar o en los estudios radiológicos pueden hacer necesaria la repetición del TAC.

Actualmente, ni la determinación de biomarcadores ni los TAC periódicos están indicados para la detección precoz del mesotelioma (Fig. 1).