La incidencia de la enfermedad renal terminal (ERT) está aumentando en todo el mundo. En comparación con la diálisis, el trasplante renal (TR) supone una ventaja de supervivencia y una mejora de la calidad de vida en la mayoría de los pacientes con ERT.1 Además, desde el punto de vista de la sociedad, el TR es la modalidad más rentable del tratamiento renal sustitutivo (TRS)2,3 para los pacientes elegibles. En las últimas décadas, el TR ha prolongado y mejorado la vida de cientos de miles de pacientes en todo el mundo. Sin embargo, aunque la prevalencia de la ERS está aumentando en la mayoría de los países, las tasas de trasplante no han seguido el mismo ritmo. En 2016, había casi 2000 pacientes en espera de TR en Portugal y solo se realizaron 500 trasplantes renales, lo que ilustra la clara discrepancia entre el número de trasplantes y el número de pacientes en espera de trasplante. Por lo tanto, la creciente brecha entre el número de donantes fallecidos y la necesidad de TR ha impulsado el interés por incentivar la donación de riñón en vida (DRV). Además de aliviar la brecha entre la oferta y la demanda de riñones, los trasplantes de donante vivo se asocian a mejores resultados4,5 permitiendo el trasplante preventivo (es decir, el trasplante antes de iniciar la diálisis), que se asocia a una mejor tasa de supervivencia6,7. Teniendo en cuenta la creciente concienciación pública sobre la crisis de escasez de órganos y las conocidas ventajas de la LKD, se ha producido un aumento de la LKD en la última década.8 Actualmente, en nuestro país, la LKD depende de la iniciativa altruista del donante, sin posibilidad de compensación o incentivo, salvo el reembolso de los gastos relacionados con la donación. Teniendo en cuenta los beneficios de la donación renal, se han propuesto múltiples estrategias para aumentar la donación en vida, incluyendo la promoción de incentivos económicos para los donantes vivos.9-12 En los últimos años, se han realizado encuestas en todo el mundo para conocer la opinión pública13,14 y las percepciones y actitudes de los nefrólogos sobre las recompensas y compensaciones por la donación renal.15,16 No se ha alcanzado un consenso general, teniendo en cuenta que las opiniones del público y de los profesionales están influenciadas por prejuicios sociales, demográficos, étnicos, sociológicos y culturales.
Selección de donantes y problemas éticos en relación con los incentivos económicos para la donación de riñón en vida
Los criterios de selección de donantes están bien definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS): «Las donaciones en vivo son aceptables cuando se obtiene el consentimiento informado y voluntario del donante, cuando se garantiza la atención profesional de los donantes y el seguimiento está bien organizado, y cuando los criterios de selección de donantes se aplican y controlan escrupulosamente».17
Por el contrario, los incentivos económicos para la LKD están prohibidos por la Declaración de Estambul y por la ley en la mayoría de los países18 , a pesar de que el tema del pago ha sido ampliamente debatido. Algunas autoridades creen que cualquier pago podría conducir a la comercialización y socavaría los esfuerzos de trasplante, mientras que otras deducen que ofrecer incentivos conducirá a un aumento de la donación de órganos. Por lo tanto, el uso potencial de la compensación económica para aumentar las tasas de LKD sigue siendo controvertido. Los que están a favor del pago creen que la LKD pagada disminuiría las muertes en la lista de espera y que la remuneración podría ser ética con respecto al donante19,20; los que están en contra del pago defienden que el donante potencial sería objeto de coerción, influencia indebida y mercantilización del cuerpo.21 Una cuestión clave es si los donantes de órganos piensan que la motivación para actuar de forma altruista se verá comprometida si se ofrecen recompensas económicas o pagos como incentivos para donar órganos, y si tienen un derecho económico a ser compensados por los costes derivados de la donación.
Desde el punto de vista ético, se desvelan cuatro categorías de preocupación ética relacionadas con las recompensas económicas y la compensación por la donación de órganos22,23: la inducción indebida, la inducción injusta, el desplazamiento de la motivación intrínseca para donar y la mercantilización del cuerpo. La base ética de la donación en vida es la no maleficencia para el donante y el respeto a su autonomía. La no maleficencia implica que el donante debe gozar de una salud excelente; el respeto a la autonomía requiere un consentimiento informado por parte de los donantes. La principal preocupación relacionada con la «inducción indebida» es que el pago por la donación de riñón en vida socavará el consentimiento informado al coaccionar a las personas para que acepten riesgos que de otro modo no aceptarían, obligando a las personas a donar y socavando la autonomía. Los incentivos no son intrínsecamente poco éticos, sino que lo son cuando su magnitud es tan irresistible que distorsionan el juicio de las personas, alentando a los donantes potenciales a realizar actividades que contravienen su interés.
La preocupación por la «inducción injusta» se refiere a la coacción a los pobres y/o vulnerables para que donen, temiendo que la compensación económica por la donación se aproveche de los individuos empobrecidos, que se presume que son más vulnerables a donar a cambio de una compensación. La crítica del «crowding out» se refiere al hecho de que la compensación podría reducir la donación de órganos, desalentando a los donantes altruistas, que se desanimarían a donar cuando existe una compensación económica.24-26
Por último, la crítica de la «mercantilización del cuerpo» alega la degradación de la dignidad personal, al considerar que el cuerpo humano tiene un valor intrínseco inestimable y permitir que alguien venda una parte de su cuerpo degrada la dignidad de esa persona.
Tipos de compensaciones recompensadas por la LKD
La compensación recompensada por la LKD no suele estar bien definida en la literatura. Términos como «regalo recompensado», «compensación recompensada», «recompensa merecida», «regalos de gratitud» o «pago directo por riñones» son oscuros. Normalmente, la compensación recompensada se refiere a los incentivos financieros para la donación, que implican algún tipo de beneficio.
Un tipo de compensación al donante es el reembolso de todos los gastos, como los gastos de viaje y la atención de seguimiento y/o los salarios perdidos. Los principios rectores de la OMS permiten el reembolso de «los gastos razonables y verificables en los que haya incurrido el donante, incluida la pérdida de ingresos».17 El Convenio Europeo sobre Derechos Humanos y Biomedicina también establece que la prohibición de obtener beneficios económicos «no impedirá los pagos que no constituyan un beneficio económico o una ventaja comparable».27 A pesar de que estos pagos son legales, muchos donantes desconocen sus beneficios y no los exigen.
Otro tipo de compensación, que es controvertido, es la provisión de incentivos económicos directos o indirectos más allá de los gastos. Los incentivos indirectos pueden adoptar la forma de «recompensas en especie», como un seguro de salud o de vida, una contribución al fondo de jubilación del donante o un crédito en el impuesto sobre la renta, para que las personas que están desesperadas por conseguir dinero no se sientan tentadas a vender un riñón.
Los incentivos también podrían aplicarse a todos los donantes vivos o sólo a un subconjunto, como los donantes que donan a un programa de lista de espera global. Cualquiera de los dos sistemas híbridos, que incorporan la donación altruista junto a un sistema de compensación de recompensa regulado, o los pagos directos a todos los donantes vivos, podrían potenciar el «crowding out» y disuadir a los auténticos altruistas. A pesar de estas preocupaciones, la Asociación Médica Mundial y el Consejo de Europa28 distinguen entre la comercialización de tejidos y órganos humanos y la compensación por donación en vida. Además, el Consejo de Bioética de Nuffield29 define los incentivos financieros no centrados en el altruismo para recompensar al donante vivo y a sus familias de la recompensa centrada en el altruismo, que incluye la compensación por las molestias, el malestar y el tiempo y el reembolso de los gastos directos, como los gastos médicos y el lucro cesante.¿La compensación económica por la donación de riñón en vida cambia la disposición a donar?
La preocupación de que la compensación por la donación de riñón en vida pueda dar lugar a una inducción indebida y a otros dilemas éticos es plausible, sin embargo, no se dispone de datos basados en la evidencia de ensayos clínicos sobre el pago al donante porque dichos ensayos no son éticamente aceptables. La mayoría de los informes de revisión por pares relativos a esta cuestión se basan en opiniones y entrevistas directas a miembros de la comunidad. Venkataramani et al.30 estudiaron el impacto de las deducciones fiscales por gastos relacionados con la donación en algunos estados de EE.UU. y no encontraron pruebas de que los incentivos fiscales afectaran de forma desproporcionada a la voluntad de donar de los grupos con menores ingresos. Además, las deducciones fiscales tampoco lograron aumentar las tasas de donación. Gordon et al.31 estudiaron la cantidad de compensación económica que generaría motivación para donar a familiares/amigos o a desconocidos. Concluyeron que la disposición a donar de los encuestados no cambiaría en el 70% de los participantes y observaron un escaso impacto práctico de la compensación económica en la LKD. La mayoría del público encuestado percibe que la compensación económica a los donantes vivos es aceptable, pero un menor número de encuestados considera aceptable la compensación económica a ellos mismos para donar. En otras palabras, estos resultados sugieren que las recompensas económicas marcarían una escasa diferencia en la decisión de los individuos de donar y que las políticas de apoyo a la compensación económica tendrían relativamente poca tracción para aumentar las tasas de donación en vida. No obstante, es importante tener en cuenta que las respuestas a los escenarios de la encuesta pueden no reflejar cómo se comportarían realmente las personas si se enfrentaran a la posibilidad de recibir una remuneración por la donación en vida.
Estrategias para aumentar la donación de riñón
El reembolso de gastos es éticamente aceptable y se realiza en algunos países, ya que no se considera un beneficio económico. Sin embargo, no parece conducir a un aumento significativo de la donación de riñones. Por lo tanto, es necesario examinar otras estrategias potenciales que puedan aumentar la donación renal, a pesar de algunos posibles costes incrementales.
Existen numerosos enfoques que podrían conducir a un aumento del grupo de donantes: la introducción de registros de donantes fallecidos, campañas de concienciación nacionales y locales, esfuerzos educativos y programas de intercambio de parejas, entre otros. Además, la eliminación de las restricciones relativas a la donación anónima podría ser una forma de hacer posibles los programas alternativos de donación en vida. Dichos programas deberían aplicarse en el marco de las normas internacionales para garantizar la calidad y la seguridad de donantes y receptores.Conclusión
Las tasas de trasplante no han aumentado en la última década y la lista de espera de donantes fallecidos sigue creciendo. Actualmente, en Portugal, no existen incentivos para los donantes vivos, aunque se permite el reembolso de los gastos incurridos por el donante. Aparte de los motivos altruistas de la familia o de los amigos cercanos, es importante pensar en los contornos éticos del mundo social en el que tienen lugar los trasplantes de órganos y se deben hacer todos los esfuerzos para asegurar los principios éticos básicos de la donación de riñón.
Actualmente hay pocas pruebas que apoyen los argumentos de que la compensación económica por la donación de riñón cambiará la disposición a donar, por lo que se deben considerar las estrategias mencionadas para aumentar la donación de riñón.Conflictos de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.