Introducción
La forma fisiológica de la pared torácica es fundamental para la correcta dinámica respiratoria y en la protección de los órganos contenidos en el tórax (1); por ello, la reconstrucción de la pared torácica es de suma importancia y puede ser un procedimiento desafiante en el área de la cirugía torácica.
La enfermedad de la pared torácica puede implicar una extensa zona de escisión y, en consecuencia, su reconstrucción varía. La necrosis por radiación, la enfermedad infecciosa local o la enfermedad recurrente del cáncer de mama presentan una destrucción significativa del hueso, el músculo, los tejidos blandos y la piel. La provisión de todos los componentes es obligatoria para una excelente reconstrucción (2).
Los defectos significativos de la pared torácica anterolateral y del esternón justifican un enfoque quirúrgico modulado con el objetivo de una reconstrucción esquelética estable. La principal preocupación para una intervención quirúrgica correcta es preservar las estructuras subyacentes, evitar la respiración paradójica y el tórax en flecha y, por último, pero no menos importante, ofrecer buenos resultados funcionales y estéticos (2). La estabilidad del esqueleto puede obtenerse, a menos que sea con tejido autógeno o material sintético.
En la era pionera de la cirugía de la pared torácica, la resección de la zona afectada de la pared torácica estaba limitada por la disponibilidad de materiales adecuados. La decisión sobre cómo reconstruir el defecto estaba en peligro por la utilización de prótesis que no garantizaban una cirugía duradera y funcional.
Gracias a la introducción, en las últimas dos décadas, de diferentes materiales sintéticos o biológicos se han mejorado las técnicas quirúrgicas y se permite una amplia resección y reconstrucción de la pared torácica con una morbilidad y mortalidad adecuadas (1).
Métodos
De enero de 2017 a octubre de 2019, cuatro pacientes con enfermedades torácicas anteriores se sometieron a tratamiento quirúrgico:
- Dos pacientes jóvenes, uno con fractura traumática del esternón desplazada y el otro con pectus carinatum-excavatum, tratados mediante resección de la pared torácica anterior y reconstrucción con aplicación de clavijas absorbibles y placas de titanio;
- Dos pacientes adultos con cáncer de mama previo.
Caso 1
El pecho de paloma es un tipo poco común de anomalía de la pared torácica anterior (3,4). Presentamos un caso en el que un grave defecto de la pared torácica de paloma se corrigió favorablemente mediante varias cordotomías, una triple osteotomía esternal resectiva y se estabilizó con infibulación ósea esponjosa utilizando Grand-Fix absorbible y con barras de titanio en la superficie cortical del esternón y las costillas.
Un hombre de 20 años se presentó con un pecho de paloma persistente. Se realizó una incisión transversal en el 5º espacio intercostal siguiendo las líneas de Langer. Al soltar la piel y el tejido subcutáneo, los músculos pectorales mayores se dividieron bilateralmente en sus uniones esternales y se retrajeron para obtener un buen aspecto de las deformidades de la pared torácica.
El esternón se liberó en toda su longitud bilateralmente mediante resecciones subpericondriales desde el segundo al sexto cartílago costal deformado. Se realizaron tres osteotomías en la superficie del esternón:
- Cuña anterior de la parte corticoesponjosa del ángulo curvo del esternón deformado;
- Incisión de la parte superior del manubrio por encima del ángulo de Louis;
- Incisión de la parte inferior del cuerpo del esternón.
Las segundas y terceras osteotomías fueron entonces aproximadas y fijadas con dos clavijas bioabsorbibles de Poly-L-Lactide (PLLA) (Grand-fix, Gunze Co, Ayabe, Japón) (5).
Los cartílagos alisados se aproximaron de nuevo al esternón suturándolos con polidioxanona N. 2 (Ethicon Inc, Johnson & Johnson International, Bruselas, Bélgica, Europa). Por último, la reconstrucción superior se fijó con la fijación del esternón de titanio de Synthes (sistema de titanio de DePuy Synthes®, Monument, CO, Estados Unidos). Se moldeó manualmente una barra de conexión para estabilizar la unión entre el esternón y la costilla a la curvatura de la superficie del esqueleto torácico y se colocó entre la segunda y la tercera osteotomía (Figura 1). Los colgajos del músculo pectoral se volvieron a unir sobre la reconstrucción del esternón.
El paciente fue extubado al final del procedimiento y fue dado de alta el día 9 del postoperatorio con un régimen de terapia analgésica oral. El seguimiento por TC a los 4 meses mostró buenos resultados (Figura 2).
Caso 2
La mayoría de las fracturas de esternón (>95%) se tratan de forma conservadora. Sin embargo, en el caso de fracturas inestables, inestabilidad de la pared torácica, deformidad del esternón, insuficiencia respiratoria, dolor intenso y fracturas no unidas debido al amplio desprendimiento del hueso con el tejido blando circundante, podría realizarse una fijación quirúrgica. Se han descrito varios métodos de fijación en la literatura (6-8).
Reportamos un caso de un hombre de 15 años con una fractura transversal de manubrio tras un traumatismo deportivo. El paciente acudió a nuestro departamento por dolor persistente. Antes del tratamiento quirúrgico, se realizó una tomografía computarizada tridimensional reconstruida para obtener información detallada sobre la morfología del desprendimiento del esternón (Figura 3).
Se obtuvo una incisión en T para acceder al manubrio y al esternón, a través de una incisión cutánea transversal de cuello unida a un corte mediano desde la escotadura yugular hasta el ángulo de Louis. Los márgenes del manubrio y el foco de la fractura quedaron totalmente expuestos. Se retiró cualquier tejido blando atrapado en la fractura para asegurar la reducción anatómica. La fijación interna se llevó a cabo mediante dos clavos bioabsorbibles de polilactida (PLLA) (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japón) (Figura 4). A continuación se utilizaron dos placas de titanio longitudinales para fijar la fractura transversal. Decidimos utilizar placas paralelas orientadas longitudinalmente para una futura esternotomía.
El curso postoperatorio fue sin incidentes, y el paciente fue dado de alta a los 4 días (Figura 5).
Caso 3
Los sarcomas post-radiación son complicaciones poco frecuentes de la radioterapia (RT) que pueden aparecer tras muchos años de latencia (9). Aunque la RT adyuvante después de la cirugía mamaria desempeña un papel fundamental en la terapia de la neoplasia mamaria en fase inicial (10), los sarcomas de los tejidos blandos/musculares y óseos de la caja torácica se han descrito como una complicación limitada de la RT para el tumor de mama (10,11).
Presentamos el caso de una mujer de 50 años con antecedentes de enfermedad actual de carcinoma ductal invasivo (pT2N3M0, estadio IIIC, 8º sistema de clasificación de la AJCC), tratada con mastectomía izquierda más disección de ganglios linfáticos axilares y quimio/radioterapia adyuvante postoperatoria. Once años después del tratamiento inicial de RT, la paciente presenta dolor esternal, y se programó un procedimiento de TC. La TC del tórax con realce de contraste yodado reveló un tumor óseo (Figura 6) del manubrio y el cuerpo superior del esternón, donde suele estar el ángulo de Louis. La neoplasia se extiende a 2-4 costillas-costo-cartilaginosas bilateralmente con afectación mediastínica y pericárdica. La lesión era hipermetabólica en la tomografía por emisión de positrones (PET).
El tratamiento consistió en la extirpación parcial del esternón (se conservó la parte inferior del hueso). Se realizó una resección del tracto cartilaginoso costal desde la segunda a la cuarta costilla bilateralmente. Se eliminó la parte medial de ambas clavículas y el pericardio anterior. Por lo tanto, el tejido blando peritumoral se extirpó en bloque, y la sección congelada intraoperatoria confirmó márgenes negativos.
El pericardio se reconstruyó con un parche de politetrafluoroetileno (PTFE, GORE-TEX®, Flagstaff, AZ, Estados Unidos) de 0,1 mm de grosor. Para reconstruir la pared torácica, se optó por la combinación de una malla duradera (sintética) e implantes de titanio. En primer lugar, se fijó un gran trozo de membrana Gore-tex, de 2 mm de grosor, de forma circunferencial a los márgenes óseos mediante suturas interrumpidas no absorbibles a máxima tensión. Este enfoque permite crear una barrera flexible que garantiza un grado razonable de protección de los dos pulmones y del mediastino frente al tejido superficial (figura 7). El segundo paso fue restablecer la rigidez de la pared torácica mediante placas de titanio. Tres placas de reconstrucción contorneadas (sistema de titanio de DePuy Synthes®, Monument, CO, Estados Unidos) se fijaron a la segunda y cuarta costillas bilateralmente (figura 7A) y a la clavícula con el sistema Sternal ZIPFIX® (sistema de titanio de DePuy Synthes®, West Chester, PA, Estados Unidos) (figura 7B). Para cubrir el defecto torácico anterior, utilizamos colgajos pectorales bilaterales.
El postoperatorio se caracterizó por una necrosis parcial de la piel y una infección, con un neumotórax derecho posterior que requirió la colocación de un tubo de drenaje torácico. El paciente fue sometido a una nueva intervención quirúrgica que consistió en un desbridamiento y un cierre primario con un colgajo miocutáneo del dorsal ancho. La patología final confirmó un osteosarcoma radioinducido. El seguimiento, tras 2 años, demuestra un excelente resultado cosmético y ausencia de enfermedad recidivante.
Caso 4
Una mujer de 67 años, con una infección de la pared torácica anterior izquierda extendida desde el plano cutáneo hasta la cavidad pleural, con osteomielitis esterno-condral, se presentó en nuestra Clínica Quirúrgica para una consulta. La paciente tenía antecedentes de carcinoma de mama invasivo tratado previamente mediante mastectomía con disección ganglionar axilar, seguida de quimio y radioterapia adyuvantes.
Un año después de la cirugía mamaria, la paciente fue sometida a una mastoplastia bilateral aditiva, complicada por la infección. Al cabo de una semana, se retiró el implante mamario izquierdo debido a la aparición de una necrosis cutánea soportada por Pseudomonas aeruginosa extensamente resistente a los medicamentos (XDR). Siguieron varios ciclos de quimioterapia sin ningún éxito.
Discutimos el caso con los cirujanos plásticos y los colegas de enfermedades infecciosas para anticipar posibles complicaciones intraoperatorias y desarrollamos mutuamente un plan adecuado. Todos decidimos no implantar materiales sintéticos por la infección subyacente y la osteomielitis (12), y por lo tanto consideramos unánimemente que los autoinjertos eran la mejor herramienta para la reparación del cuerpo en su caso.
Se tomaron muestras de tejido de la úlcera de forma intraoperatoria y se enviaron para realizar cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Las muestras se utilizaron para detectar la mejor elección de antibióticos postoperatorios y cesar o añadir en el tratamiento empírico preoperatorio. Tras la resección de la fístula de la pared torácica y la piel cicatrizada circundante, junto con los tejidos necróticos de la pared torácica, se resecaron los segmentos anteriores de la segunda y tercera costillas con la parte superior del esternón. La exposición del tejido sano de la pared torácica y de la pleura visceral (Figura 8A) se llevó a cabo junto con el desbridamiento pleural. Finalmente, se recogió un colgajo de músculo recto abdominal transverso (TRAM) pediculado y se utilizó para fijar el defecto de la pared torácica (Figura 8B,C). Dos días después, se produjo una necrosis que requirió una nueva intervención para cambiar el colgajo (figura 8D).
Como alternativa, para cubrir el defecto, se utilizó un colgajo de músculo latissimus dorsi (figura 9A) pero, al cabo de cuatro días, volvió a producirse necrosis (figura 9B).
Por lo tanto, se arrancó el gran epiplón a través de un túnel subcutáneo desde el abdomen hasta el tórax utilizando el enfoque laparoscópico. El opérculo del diafragma se hizo lo suficientemente espacioso para mantener el suministro de sangre del gran epiplón una vez que se transfirió en el defecto de la pared torácica anterior. El pedículo del gran epiplón se cubrió entonces con un injerto de piel tomado del muslo derecho. Sin embargo, debido a una nueva necrosis parcial, llevamos a la paciente por cuarta vez al quirófano (Figura 10).
Se cosechó un colgajo libre del muslo izquierdo. Los vasos del injerto se anastomosaron, con una vista ampliada, de extremo a extremo a la arteria tiroidea inferior y a la vena yugular interna. A continuación, se cerró principalmente la zona donante.
Por último, no hubo problemas postoperatorios relacionados con la vascularización del injerto. Finalmente, el paciente se recupera lenta y constantemente de los procedimientos quirúrgicos.
Resultados
De estos cuatro pacientes con enfermedades del tórax anterior, obtuvimos resultados diferentes entre los dos grupos.
En los dos pacientes jóvenes, uno con fractura traumática del esternón desplazada y el otro con tórax de paloma, obtuvimos buenos resultados corrigiendo las deformidades y luego fijándolas mediante una combinación de diferentes materiales. Como ya se ha mostrado, el TAC de seguimiento confirma el buen resultado cosmético, con una reconstrucción satisfactoria y un movimiento regular. Tanto los pacientes como los padres describen una mejora del confort emocional y de la confianza en sí mismos, así como un aumento de las actividades físicas y de bienestar desde el pre hasta el postoperatorio.
El curso postoperatorio fue complicado en los dos pacientes de mayor edad que se sometieron a cirugía y radioterapia previas por cáncer de mama. Ambos casos presentaron dehiscencia de la piel y necesitaron una nueva revisión quirúrgica.
Conclusiones
Las deformidades de la pared torácica anterior pueden producirse como consecuencia de malformaciones congénitas, traumatismos, neoplasias (como tumores metastásicos o primarios), radioterapia e infecciones.
Existe cierto desacuerdo en cuanto a qué lesiones de la pared torácica deben repararse pero, comúnmente, las lesiones de menos de 5 cm de extensión en cualquier localización, y las de hasta 10 cm de dimensión asignadas posteriormente no necesitan reparación por razones funcionales (3).
A lo largo de los años, se han descrito varios procedimientos quirúrgicos que comprenden diversos materiales para la reparación o estabilización de la pared torácica. Lo más importante, en particular después de una resección extensa de la pared torácica, es: garantizar una estabilización y un soporte óptimos de la caja torácica, evitar la insuficiencia respiratoria, el movimiento respiratorio paradójico, la herniación de órganos torácicos, prevenir el dolor postoperatorio crónico y obtener resultados cosméticos aceptables (1). Los resultados óptimos se consiguen utilizando una combinación de materiales protésicos rígidos y biológicos (13) o tejido autógeno.
Aquí comunicamos una pequeña serie de casos de 4 pacientes tratados por cuatro enfermedades diferentes con cuatro técnicas distintas. La elección del tipo de implante se realizó en función de lo que son las características del material protésico ideal según lo expuesto por Le Roux y Shama (2):
- Rigidez para abolir el movimiento paradójico;
- Inermeabilidad para permitir el crecimiento del tejido fibroso y disminuir la probabilidad de infección;
- Maleabilidad para que pueda adoptar la forma adecuada en el momento de la operación;
- Radiolucencia para permitir el seguimiento radiográfico de los problemas subyacentes.
Con estos principios en mente, utilizamos un tipo de material diferente, siempre en combinación, para cubrir y proteger las estructuras subyacentes y evitar el tórax en flecha y la respiración paradójica.
Además, nos gustaría destacar cómo estos materiales, comúnmente utilizados en otras especialidades, pueden ser llevados a una actividad sinérgica con parches o placas/mallas de titanio para un resultado óptimo en escenarios de reconstrucción/estabilización de la pared torácica en cirugía torácica.
La idea, detrás del dispositivo de fijación ósea absorbible hecho de PLLA (ácido poli-L-láctico) que utilizamos como infibulador medular óseo, es ayudar a estabilizar en gran medida el trabajo de las barras de titanio. El sistema Zipfix fue creado para permitir un cierre rápido del esternón. El sistema se compone principalmente de PEEK (polieteretercetona). Es fácil de aplicar, biocompatible y compatible con la resonancia magnética después de retirar la aguja de acero inoxidable. Utilizamos este material para fijar la articulación clavicular y las placas costales.
El escáner en 3D tuvo un papel fundamental en el éxito de nuestra cirugía reconstructiva del tórax, ya que nos ayudó a corregir el enfoque quirúrgico en función de la distribución espacial de la zona enferma que había que corregir o extirpar.
Por último, una planificación multidisciplinar, junto con un enfoque quirúrgico racional, conduce a buenos resultados y a encontrar la solución adecuada en caso de complicaciones, como se informó en nuestra pequeña serie de casos.
Agradecimientos
Deseamos dar las gracias a la Sra. Simonetta Padovani y a la Sra. Nadia Lanni por su extraordinaria labor de recogida de datos clínicos y por gestionar con gran profesionalidad y empatía las interacciones con nuestros pacientes y sus familiares.
Financiación: Ninguna
Nota a pie de página
Proveniencia y revisión por pares: Este artículo fue encargado por los editores invitados (Francesco Zaraca, Reinhold Perkmann, Luca Bertolaccini y Roberto Crisci) para el Focused Issue «Thoracic Surgery Without Borders» publicado en Current Challenges in Thoracic Surgery. El artículo fue enviado a una revisión externa por pares organizada por los editores invitados y la oficina editorial.
Conflictos de intereses: Todos los autores han completado el formulario de divulgación uniforme del ICMJE (disponible en http://dx.doi.org/10.21037/ccts.2020.02.05). El Focused Issue «Thoracic Surgery Without Borders» fue encargado por la oficina editorial sin ninguna financiación o patrocinio. ND es miembro no remunerado del consejo editorial de Current Challenges in Thoracic Surgery desde febrero de 2020 hasta enero de 2022. Los autores no tienen ningún otro conflicto de intereses que declarar.
Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo a la hora de garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. Dado que este trabajo es un estudio retrospectivo, no fue necesaria la aprobación del comité ético ni el consentimiento informado de los pacientes. El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki (revisada en 2013).
Declaración de acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la licencia internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite la réplica y distribución no comercial del artículo con la estricta condición de que no se realicen cambios o ediciones y se cite adecuadamente el trabajo original (incluyendo enlaces tanto a la publicación formal a través del DOI correspondiente como a la licencia). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
- Sanna S, Brandolini J, Pardolesi P, et al. Materiales y técnicas en la reconstrucción de la pared torácica: una revisión. J Vis Surg 2017;3:95.
- Hameed A, Akhtar S, Naqvi A, et al. Reconstrucción de defectos complejos de la pared torácica mediante el uso de malla de polipropileno y un colgajo pedicular del dorsal ancho: una experiencia de 6 años. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:628-35.
- Brichon PY, Wihlm JM. Corrección de un pecho de paloma severo mediante triple osteotomía esternal con una novedosa fijación de la caja torácica de titanio. Ann Thorac Surg 2010;90:e97-9.
- Lam CR, Taber RE. Tratamiento quirúrgico del pectus carinatum. Arch Surg 1971;103:191-4.
- Saito T, Iguchi A, Sakurai M, et al. Estudio biomecánico de un pasador esternal de Poly-L-Lactide (PLLA) en el cierre esternal después de la cirugía cardiotorácica. Ann Thorac Surg 2004;77:684-7.
- Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas M, et al. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases. World J Surg 2002;26:1243-6.
- Severson EP, Thompson CA, Resig SG, et al. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J Trauma 2009;66:1485-8.
- Queitsch C, Kienast B, Voigt C, et al. Tratamiento de la no unión esternal postraumática con una placa de esternotomía bloqueada (TiFix). Injury 2011;42:44-6.
- Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, et al. Sarcoma que surge en hueso irradiado: informe de 11 casos. Cancer 1948;1:3-29.
- Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-32.
- Yap J, Chuba PJ, Thomas R, et al. Sarcoma as a second malignancy after treatment for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1231-7.
- Zhou Y, Zhang Y. Single- versus 2-stage reconstruction for chronic post-radiation chest wall ulcer. Un estudio retrospectivo de 10 años de úlceras crónicas inducidas por la radiación. Medicina 2019;98:e14567.
- Tamburini N, Grossi W, Sanna S, et al. Reconstrucción de la pared torácica utilizando una nueva malla de titanio: una experiencia multicéntrica. J Thorac Dis 2019;11:3459-66.
Cite este artículo como: Giunta D, Daddi N, Antonacci F, Pinto V, Solli P, Dolci G. Reconstrucción anterior de la pared torácica por patología oncológica y no oncológica: una serie de casos. Curr Chall Thorac Surg 2020;2:24.