Según la Asociación Americana del Corazón, 6,5 millones de estadounidenses padecen actualmente insuficiencia cardíaca y cada año se diagnostican más de 670.000 casos.
El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca es, ante todo, un diagnóstico clínico, basado en la historia y la exploración física tradicionalmente definida por los criterios diagnósticos de Framingham de 1948. Los criterios diagnósticos de Framingham identifican criterios mayores y menores. Para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, un paciente debe cumplir dos criterios mayores o un criterio mayor más dos criterios menores.
Los criterios mayores incluyen disnea paroxística nocturna, ortopnea, presión venosa yugular elevada, galope S-3, estertores pulmonares y cardiomegalia o edema pulmonar en la radiografía de tórax. Los criterios menores incluyen edema bilateral de las extremidades inferiores, tos nocturna, disnea de esfuerzo ordinaria, hepatomegalia, derrame pleural y taquicardia (≥120 latidos/min).
La gravedad de la insuficiencia cardíaca puede determinarse mediante la clasificación funcional de la New York Heart Association, estadios I a IV (Tabla 1). Una vez que se ha diagnosticado clínicamente la insuficiencia cardíaca, se suelen realizar una serie de estudios, como el electrocardiograma, el ecocardiograma, el péptido natriurético tipo B (BNP) y las pruebas de esfuerzo, para corroborar el diagnóstico e investigar la causa.
Una vez establecido el diagnóstico, todos los casos de insuficiencia cardíaca pueden clasificarse como sistólicos, diastólicos o de naturaleza combinada sistólica/diastólica. La identificación de la naturaleza sistólica frente a la diastólica de la insuficiencia cardíaca es crucial para la gestión clínica y la codificación. Sin esta información, no se pueden tomar decisiones terapéuticas correctas y la asignación de códigos no reflejará la verdadera gravedad de la enfermedad del paciente ni los costes de la atención. La calidad y otras medidas de rendimiento también pueden verse afectadas negativamente. La naturaleza sistólica/diastólica de la insuficiencia cardíaca debe documentarse en el registro de cada ingreso e incluirse o actualizarse en la lista de problemas.
La identificación de la naturaleza sistólica/diastólica de la insuficiencia cardíaca puede realizarse fácilmente con la ecocardiografía. Si se ha diagnosticado una insuficiencia cardíaca, una fracción de eyección (FE) inferior a la normal (<55%) representa una insuficiencia cardíaca sistólica. En la insuficiencia cardíaca diastólica, la FE es normal (55% a 70%) o elevada (>70%). El ecocardiograma puede identificar otros parámetros de disfunción diastólica. La insuficiencia cardíaca sistólica/diastólica combinada se reconoce por una FE baja (disfunción sistólica) junto con algunos de estos otros parámetros diastólicos.
Términos descriptivos más recientes también son aceptables para identificar y codificar la distinción sistólica/diastólica: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) para la sistólica e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) para la diastólica. Otras descripciones aceptables son insuficiencia cardíaca «con FE baja» o «con función sistólica reducida» para la insuficiencia cardíaca sistólica y «función sistólica preservada» o «ventricular preservada» para la insuficiencia cardíaca diastólica. También son aceptables términos descriptivos similares para la función sistólica o diastólica.
Establecer la agudeza de la insuficiencia cardíaca es tan importante como determinar si es sistólica o diastólica, pero la agudeza no tendrá ningún impacto en la codificación si no se documenta la naturaleza sistólica/diastólica. Documente siempre de forma clara y coherente en la historia clínica si se ha producido una exacerbación aguda o una descompensación de la insuficiencia cardíaca crónica, aunque sea leve.
Los indicadores potenciales que sugieren una descompensación de la insuficiencia cardíaca pueden incluir cualquier exacerbación de los síntomas (por ejemplo aumento de la dificultad para respirar, aumento de peso, edema), uso de un diurético intravenoso como la furosemida (incluso una dosis) o aumento de la dosis oral, estertores pulmonares, congestión/edema pulmonar en la radiografía de tórax, derrame pleural nuevo o creciente, necesidad de oxígeno suplementario y un nivel de BNP superior a 500 pg/mL o un nivel de pro-BNP superior a 3.000 pg/mL.
En ausencia de descompensación, la insuficiencia cardíaca crónica estable y asintomática también contribuye a la gravedad y al reembolso, incluso si no se requiere ningún tratamiento relacionado, aparte de la continuación de la medicación domiciliaria habitual. Sin embargo, este es el caso sólo si se identifica la naturaleza sistólica/diastólica de la insuficiencia cardíaca del paciente.
El sistema de pago por grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) de Medicare clasifica muchos diagnósticos (incluida la insuficiencia cardíaca) en GRD con niveles crecientes de gravedad, duraciones previstas de estancia (LOS) y reembolso para cubrir los costes más elevados de la atención en función de la presencia de determinadas condiciones comórbidas (CC) o condiciones comórbidas principales (MCC). Estas condiciones comórbidas son determinadas estadísticamente por CMS. Un GRD sin CC o MCC tiene una gravedad más baja, una menor pérdida de tiempo prevista y un menor reembolso. Un GRD con una o más CCM tiene la mayor gravedad, la mayor pérdida de vida y el mayor reembolso. Los GRDs con una o más CCs pero sin MCCs se sitúan en un punto intermedio.
La Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Modificación Clínica (CIE-10-CM), identifica muchos tipos de insuficiencia cardíaca (véanse ejemplos en la Tabla 2), pero lo más importante es especificar la agudeza y la distinción sistólica/diastólica. A la insuficiencia cardíaca no especificada (por ejemplo, «ICC») o simplemente «insuficiencia cardíaca» sin más descripción se le asigna el código I50.9, que no contribuye a la clasificación de la gravedad de la enfermedad.
Otros tipos de insuficiencia cardíaca que se identifican mediante códigos CIE-10-CM pero que no tienen una clasificación significativa de la gravedad de la enfermedad (no-CC) incluyen la insuficiencia cardíaca biventricular, derecha, terminal y de alto rendimiento. Siempre que se diagnostiquen éstas, debe documentarse también la naturaleza sistólica/diastólica y la agudeza. A la insuficiencia cardíaca periparto se le asigna un código obstétrico para la miocardiopatía periparto con una alta gravedad de la enfermedad asociada (MCC).
La insuficiencia ventricular izquierda (o del corazón izquierdo) se asigna a un código que es una CC pero no tiene especificidad para la agudeza. Por lo tanto, cuando la insuficiencia cardíaca izquierda es aguda, se debe documentar tanto su agudeza como la naturaleza sistólica/diastólica. La insuficiencia o enfermedad valvular no especificada se asigna a los códigos de endocarditis. Por lo tanto, es necesario describir qué válvula está afectada y si hay estenosis, regurgitación o ambas para evitar una clasificación errónea. La insuficiencia o enfermedad valvular reumática puede codificarse correctamente de forma independiente.
Todas las formas de insuficiencia cardíaca documentadas en el registro deben codificarse para captar una imagen completa del estado del paciente. Por ejemplo, a la documentación de la insuficiencia cardíaca derecha aguda diastólica se le asignarían dos códigos: uno para la insuficiencia cardíaca derecha aguda (no CC) y otro para la insuficiencia cardíaca diastólica aguda (CC).
Para la codificación, siempre que un paciente tenga tanto insuficiencia cardíaca como hipertensión, se asume que es una cardiopatía hipertensiva a menos que el clínico indique específicamente lo contrario, y se asigna primero un código de combinación de la categoría I11 (cardiopatía hipertensiva), seguido de los códigos correspondientes al tipo o tipos de insuficiencia cardíaca e hipertensión. Si el paciente tiene también una enfermedad renal crónica, se asume también la conexión entre ésta, la hipertensión y la insuficiencia cardíaca y se asigna primero un código de la categoría I13 (cardiopatía hipertensiva y enfermedad renal crónica), seguido de los códigos correspondientes a las tres enfermedades.
Como ejemplo, para la insuficiencia cardíaca diastólica crónica y la hipertensión esencial, se asignan los siguientes códigos en este orden: I11.0 (cardiopatía hipertensiva con insuficiencia cardíaca), I50.32 (insuficiencia cardíaca diastólica crónica), I10 (hipertensión).
En resumen, la insuficiencia cardíaca es un diagnóstico clínico basado en signos, síntomas y hallazgos físicos. La naturaleza diastólica/sistólica y la agudeza de la insuficiencia cardíaca deben ser identificadas en todos los casos. En la insuficiencia cardíaca sistólica, la FE es inferior al 55%; una FE del 55% o superior es una insuficiencia diastólica. La insuficiencia cardíaca sistólica y la insuficiencia cardíaca diastólica son descripciones aceptables de la insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica, respectivamente. Identifique y documente siempre cualquier exacerbación aguda o descompensación del estado basal, aunque sea leve.