US Pharm. 2011;36(5):28-34.
Una de las lesiones deportivas y laborales más temidas es la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA), que ha acabado o descarrilado las carreras de numerosos deportistas de alto nivel. Una rotura del LCA es muy dolorosa y puede debilitar a una persona durante varios meses y quizás de por vida, aunque la recuperación para algunos es posible. En su libro, el jugador profesional de fútbol americano Drew Brees describe cómo se «reventó» la rodilla cuando era quarterback en la escuela secundaria en 1995.1 Sin embargo, tras la cirugía de reconstrucción de la rodilla y la rehabilitación, pasó a jugar para la Universidad de Purdue y más tarde para los New Orleans Saints, que ganaron la Super Bowl XLIV en 2010. Otros deportistas de alto nivel que han sufrido roturas del LCA son el mariscal de campo de fútbol americano Tom Brady, el golfista Tiger Woods y el futbolista Frankie Hejduk.2
La rotura del LCA es una de las lesiones más comunes relacionadas con el deporte, y su curso de rehabilitación puede durar de 6 a 9 meses.3 Las roturas del LCA también pueden producirse durante el juego brusco, las colisiones con vehículos de motor, las caídas y las lesiones relacionadas con el trabajo. Aproximadamente el 80% de las roturas del LCA relacionadas con el deporte son lesiones sin contacto.2 La mayoría de las veces, las roturas del LCA se producen cuando un atleta pivota o aterriza tras un salto. La rodilla «cede» bajo el atleta cuando se rompe el LCA. Además del LCA, también pueden dañarse otros ligamentos y el cartílago del menisco.
Con el mayor énfasis en que los atletas realicen movimientos espectaculares y jugadas deslumbrantes, se está ejerciendo una mayor tensión sobre los músculos y las articulaciones, que posiblemente sobrepase las limitaciones humanas. En 2003, se produjeron aproximadamente 20 millones de visitas a las consultas de los médicos debido a lesiones de rodilla.3,4 Este tipo de lesiones es el motivo más frecuente de visita al cirujano ortopédico. Ninguna otra articulación del cuerpo humano es tan grande ni tan importante para un movimiento suave, potente y elegante como la rodilla. En cada zancada al correr o al aterrizar de un salto, la rodilla del atleta absorbe y difunde fuerzas equivalentes a entre ocho y diez veces el peso del cuerpo.5 Se enrolla al pivotar, permitiendo que el pie apunte en una dirección y el tronco en otra. La rodilla es una articulación que soporta el peso y que se endereza, se dobla, se tuerce y gira. Todos estos movimientos aumentan el riesgo de lesiones agudas o crónicas de la rodilla.5-7
Se sabe que las atletas femeninas tienen un mayor riesgo de lesionarse el LCA mientras participan en deportes de competición.5 A medida que más y más mujeres participan en deportes, la incidencia de lesiones del LCA está aumentando. Los índices de desgarro del LCA son aproximadamente ocho veces más frecuentes en las mujeres que en los hombres.7 Lamentablemente, no está claro por qué las mujeres son más susceptibles de sufrir una lesión del LCA. Algunas teorías incluyen8-10:
- Diferencias anatómicas: Estas implican la anchura de la pelvis, el ángulo Q, el tamaño del LCA y el tamaño de la muesca intercondilar (donde el LCA cruza la articulación de la rodilla).
- Diferencias hormonales: El LCA tiene receptores hormonales para el estrógeno y la progesterona, y se cree que las concentraciones hormonales fluctuantes pueden desempeñar un papel en las lesiones del LCA, especialmente durante las diferentes fases del ciclo menstrual.
- Diferencias biomecánicas: La estabilidad de la rodilla depende de los estabilizadores estáticos (es decir, el LCA y otros ligamentos principales de la rodilla) y de los estabilizadores dinámicos (es decir, los músculos y los tendones) que rodean la articulación de la rodilla. Algunas personas creen que las mujeres aterrizan de forma diferente al saltar, posiblemente debido a ciertas actividades físicas realizadas cuando eran jóvenes. Ahora se sabe que las mujeres tienen diferentes movimientos biomecánicos de la articulación de la rodilla al pivotar, saltar y aterrizar, actividades que a menudo conducen a una lesión del LCA.
Anatomía de la rodilla
La rodilla realiza perfectamente múltiples tareas porque justo debajo de la piel se encuentra un entramado de ligamentos y tendones que mantienen unidos múltiples músculos y huesos. La rodilla está formada por tres huesos: el extremo inferior del hueso del muslo (fémur), el extremo de la espinilla (tibia) y la rótula. El cartílago articular es un tipo de tejido conectivo blanco, flexible, duro y resbaladizo que recubre los extremos superficiales de la tibia y el fémur para reducir la fricción y permitir que los huesos se muevan fácilmente entre sí. Otra estructura importante de la rodilla -el menisco- es una cuña blanda, dura y gomosa con forma de media luna, similar a un amortiguador entre el fémur y la tibia. El menisco ayuda a distribuir el peso del cuerpo en la articulación de la rodilla, a lubricar y proteger el cartílago articular del desgaste, a estabilizar la rodilla cuando se desliza y gira, y a limitar la flexión y extensión extremas de la rodilla. Hay dos tipos de menisco: el lateral, que se desliza hacia delante y hacia atrás, y el medial, que ayuda al LCA y al ligamento colateral medial (LCM) a estabilizar la rodilla, absorbiendo hasta el 50% de la carga aplicada al interior de la rodilla.5-7
Justo detrás de la rótula hay cuatro ligamentos esenciales que conectan el fémur y la tibia: 1) el LCM, que corre a lo largo de la parte interna de la articulación de la rodilla y proporciona estabilidad a la parte medial (interna) de la rodilla; 2) el ligamento colateral lateral (LCL), que corre a lo largo de la parte externa de la articulación de la rodilla y proporciona estabilidad a la parte lateral (externa) de la rodilla; 3) el LCA, que está en el centro de la rodilla y limita la rotación y los movimientos de la pierna hacia adelante; y 4) el ligamento cruzado posterior (LCP), que está en el centro de la rodilla y limita los movimientos de la pierna hacia atrás.5-7
Las lesiones de la articulación de la rodilla
El dolor de rodilla suele estar causado por intentar hacer «demasiado y demasiado pronto» cuando no se ha hecho ejercicio durante un largo periodo de tiempo, especialmente actividades de alto impacto; por ejemplo, ejercicios aeróbicos, caminatas rápidas, correr o saltar sobre superficies duras o terrenos irregulares, y subir y bajar escaleras en exceso. Cuando los músculos y los tendones se ven sometidos a un esfuerzo incluso superior a su capacidad, pueden producirse desgarros microscópicos. Estos desgarros deben tener la oportunidad de curarse antes de ser sometidos a la misma actividad o a una actividad vigorosa para evitar lesiones por sobreuso.5-7
Las lesiones por desgarro de ligamentos: Se trata de lesiones comunes entre las personas activas y los atletas. De los cuatro ligamentos principales que se encuentran en la rodilla, el LCA y el LCM son los que se lesionan con más frecuencia en los deportes y/o en las lesiones por esfuerzo físico. Las lesiones de los ligamentos LCP y LCL se producen con menos frecuencia. En general, la torsión de la rodilla o las caídas suelen provocar la rotura de los ligamentos. Las personas que corren un alto riesgo son las que participan en deportes que incluyen carreras, saltos, paradas repentinas o cambios bruscos de dirección, como el fútbol, el baloncesto, el voleibol, el tenis y el béisbol, así como los deportes de contacto como el fútbol americano, la lucha libre y el hockey.5-7
Lesión del LCA: «reventar la rodilla»: Las lesiones del LCA suelen estar relacionadas con el deporte. Sin embargo, un desgarro, estiramiento o rotura del LCA también puede estar causado por un esfuerzo físico repetitivo, como un giro excesivo de la rodilla. Las lesiones del LCA suelen causar hinchazón, rigidez y dolor. Muchas veces se oye un «chasquido» en el momento en que se produce la lesión. Esta lesión puede producirse como resultado de un cambio rápido de dirección, una disminución brusca de la velocidad al correr y un aterrizaje forzoso de un salto que provoque la rotura del LCA. Los atletas masculinos y femeninos que participan en el esquí o el baloncesto o que usan tacos, como los jugadores de fútbol, son muy susceptibles de sufrir lesiones del LCA.5-7
Cuando se rompe el LCA y se oye el característico y fuerte «pop», le sigue un dolor intenso y, en una hora, se produce una hinchazón. Es muy frecuente el dolor de moderado a intenso. Al principio, el dolor es agudo y luego se convierte en una sensación de dolor o palpitación a medida que la rodilla se hincha. Dado que el LCA es el principal estabilizador de la rodilla, una lesión en él hará que la rodilla ceda o se doble cuando la persona intente caminar o cambiar de dirección. Una prueba común para sospechar de una rotura del LCA es doblar la rodilla y ver si el ligamento puede impedir que la tibia se mueva hacia delante en el fémur.5-7
Lesión del LCM: Las lesiones del LCM suelen estar causadas por un golpe fuerte y directo en la parte externa de la rodilla. Este tipo de lesiones suelen producirse en los deportes de contacto (por ejemplo, fútbol americano, fútbol) y en el esquí.5-7
Lesión del LCP: Estas lesiones pueden producirse cuando un deportista recibe un golpe fuerte en la parte delantera de la rodilla o da un simple paso en falso en el campo de juego.5-7
Resumen del dolor
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial.11 El sistema nervioso periférico y el sistema nervioso central (SNC) constituyen un sistema integrado que proporciona una vía para la transmisión del dolor. El sistema nervioso periférico y el sistema nervioso central (SNC) constituyen un sistema integrado que proporciona una vía para la transmisión del dolor. Los receptores del dolor se encuentran en las placas terminales periféricas de las neuronas aferentes. La sensación de dolor periférico comienza en las neuronas aferentes (conducen los impulsos nerviosos desde la periferia hasta el cerebro) denominadas nociceptores.12 Existen dos tipos de estas neuronas y pueden ser estimuladas por estímulos mecánicos, térmicos, hormonales, químicos y de serotonina. Las fibras delta transmiten estímulos mielinizados de rápido recorrido y perciben el dolor agudo, punzante, cortante o de pellizco. Las fibras C transmiten estímulos lentos, no mielinizados, y perciben el dolor sordo, quemante o punzante. De los cinco receptores opiáceos, sólo tres se activan con analgésicos narcóticos: La activación de mu produce analgesia supraespinal, depresión respiratoria y física, euforia, sedación, reducción de la motilidad gástrica y miosis; la activación de kappa produce analgesia espinal y menos depresión respiratoria, miosis, sedación y motilidad gástrica que mu; y la activación de delta produce analgesia, disforia y alucinaciones.12
Tratamiento de las lesiones de rodilla y tratamiento del dolor
Los regímenes de tratamiento de las lesiones de rodilla deben individualizarse según el tipo y la gravedad de la lesión y a menudo implican una combinación de diferentes métodos de tratamiento, incluida la terapia de frío y calor (TABLAS 1 y 2). Los regímenes de tratamiento típicos para las lesiones de rodilla suelen incluir el método RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) (TABLA 1).13 El RICE es una forma eficaz de tratar las lesiones agudas de rodilla. Este método es la terapia de primera línea y debe aplicarse dentro de las primeras 72 horas de la lesión o ante la aparición de músculos doloridos, dolor articular o hinchazón.
Opciones de tratamiento con medicación oral: El tratamiento farmacológico para el dolor agudo incluye medicación no opiácea y opiácea.14 Los medicamentos no opiáceos incluyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) disponibles con o sin receta médica
(TABLA 3). Los AINE producen alivio del dolor mediante la inhibición de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), que cataliza la producción de prostaglandinas proinflamatorias a partir del ácido araquidónico. Las prostaglandinas median la inflamación y aumentan las sensaciones de dolor y la hinchazón a través de mecanismos inflamatorios.15 Los medicamentos opioides imitan las acciones de las endorfinas al interactuar principalmente con los receptores opioides mu, pero también con los receptores kappa y delta en el cerebro, y los receptores opioides en las vías ascendentes pueden funcionar para inhibir las señales nociceptivas.12
Evaluación del médico ortopédico y cirugía de reconstrucción del LCA: La cirugía de reconstrucción del LCA es el tratamiento estándar para los adultos y algunas personas jóvenes y activas que sufren una rotura del LCA. ¿Pero qué sucede cuando esa persona es un niño? ¿Debe retrasarse la cirugía del LCA hasta que el niño sea mayor, o debe realizarse la reconstrucción del LCA antes de la madurez del esqueleto? La preocupación de realizar la cirugía del LCA en niños es el riesgo de causar una alteración del crecimiento. Los problemas de la placa de crecimiento como resultado de la cirugía del LCA podrían conducir potencialmente al cierre temprano de la placa de crecimiento o a deformidades de alineación.3,4
Terapia de rehabilitación: Para reparar las lesiones del LCA en un atleta activo, a menudo se requiere una cirugía de reconstrucción del LCA y un largo período de rehabilitación de 6 a 9 meses (por ejemplo, fisioterapia y/o terapia ocupacional después de la cirugía).3
¿Qué se puede hacer para prevenir las lesiones del LCA?
La mejor manera de reducir el riesgo de lesiones del LCA es con el uso de programas de entrenamiento neuromuscular antes de realizar actividades deportivas. El entrenamiento neuromuscular es el proceso de enseñar a su cuerpo mejores movimientos biomecánicos y un mejor control de los estabilizadores dinámicos. Los programas neuromusculares se han diseñado para tratar los déficits de estabilización dinámica de la rodilla. Se han diseñado varios programas, la mayoría de los cuales incluyen estiramientos, pliometría y fortalecimiento. Estos programas enseñan al atleta a aterrizar desde una posición de salto, a pivotar de lado a lado y a mover la rodilla sin ejercer tanta fuerza sobre el LCA.
Uno de estos programas es el programa PEP desarrollado en la Fundación de Investigación de Medicina Ortopédica y Deportiva de Santa Mónica.9,16 El PEP del título del programa significa prevenir lesiones; mejorar el rendimiento. Los componentes del programa incluyen:
– Calentamiento: El calentamiento de los músculos y el enfriamiento reducen en gran medida el riesgo de lesiones. Los movimientos incluyen el trote en línea, la carrera en lanzadera y la carrera hacia atrás.
– Estiramiento de los músculos (pantorrilla, cuádriceps, isquiotibiales y cara interna del muslo): Nunca estire los músculos en frío.
– Estiramiento de los flexores de la cadera: Elongue los flexores de la cadera de la parte delantera del muslo.
– Fortalecimiento: Aumente la fuerza de las piernas haciendo estocadas caminando, ejercicios rusos para los isquiotibiales y elevaciones con un solo dedo del pie.
– Pliometría: Ayude a desarrollar la potencia, la fuerza y la velocidad realizando, por ejemplo, saltos laterales sobre conos, saltos hacia delante/atrás sobre conos, saltos con una sola pierna sobre conos, saltos verticales con cabeza y saltos de tijera.
– Agilidades: Carrera de lanzadera con carrera hacia delante/atrás, carreras en diagonal y carreras con saltos.
– Ejercicios alternativos (calentamiento y enfriamiento): Puentes con flexión de cadera alternada, abdominales, rodillas simples y dobles al pecho (en posición supina), estiramientos de piriformis en forma de figura y estiramientos de mariposa sentados.
Después de una lesión o cirugía de rodilla, el tratamiento del dolor puede incluir la prescripción de medicamentos no narcóticos (TABLA 3, Nivel 1) o narcóticos (TABLA 3, Nivel 2 o 3). Dependiendo del cirujano y del grado de daño/reparación de la rodilla, además del régimen RICE, puede prescribir inicialmente medicación narcótica para controlar el dolor intenso a corto plazo y luego cambiar a medicación no narcótica para el tratamiento del dolor a largo plazo. La terapia de frío/hielo y calor parece ser el pilar del tratamiento del dolor articular y muscular. Los AINE ayudan a aliviar la inflamación y, por tanto, abordan el problema que causa la hinchazón y el dolor. Los narcóticos, en cambio, alivian muy bien el dolor pero no disminuyen el problema que lo causa, sino que encubren los síntomas dolorosos.
Los pacientes a los que se les recetan narcóticos pueden estar preocupados por la adicción. Desgraciadamente, algunos pacientes tienen tanto miedo a los analgésicos narcóticos que es posible que no tomen el fármaco y que no puedan llevar a cabo una rehabilitación adecuada. Los medicamentos narcóticos se utilizan mejor para el control a corto plazo del dolor agudo (inmediatamente después de una lesión o cirugía). La adicción a los narcóticos puede producirse con el uso a largo plazo y cuando los pacientes toman la medicación por los efectos más que por el alivio del dolor. Los pacientes con un historial de abuso de sustancias pueden requerir una cuidadosa supervisión de los problemas de cumplimiento. Pueden presentarse con varias razones para obtener recargas tempranas e inapropiadas de una prescripción de narcóticos previamente surtida, o tratar de surtir otra nueva prescripción de narcóticos para el dolor de un médico diferente. Es de esperar que esta información ayude a los farmacéuticos a ayudar eficazmente a los pacientes a evitar el desvío o la dependencia de los fármacos y a tratar mejor a los pacientes incumplidores (es decir, los que toman demasiado y con demasiada frecuencia) antes de que se conviertan en adictos.
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