La pirámide ósea
La pirámide ósea está formada por las apófisis ascendentes (frontales) del maxilar y el par de huesos nasales. Los huesos nasales ocupan entre la mitad y un tercio de la longitud nasal. Su grosor varía, con una tendencia a ser más grueso cefalomedialmente y más delgado inferolateralmente. Cefálicamente, los huesos nasales se articulan con la apófisis nasal del hueso frontal en la sutura nasofrontal. Los huesos nasales también se fusionan con la placa perpendicular del etmoides. El periostio que recubre la pirámide ósea es una capa fuerte, adherida a la línea media entre los huesos nasales en la línea de sutura interna.
La anatomía de la pirámide ósea es importante para realizar osteotomías. Generalmente, las osteotomías laterales se realizan en la parte baja de la cara maxilar para evitar una deformidad en escalón. Por lo tanto, la mayor parte de la osteotomía se realiza a lo largo del proceso ascendente del maxilar, curvándose para involucrar los huesos nasales en la extensión superior de la osteotomía. Dado que los huesos nasales son gruesos y estrechos en la región de articulación con el hueso frontal, no suele estar indicado un mayor estrechamiento quirúrgico de esta zona.
Si se conserva con cuidado, el periostio puede servir de cabestrillo de apoyo para los huesos nasales. El periostio se eleva bruscamente en la línea media fuera de la sutura intranasal para permitir la resección de la giba dorsal sin violarla. Lateralmente, se eleva sólo hasta donde el acceso a la joroba ósea de la línea media lo requiera. Lo ideal es dejar intactas las fijaciones restantes a los huesos nasales para estabilizar y sostener los fragmentos óseos después de las osteotomías. El saco lagrimal y el aparato de drenaje se encuentran lateralmente en la apófisis ascendente del maxilar. Aunque, teóricamente, una osteotomía mal dirigida podría provocar una lesión lagrimal, el grueso y pesado hueso de la cresta lagrimal protege las estructuras lagrimales, y rara vez se producen lesiones.
El refinamiento de la zona nasofrontal es ocasionalmente necesario y puede ser difícil porque la envoltura de piel y tejido blando es gruesa y puede tender a puentear la concavidad y despuntar los cambios esqueléticos subyacentes. Guyuron ha estimado que aproximadamente el 25% de las modificaciones esqueléticas son visibles externamente en los cambios de los tejidos blandos. Debido a esta tendencia, la sobrecorrección es necesaria en esta zona. El aumento nasofrontal se consigue más fácilmente utilizando cartílago autógeno o materiales aloplásticos. La presencia de un ángulo nasofrontal profundo se aborda mejor con un aumento nasofrontal combinado con una resección conservadora de la giba.
Las bóvedas óseas y cartilaginosas de la nariz están íntimamente relacionadas. El margen cefálico de los cartílagos laterales superiores está adherido a la superficie inferior de los huesos nasales por una distancia de 7-10 mm. Para evitar la desestabilización de la bóveda nasal media, es imprescindible preservar esta adherencia. La desestabilización de la bóveda nasal media da lugar a una deformidad estética difícil de corregir y, con frecuencia, a un compromiso de las vías respiratorias. El periostio debe incidirse con cuidado directamente sobre los huesos nasales para evitar la división inadvertida de la unión de los cartílagos laterales superiores. Además, el raspado debe realizarse con cuidado para evitar la avulsión de esta unión. Orientar el movimiento de raspado en dirección oblicua puede minimizar el riesgo de desprendimiento.
La pirámide cartilaginosa
La bóveda media de la nariz está compuesta por los cartílagos laterales superiores y el tabique dorsal. El borde cefálico de los cartílagos laterales superiores se adhiere firmemente a la superficie inferior de la pirámide ósea. Caudalmente, los cartílagos laterales superiores son relativamente móviles y tienen diversas uniones con los cartílagos laterales inferiores. Aunque están fuertemente adheridos o fusionados al tabique dorsal cefálicamente, más caudalmente el borde del cartílago puede situarse más lateralmente y estar sólo vagamente adherido a través de conexiones fibromembranosas al tabique. Lateralmente, los cartílagos laterales superiores tienen uniones fibrosas con la abertura piriforme, y pueden estar presentes pequeños cartílagos sesamoideos accesorios.
Los cartílagos laterales superiores suelen formar un ángulo de 10-15° con el ángulo septal anterior. Esta zona comprende la válvula nasal interna crítica, que representa el 50% de la resistencia de las vías respiratorias nasales.
Con frecuencia, la mayor parte de la giba nasal dorsal es de naturaleza cartilaginosa, con una contribución menor del componente óseo. La alineación del perfil cartilaginoso consiste en la escisión de la porción del tabique dorsal y de los cartílagos laterales superiores que constituyen la prominencia dorsal. Esta porción puede eliminarse en continuidad con la contribución del componente óseo. El mucopericondrio, que subyace a los cartílagos laterales superiores y mantiene su fijación al tabique dorsal, debe conservarse cuidadosamente. La separación de los cartílagos laterales superiores del tabique está indicada para la corrección de una bóveda media desviada o una giba dorsal muy grande en la que la escisión corre el riesgo de violar la mucosa intranasal.
Envoltura de piel y tejidos blandos
Al abordar una giba ósea-cartilaginosa, debe tenerse en cuenta la envoltura de piel y tejidos blandos subyacente. A diferencia de la piel de la punta nasal, la piel que recubre los dos tercios superiores de la nariz es relativamente fina y móvil, y contiene poca grasa subcutánea y glándulas sebáceas. El grosor de la piel nasal varía a lo largo de la nariz. Es más fina sobre el rinión y luego se vuelve progresivamente más gruesa en las regiones del nasión y la suprapunta. Debido a la variación del grosor de la piel nasal, debe existir una ligera joroba esquelética en el rinón para mantener un perfil dorsal recto. Al abordar una joroba dorsal, debe evitarse una reducción en línea recta del esqueleto nasal porque esto da lugar a un perfil inaceptable. Véase las imágenes siguientes.
Debido a la variación del grosor de la piel sobre el dorso nasal, la resección de la giba en línea recta puede dar lugar a un perfil de dorso nasal cóncavo. Más bien, el dorso nasal debe dejarse con una ligera convexidad en el rinión, donde la piel es más fina, lo que da lugar a un perfil nasal recto. 
Debido a la variación del grosor de la piel sobre el dorso nasal, la resección de la joroba en línea recta puede dar lugar a un perfil de dorso nasal cóncavo. Más bien, el dorso nasal debe dejarse con una ligera convexidad en el rinión, donde la piel es más fina, lo que da lugar a un perfil nasal recto. Se debe evitar cuidadosamente la sobrerresección en la zona del rinión, donde los huesos nasales son más delicados. El hueso más grueso más superiormente en la región del ángulo nasofrontal debe ser abordado adecuadamente para producir un perfil dorsal suave. La giba dorsal, si está presente, puede eliminarse mediante un raspado o con un osteótomo de Rubin o un instrumento motorizado en el caso de una giba dorsal más grande. La joroba dorsal debe resecarse cuidadosamente de forma submucosa para evitar la comunicación con la cavidad nasal.
Consideraciones anatómicas
El estrechamiento del dorso nasal se consigue con osteotomías. Si se requiere una reducción mínima del dorso nasal y la anchura del dorso es proporcional a la base nasal, es posible que no sea necesario el estrechamiento. La disminución de la altura del dorso nasal da lugar a un ensanchamiento aparente de la nariz, porque la anchura de la nariz se ve en relación con su altura. La reducción de la anchura de la nariz puede restaurar la proporción nasal aparente. Del mismo modo, el aumento del dorso resulta en un aparente estrechamiento de la nariz.
Sin embargo, siempre que se ha realizado una reducción significativa del dorso, se requieren osteotomías para evitar las deformidades del techo abierto. Las osteotomías laterales medializan las paredes nasales laterales. Lo ideal es que la fractura del dorso tenga lugar entre las zonas fina y gruesa de los huesos nasales. Si la fractura tiene lugar a través del hueso superior más grueso, puede producirse una deformidad en forma de balancín, lo que requiere una osteotomía adicional en la ubicación adecuada de la fractura del dorso. Si se ha realizado una resección mínima de la joroba, pueden realizarse osteotomías mediales para controlar la fractura posterior y modificar la posición de los huesos nasales. Las osteotomías mediales se dirigen superolateralmente y se realizan antes de las osteotomías laterales.