Incidența cancerului anal &Factori de risc
Cancerul anal este rar în populația generală, dar în creștere semnificativă în rândul unor grupuri de persoane, în special a celor infectate cu HIV, bărbații care fac sex cu bărbați (MSM), femeile cu cancer de col uterin, fumătorii de tutun și persoanele care sunt imunocompromise din cauza transplanturilor de organe, a utilizării de steroizi sau a utilizării oricăror medicamente care suprimă sistemul imunitar (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). Ratele sunt deosebit de ridicate în rândul HSH infectați cu HIV și în rândul bărbaților de culoare, care au o rată mai mare de infectare cu HIV.
Un studiu nord-american a constatat că ratele de incidență a cancerului anal la 100.000 de ani-persoană au variat de la 131 în cazul HSH infectați cu HIV la 46 în cazul altor bărbați infectați cu HIV și la 30 în cazul femeilor infectate cu HIV; incidența la HSH este foarte corelată cu epidemia de HIV (GAisa, 2014). În SUA se înregistrează în fiecare an aproximativ 7 000 de cazuri noi de cancer anal, iar rata de supraviețuire la 5 ani este de 65,7 %. Nu există un screening de rutină pentru această boală, nici măcar în rândul celor cu risc ridicat, iar aceasta nu este acoperită de asigurare (în SUA), așa cum este screeningul pentru cancerul de col uterin. Ca urmare, diagnosticul de cancer anal este adesea întârziat până când boala a progresat, ceea ce duce la o rată ridicată de morbiditate care ar putea fi prevenită (Leeds, 2016). Datele și studiile despre cancerul anal se concentrează, de obicei, pe carcinomul anal cu celule scuamoase (ASCC), cel mai frecvent cancer anal.
Rolul HPV în cancerul anal
În ultimul deceniu au existat numeroase cercetări despre ASCC și virusul Papilloma uman (HPV) transmis pe cale sexuală. Cancerele legate de HPV includ cancerele de col uterin, anal, orofaringian (gură și gât) și penian. Un studiu recent a estimat că incidența globală a cancerelor asociate cu HPV în 2012 a fost de 630 000 de cazuri noi în acel an, iar 35 000 dintre acestea au fost cazuri de cancer anal (De Martel, 2017). Un alt studiu privind incidența globală a cancerului anal în funcție de țară a constatat că acesta a crescut semnificativ la bărbații și femeile din națiunile cu venituri mai mari, cum ar fi Australia, Canada, Danemarca, Franța, Italia, Țările de Jos, Regatul Unit și SUA, în timp ce a crescut doar la femeile din Columbia, Estonia, Federația Rusă, Slovacia și Elveția.
Riscul de cancer anal este cel mai mare în rândul celor care au o infecție persistentă sau cronică cu HPV. HPV-ul persistent este adesea asociat cu infecția cu HIV, actul sexual anal receptiv, parteneri sexuali multipli, sexul neprotejat și un istoric de cancer genital legat de HPV. În America de Nord, ratele de cancer anal sunt mai mari în rândul persoanelor care trăiesc cu HIV și mult mai mari în rândul MSM seropozitivi.
În timp ce infecția cu HPV a devenit extrem de frecventă în rândul populației generale, majoritatea oamenilor o elimină din corpul lor în timp, prin răspunsul sistemului imunitar (Shridhar, 2015, CA). Cu cât durata unei infecții cu HPV este mai lungă, cu atât mai mare este șansa ca aceasta să ducă la modificări celulare numite neoplazie intraepitelială anală (AIN) și, mai târziu, la cancer anal. O meta-analiză a ajuns la concluzia că HPV cu risc ridicat este cauza cancerului anal. Dar este, de asemenea, probabil ca evoluția de la AIN la cancer anal să fie asociată cu imunosupresia. Se bănuiește că infecția cu HIV, precum și alte condiții de imunodeficiență, favorizează persistența HPV în mod indirect, datorită suprimării sistemului imunitar. CD4 este un tip de globule albe active în răspunsul imunitar, iar studiile indică faptul că un număr scăzut de CD4 la persoanele seropozitive este un factor de risc pentru AIN și cancer anal invaziv.
Continuarea lipsei standardelor de screening pentru cancerul anal
Decenii de screening cu testul PAP la femei pentru a detecta modificări precanceroase în celulele cervicale a fost direct corelată cu o reducere semnificativă a cancerului de col uterin. În ultimele două decenii, s-a suspectat că utilizarea testelor PAP anale ar putea detecta AIN în același mod, înainte ca modificările celulare din epiteliul anal să evolueze spre cancer. Cu toate acestea, societățile medicale nu au stabilit încă standarde pentru depistarea cancerului anal; chiar dacă o analiză realizată în 2014 de șapte agenții a concluzionat că ar putea fi benefică. Modelele de practică ale specialiștilor în boli infecțioase sugerează că depistarea displaziei anale la persoanele cu risc ridicat devine obișnuită, dar numai Institutul SIDA din cadrul Departamentului de Sănătate al statului New York a stabilit orientări oficiale de screening pentru persoanele seropozitive.
Institutul SIDA recomandă examinarea anuală de rutină a anusului la toți adulții infectați cu HIV și testarea citologică (Papanicolau) la pacienții seropozitivi cu risc mai mare, cum ar fi bărbații care fac sex cu bărbați (MSM), cei cu antecedente de infecție genitală și femeile cu displazie cervicală sau vulvară (Shrindhar, 2015). Institutul SIDA face referire, de asemenea, la orientările actualizate pentru pacienții seropozitivi postate în mai 2018 de către site-ul AIDS Info al Departamentului de Sănătate și Servicii U.S. (HHS), care precizează că o citologie pozitivă necesită urmărirea cu HRA și că leziunile vizibile ar trebui să fie biopsiate. Liniile directoare actualizate ale HHS abordează, de asemenea, tratamentul AIN.
Standardele actuale de tratament al AIN și al cancerului anal
Cei care diagnostichează și tratează cancerul anal avertizează furnizorii să distingă semnele de cancer anal (de exemplu, sângerare anorectală, durere și/sau plenitudine și incontinență sfincteriană) de semnele similare ale hemoroizilor și ale cancerului de colon. Leziunile precanceroase ale AIN nu sunt întotdeauna vizibile la o examinare de rutină și necesită atât un examen anorectal digital, cât și o anoscopie de înaltă rezoluție (HRA). HRA necesită atât echipament specializat, cât și o pregătire extensivă care nu este disponibilă în multe unități medicale, astfel încât pacienții ar trebui să fie îndrumați către centre specializate care pot interpreta testele, efectua HRA și trata AIN. Ratele de recurență ale AIN justifică, de asemenea, o supraveghere semnificativă după tratament.
În timp ce vaccinul HPV este recomandat în prezent doar ca imunizare preventivă pentru tinerii cu vârste cuprinse între 9 și 26 de ani, studiile clinice au indicat că vaccinul cvadrivalent reduce atât leziunile genitale, cât și AIN și poate fi eficient în împiedicarea evoluției AIN spre cancer anal. Unele studii indică faptul că vaccinul HPV 9-valent poate fi util în prevenirea AIN recurente, în special la cei cu risc crescut de SCCA. Pacienții nevaccinați cu vârsta de peste 26 de ani care prezintă un risc ridicat de cancer anal ar putea dori să își întrebe furnizorul de îngrijiri despre administrarea vaccinului HPV cvadrivalent sau 9-valent. Deoarece aceasta este o utilizare off-label a ambelor vaccinuri, poate fi dificil să se obțină acoperirea asigurărilor de sănătate pentru acestea.
Testele de laborator ale celor cu simptome de cancer anal ar trebui să includă o hemogramă completă, funcția renală și hepatică și statusul HIV. Atunci când se detectează AIN sau cancer anal, ar trebui să se solicite scanări ale toracelui, abdomenului și pelvisului pentru a exclude boala metastatică. Chirurgia radicală nu mai este prima opțiune în tratamentul primar al cancerelor anale. Leziunile precanceroase pot fi tratate cu terapii topice și electrocauterizare pentru a păstra funcția sfincteriană. Excizia locală este recomandată doar pentru tumorile scuamoase de la marginea anală și nu și pentru cancerele scuamoase de canal anal. Cancerele anale mai implicate pot necesita o combinație de intervenții chirurgicale, chimioterapie și radioterapie; standardul de tratament în 2015 a fost chimioterapie cu Fluorouracil (5FU) și mitomicină (MMC). Cei cu complicații legate de HIV, cum ar fi infecțiile oportuniste, pot avea nevoie de reducerea dozei de MMC (Shridhar, 2015). Consultați site-ul web HHS AIDS Info pentru mai multe informații despre tratamentul AIN.
Cancerul oral și tratamentul acestuia au adesea un tribut psihologic greu pentru supraviețuitori. Efectele secundare includ diaree, greață, incontinență fecală, dureri festive, urgență rectală și flatulență, toate acestea putând descuraja supraviețuitorii să revină la activitatea socială și sexuală. Este nevoie de o mai mare atenție pentru a identifica și interveni cu abordări interdisciplinare în timpul urmăririi pe termen lung pentru a asigura o mai bună calitate a vieții supraviețuitorilor.
Recomandări pentru prevenire
Cancerul oral poate fi prevenit. Cea mai clară cale de prevenire este noul vaccin cvadrivalent HPV în două doze, pe care CDC îl recomandă pentru persoanele de toate identitățile de gen și orientările sexuale, începând cu vârsta de 11 sau 12 ani. Deoarece este destinat să fie administrat înainte de începerea activității sexuale, acesta poate fi administrat încă de la vârsta de 9 ani. ACIP recomandă, de asemenea, vaccinarea până la vârsta de 26 de ani pentru cei care nu au fost vaccinați în mod adecvat anterior, inclusiv bărbații homosexuali, bisexuali și alți bărbați care fac sex cu bărbați, persoanele transsexuale și persoanele imunocompromise (inclusiv cele cu infecție HIV) (CDC, 2018). Deși este considerată o utilizare off-label a vaccinului, studiile indică faptul că acesta este eficient în încetinirea progresiei de la AIN la cancer anal și, astfel, orice persoană diagnosticată cu AIN poate beneficia de acest vaccin.
Bariere de depășit​​​​​​​​​​​
Există o lipsă de cunoștințe în rândul medicilor și al pacienților din grupurile cu risc ridicat cu privire la prevenirea, diagnosticarea și tratamentul infecției cronice cu HPV, al AIN și al cancerului anal. Pentru început, furnizorii de servicii medicale trebuie să învețe cum să își întrebe pacienții despre activitățile lor sexuale, indiferent de orientarea sexuală declarată sau presupusă, pentru a înțelege mai bine cine este la risc. În plus, furnizorii de servicii medicale au nevoie de o mai bună pregătire pentru a-i depista și trata pe cei cu risc ridicat și pentru a-și educa pacienții cu privire la riscuri. Unitățile medicale trebuie să investească în echipamentul și formarea necesară pentru anoscopia de înaltă rezoluție (HRA). În acest scop, Societatea Internațională de Neoplazii Anale (IANS) a definit standarde minime pentru servicii și practică clinică în investigarea precursorilor cancerului anal (Hillman, 2016). Aceste standarde oferă îndrumări pentru practicienii HRA cu privire la configurarea și punerea în aplicare a anoscopiei de înaltă rezoluție, furnizarea de informații către pacienți, dotarea cu personal, controlul infecțiilor, notele medicale, precum și trimiterile ulterioare către o echipă de specialiști și comunicarea cu aceasta.
Există o nevoie de educație preventivă în rândul grupurilor de pacienți cu risc ridicat, cum ar fi bărbații care fac sex cu mine, inclusiv modul în care practicile sexuale cu risc ridicat, cum ar fi actul sexual anal receptiv și neutilizarea prezervativelor, sunt asociate cu infecția persistentă cu HPV și AIN. Pacienții de toate sexele care sunt seropozitivi, care au avut alte cancere asociate cu HPV sau care au un sistem imunitar suprimat ar trebui să fie considerați ca având un risc ridicat de AIN și cancer anal. Testul Papanicolau anal și HRA sunt foarte recomandate pentru acești pacienți.
National LGBT Cancer Network HPV & Cancer anal
Datorită ratei ridicate a bolilor cu transmitere sexuală și a cancerului anal la HSH, cercetările ulterioare ar trebui să examineze lacunele dintre recomandări și experiențele raportate de bărbații care fac sex cu bărbați, în special în ceea ce privește eforturile furnizorilor de asistență medicală de a se asigura că HSH beneficiază de serviciile de sănătate sexuală recomandate, cum ar fi depistarea bolilor cu transmitere sexuală și vaccinarea împotriva HPV.
De asemenea, este nevoie de mai multe cercetări, inclusiv studii de control randomizate, atunci când este posibil, care vor avea ca rezultat orientări clare din partea societăților medicale cu privire la depistarea și tratamentul cancerului anal. Între timp, medicii practicieni și pacienții cu risc pot îndemna planurile de asigurări de sănătate să acopere testul Papanicolau anal și HRA pentru grupurile cu risc ridicat, pentru a identifica și trata boala în fazele sale timpurii.
În timp ce acest articol era în curs de redactare, un nou studiu axat pe cancerul de col uterin a constatat că depistarea primară a HPV a dus la mai puține cazuri și la o rată mai mică de afecțiuni precanceroase decât depistarea citologică (testul Papanicolau) tradițională (Ogilvie, 2018). Doar cercetările ulterioare privind testarea HPV pot evalua dacă constatări similare s-ar putea aplica la AIN și la cancerul anal.
.