Dermatita alergică de contact (DCA) este o boală importantă care afectează în mod special 14,5 milioane de americani în fiecare an.1 Impactul economic al acestei boli este ridicat atât în ceea ce privește morbiditatea pacienților, cât și pierderea veniturilor, a școlii și a muncii, fără a mai menționa cheltuielile semnificative pentru vizitele medicale și medicamente. Un diagnostic corect al ACD va îmbunătăți, va preveni sau va „vindeca” dermatita și va scădea costurile globale pentru sistemul de sănătate.1 Odată ce se efectuează testarea patch-urilor și se identifică un vinovat, educația devine intervenția critică pentru a asigura aderența la un regim de evitare. Odată cu evitarea alergenilor, are loc remisiunea dermatitei. În cazul în care pacienții nu sunt capabili să respecte regimul de evitare, aceștia devin expuși riscului de dermatită recurentă sau susținută sau de evoluție către o prezentare sistematizată.2,3
Cele 2 tipuri principale de dermatită de contact sunt iritantă și alergică, dermatita de contact iritantă (DCI) fiind cea mai frecventă. ICD poate apărea la orice persoană care este expusă la o substanță iritantă cu o durată semnificativă sau în concentrații semnificative, cum ar fi expunerea cronică sau frecventă la apă, detergenți abrazivi, detergenți și săpunuri. Este important de reținut că ICD poate uneori precede sau poate fi un diagnostic concomitent cu ACD.4,5 ACD reprezintă o reacție de hipersensibilitate de tip întârziat (tip IV) dependentă de celulele T-helper de tip 1, care poate apărea la un număr mare de substanțe chimice, de la iederă otrăvitoare la metale și parfumuri. Acești antigeni exogeni instigatori sunt în principal substanțe chimice lipofile mici (hapteni) cu greutăți moleculare mai mici de 500 Da.6 La expunerea directă a antigenului la nivelul pielii sau al mucoaselor, se inițiază o cascadă imunologică care include citokine (de exemplu, interleukina 2 și interferonul gamma), celule T și celule dendritice. Această interacțiune complexă stă la baza expresiei clinice a ACD.
Evaluarea ACD se potrivește bine cu teoria teranoscopică, deoarece evaluarea diagnostică a testului epicutanat cu plasturi dictează managementul evitării la fiecare pacient în parte. Deși ACD nu este „vindecabilă”, multe persoane vor obține o remisiune completă cu o evitare asiduă. În această rubrică, punem în evidență ACD și explorăm principalii alergeni relevanți, prezentările de dermatită bazate pe regiuni, prezentările de dermatită bazate pe subiecte și sfaturi clinice și perle pentru diagnostic și tratament. Acest articol se concentrează asupra antibioticului, neomicina.
Istorie
Istoria tratamentelor de vindecare a rănilor datează din 2200 î.Hr.7. Primele pansamente pentru răni, denumite tencuieli, erau compuse din noroi, argilă, plante, ulei și ierburi. Egiptenii au folosit mai târziu un amestec de grăsime, miere și scame ca unguent pentru răni. La fel ca uleiul, se credea că grăsimea și mierea previn infecțiile. Egiptenii vopseau, de asemenea, rănile în verde, cuprul din vopseaua verde servind ca agent bactericid.7
De interes, abia în a doua jumătate a secolului al XIX-lea s-a stabilit că un microorganism ar putea fi capabil să distrugă o altă specie microbiotică, când Louis Pasteur a observat efectul antagonist al bacteriilor saprofite (din sol) asupra creșterii bacteriei antraxului. Acest lucru a stimulat ideea că această interacțiune ar putea fi utilizată în scopuri terapeutice și astfel a luat naștere domeniul antimicrobian. În aceeași ordine de idei, Sir Alexander Fleming, un biolog scoțian, a observat că mucegaiul comun Penicillium notatum putea distruge bacteriile Staphylococcus în cultură (c.1928). Zece ani mai târziu, penicilina a fost izolată și s-a dovedit eficientă în tratamentul infecțiilor bacteriene.8
A început cursa pentru a descoperi mai multe antibiotice, în special unul cu bioactivitate în clasa gram-negativă. În 1943, Selman Waksman, Albert Schatz și Elizabeth Bugie au izolat primul antibiotic aminoglicozidic, streptomicina, derivată din Streptomyces griseus.9 Cu spectrul său diversificat de acțiune, streptomicina a revoluționat tratamentul tuberculozei și al altor infecții bacteriene netratabile anterior.
Câțiva ani mai târziu, Waksman a descoperit un nou membru al clasei de antibiotice aminoglicozidice, neomicina, derivată din Streptomycete fradiae.9 Neomicina a fost rapid bactericidă și a avut o bioactivitate mai bună decât streptomicina împotriva bacililor gram-negativi. Deși utilizarea sa sistemică a fost limitată de ototoxicitate, nefrotoxicitate și de absorbția slabă din tractul gastrointestinal10 , s-a dovedit eficientă ca preparat topic pentru infecțiile pielii și ale membranelor mucoase, pentru răni și arsuri.
Până în prezent, aminoglicozidele se numără printre cele mai frecvent utilizate antibiotice la nivel mondial, datorită eficacității lor ridicate și costului redus. Mai mult, neomicina a devenit un element de bază în prevenirea și tratamentul infecțiilor cutanate superficiale.
Proprietăți, utilizări și reacții încrucișate
Neomicina inhibă sinteza proteinelor prin legarea la subunitatea 30s a ARN ribozomal și este bactericidă împotriva organismelor gram-negative și gram-pozitive, în special S aureus. Nu este eficientă în tratamentul Pseudomonas aeruginosa și al bacteriilor anaerobe și este slab eficientă împotriva streptococilor.11
Neomicina se găsește într-o varietate de produse antibacteriene eliberate fără prescripție medicală (OTC), inclusiv „triplu antibiotic” – o combinație de neomicină, bacitracină și polimixină B. Este un alergen de contact comun în perioada postoperatorie și la pacienții cu ulcere de gambă,11 precum și la pacienții cu dermatită de stază venoasă. La cei care prezintă exacerbări ale dermatitei de stază venoasă, este important să se întrebe cu privire la utilizarea neomicinei topice.
Deși nu este la fel de frecvent recunoscută, neomicina se găsește, de asemenea, în pasta dentară, creme, picături pentru ochi, hrană pentru animale de companie, produse veterinare, deodorante, săpunuri, produse cosmetice și vaccinuri.12 Cantitatea de neomicină din vaccinuri este destul de mică și este puțin probabil să provoace o reacție sistemică la pacienții care prezintă o reacție de hipersensibilitate de tip întârziat la aceasta. La acei pacienți cu antecedente de anafilaxie după expunerea la neomicină, trebuie evitate vaccinurile care conțin neomicină. Vaccinurile care conțin neomicină includ Varivax (varicelă), Attenuvax (rujeolă), Fluvirin (gripă) și Imovax (rabie). 10
Alerta la neomicină poate provoca sensibilitate încrucișată la alte antibiotice înrudite, cum ar fi gentamicină, kanamicină, paromomicină și streptomicină. Produsele care conțin oricare dintre aceste substanțe trebuie să fie evitate la pacienții alergici la neomicină. Bacitracina, care nu este o aminoglicozidă, co-reacționează, dar nu are reacție încrucișată, cu neomicina. Acest fenomen apare din cauza utilizării simultane a bacitracinei și a neomicinei, care se găsesc împreună într-o varietate de produse OTC.11
Neomicina și prevalența DCA
Neomicina este unul dintre cei mai răspândiți alergeni de contact din Statele Unite și a fost numită alergenul anului în 2010 de către Societatea Americană de Dermatită de Contact (ACDS).10 Rezultatele testelor patch test ale Grupului nord-american de dermatită de contact (North American Contact Dermatitis Group) din 2009 până în 2010 au constatat că neomicina este al doilea cel mai frecvent alergen, cu o prevalență de 8,7 %, precum și cel mai frecvent antibiotic topic care provoacă o alergie de contact.13 Prevalența generală pentru sensibilitatea de contact la neomicină a scăzut semnificativ față de anii anteriori, când prevalența sa era de 10,1% până la 11,4%.13
În mod notabil, și nu neașteptat, neomicina este, de asemenea, unul dintre cei mai frecvenți alergeni de contact la copii. Date recente au arătat o prevalență de 6,6%, după nichel și cobalt.14 Datorită popularității sale ca alergen de contact în copilărie, neomicina a fost inclusă într-un panel de screening de bază de 20 de alergeni de contact pentru testarea patch pediatrică preliminară.15
Practica testării patch
Testarea patch este adesea necesară pentru a confirma diagnosticul de ACD și pentru a identifica alergenul (alergenii) relevant(i) responsabil(i). Sunt disponibile tăvi de screening patch test, care izolează cele mai frecvente substanțe chimice și oferă furnizorului indicii pentru sursele potențiale. Neomicina (20% pet.) este inclusă în ACDS Standard 80 Core Allergen Series, iar sulfatul de neomicină, 230 mcg/cm2 se află pe Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test (poziția 3).16,17 Reacțiile la patch-testul cu neomicină pot fi întârziate și pot persista timp de câteva săptămâni.10
Perle de tratament: Fiecare doză contează
O persoană poate fi expusă și ulterior sensibilizată la un alergen de contact timp de câteva zile până la ani înainte de a prezenta tabloul clinic al ACD. Cu fiecare expunere, există un risc crescut de a atinge un punct în care sistemul imunitar își atinge „pragul” metaforic, iar expunerile ulterioare în acest punct pot duce la declanșarea unui răspuns cutanat.18 La fel cum contactul repetat de-a lungul timpului a dus la acest răspuns imunitar, va fi necesară evitarea repetată a majorității expunerilor de-a lungul timpului pentru a induce remisiunea. Tabelul 1 evidențiază produsele care conțin neomicină,19 în timp ce Tabelul 2 enumeră produsele care pot fi înlocuite cu neomicină la pacienții alergici.20
Dr. Pugliese este profesor asistent clinic de dermatologie la Universitatea Stanford din Stanford, CA.
Dr. Jacob, editorul de secțiune al Allergen Focus, este profesor clinic asociat și director al Clinicii de dermatită de contact la Universitatea Loma Linda din Loma Linda, CA.
Divulgare: Dr. Jacob a fost cercetător independent în ceea ce privește siguranța și eficacitatea panourilor T.R.U.E. Test™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) 1.1, 2.1 și 3.1 la copii și adolescenți, în cadrul studiului Pediatric Research Equity Act (PREA-1), iar acum este cercetător în cadrul PREA-2. Ea a fost consultant pentru Johnson & Johnson.
Dr. Pugliese nu raportează nicio relație financiară relevantă.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. Povara bolilor de piele: 2004 un proiect comun al Academiei Americane de Dermatologie și al Societății pentru Dermatologie Investigativă. J Am Acad of Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsam-related systemic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Dermatita de contact: de la noțiuni de bază la alergiodromuri. Analele de pediatrie. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Jacob SE, Crawford GH. Dermatita alergică de contact la copii. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. Istoria îngrijirii rănilor. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomicina. Dermatită. 2010;21(1):3-7.
12. Alergia la neomicină. Site-ul DermNet NZ. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Accesat la 22 mai 2015.
14. Pham AH. Testarea patch-urilor epicutanate la copii de către NACDG, 2005-2011. Prezentat la: American Contact Dermatitis 25th Annual Meeting; 20 martie 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Admani S, Herro EM. Comentariu invitat: recomandare pentru o serie nord-americană de teste patch test pediatric. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.
.