Abstract
Hernia spontană a tecii rectale posterioare este, probabil, una dintre cele mai rare hernii descrise doar în câteva cazuri publicate. Prezentăm cazul unei hernii de intestin subțire prin teaca rectului posterior la o femeie fără antecedente chirurgicale abdominale, care a dus la o obstrucție acută a intestinului subțire și care a fost tratată cu succes prin laparoscopie. Acesta este primul raport de caz al acestui tip de hernie tratată prin tehnica laparoscopică. Deși abordarea laparoscopică nu este considerată un tratament standard pentru herniile strangulate, în cazuri selectate, aceasta permite identificarea și repararea defectului.
INTRODUCERE
Hernia este o proeminență anormală a unui organ sau țesut printr-un defect în structura prin care este conținută în mod normal . Ea poate fi congenitală sau dobândită și este clasificată în funcție de localizarea sa anatomică.
Hernia tecii rectului posterior este un tip foarte rar de hernie a peretelui abdominal, descrisă doar în câteva cazuri publicate . Aceste hernii sunt considerate interparietale deoarece sacul se află între straturile peretelui abdominal . Majoritatea acestor hernii sunt postchirurgicale sau posttraumatice, în literatura de specialitate fiind raportate un număr limitat de cazuri spontane .
Prezentăm cazul unei obstrucții a intestinului subțire secundară unei hernii încarcerate a tecii rectului posterior.
Raport de caz
O femeie în vârstă de 71 de ani s-a prezentat la departamentul de urgență cu un istoric de trei zile de înrăutățire a durerii abdominale, greață și vărsături. Istoricul medical anterior a inclus o histerectomie vaginală și o intervenție chirurgicală la șold. Ea nu avea antecedente de intervenții chirurgicale abdominale și nici antecedente medicamentoase obișnuite. Examenul fizic a evidențiat semne vitale normale și un abdomen dilatat cu sensibilitate difuză, dar fără semne peritoneale.
Analizele de sânge au fost în limite normale, cu excepția unei creatinine serice crescute de 1,3 mg/dl și a proteinei C reactive de 2,4 mg/dl. Radiografiile abdominale au arătat o distensie a intestinului subțire cu niveluri de lichid aerian (Fig. 1). S-a efectuat o tomografie computerizată (CT) abdominală care a diagnosticat o obstrucție a intestinului subțire secundară unei hernii încarcerate în peretele abdominal superior stâng. Defectul herniar se afla prin aponevroza mușchilor oblic intern și transversus abdominis, sacul său extinzându-se posterior la nivelul mușchilor rectus abdominis stâng. Nu au existat semne de ischemie intestinală (Figurile 2 și 3).
Radiografii abdominale – distensie a intestinului subțire cu niveluri de lichid aerian.
Radiografii abdominale-distensiune intestinală mică cu niveluri de lichid aerian.
Customografia computerizată – vedere axială a herniei încarcerate cu sacul său posterior față de rectul abdominal stâng.
Vederea axială prin scanare CT a herniei încarcerate cu sacul său posterior de rectul abdominal stâng.
Vederea sagitală prin scanare CT a herniei de teacă rectală posterioară.
Vedere tomografie computerizată-sagitală a herniei tecii rectului posterior.
Pacientul a fost supus unei laparoscopii de urgență care a arătat hernie de intestin subțire prin defectul din teaca rectului posterior stâng situat deasupra liniei arcuate (Fig. 4). Hernia a fost redusă și defectul a fost reparat laparoscopic cu o plasă de polipropilenă/PTFE (Fig. 5 și 6). Segmentul de intestin subțire încarcerat era edematos, cu o zonă stenotică și ischemică și, prin urmare, a fost rezecat printr-o mică incizie periumbilicală. Intervenția a fost efectuată cu trei incizii (două în cadranele drepte și una în zona ombilicală) (Fig. 7).
Constatări intervenționale-intraoperatorii: intestin subțire încarcerat în hernia peretelui abdominal superior stâng.
Constatări chirurgicale-intraoperatorii: intestinul subțire încarcerat în hernia peretelui abdominal superior stâng.
Defect chirurgical în teaca rectus posterior stâng.
Defect chirurgical în teaca rectus posterior stâng.
Intervenție chirurgicală-reparare laparoscopică cu plasă de polipropilenă/PTFE.
Reparare chirurgicală-laparoscopică cu plasă de polipropilenă/PTFE.
Vederea abdominală finală-(a) localizarea herniei; (b) local a două orificii de 5 mm; (c) local a unui orificiu de 10 mm și incizia ulterioară pentru preformarea rezecției intestinului subțire.
Vederea abdominală finală-(a) localizarea herniei; (b) locală a două porturi de 5 mm; (c) locală a unui port de 10 mm și incizia ulterioară pentru a preforma rezecția intestinului subțire.
Pacientul a avut o evoluție postoperatorie fără evenimente și a fost externat la trei zile după operație. Ea a fost revăzută la 2 luni după operație și nu mai avea plângeri.
DISCUȚII
Herniile spontane ale tecii rectului posterior au fost documentate pentru prima dată în 1937 și există doar 10 cazuri publicate în literatura de specialitate . Ele aparțin grupului de hernii interparietale în care sacul herniar se află între straturile peretelui abdominal .
Majoritatea herniilor interparietale au fost identificate în regiunea inghinală și sunt clasificate ca fiind preperitoneale, interstițiale și superficiale în funcție de localizarea anatomică a sacului .
Hernia tecii rectului posterior aparține grupului interstițial deoarece sacul se află între straturile musculare ale peretelui abdominal și nu iese în țesutul subcutanat .
Musul drept abdominal este închis în teaca rectului care este formată de aponevrozele mușchilor abdominali laterali . Stratul său anterior este format din aponevroza oblică externă completată de stratul aponevrotic anterior al aponevrozei oblice interne, în timp ce stratul său posterior este format din aponevroza mușchiului transversus abdominis și stratul aponevrotic posterior al aponevrozei oblice interne până la nivelul liniei arcuate. Cu toate acestea, sub linia arcuată, toate cele trei aponevroze trec anterior de mușchiul drept abdominal .
În ciuda faptului că partea cea mai vulnerabilă se află sub linia arcuată, majoritatea cazurilor raportate, inclusiv al nostru, au apărut în regiunea supraombilicală . Teoria care stă la baza formării acestor hernii este că ele apar în locurile de rezistență redusă, cum ar fi acolo unde structurile neurovasculare trec prin aponevroză .
În literatura de specialitate publicată, precum și în cazul nostru, cele mai multe dintre herniile spontane ale tecii rectului posterior au fost diagnosticate doar atunci când s-au prezentat cu o complicație, cum ar fi obstrucția intestinului subțire . Presupunem că herniile asimptomatice nu sunt descoperite deoarece sacul se află între straturile peretelui abdominal și nu există bombare.
Când provoacă simptome, acestea sunt frecvent nespecifice (durere, distensie și vărsături) și hernia nu este identificată prin examenul fizic . În majoritatea cazurilor raportate, hernia a fost diagnosticată prin tomografie computerizată . Aceasta este cea mai bună modalitate de diagnosticare pentru a identifica cauza obstrucției intestinului subțire și oferă detalii anatomice bune ale peretelui abdominal, ceea ce permite detectarea herniilor care nu sunt evidente din punct de vedere clinic și a complicațiilor acestora.
Laparoscopia poate fi un instrument util în cazuri selectate de hernii ale peretelui abdominal care prezintă obstrucție a intestinului subțire, oferind capacitatea de a diagnostica și de a repara aceste hernii. În cazul nostru, am efectuat o laparoscopie care a confirmat prinderea intestinală și ne-a permis să facem o reparație minim invazivă.
Repararea cu plasă oferă un rezultat mai durabil pe termen lung, cu mai puține recidive, în special atunci când defectul herniar este mare, dar este o opțiune doar atunci când nu există o contaminare evidentă. .
Din câte știm noi, nu există alte cazuri care să descrie un management laparoscopic pentru o hernie a tecii rectului posterior care se prezintă ca obstrucție a intestinului subțire . Această abordare ne-a permis să identificăm corect locul herniei și să efectuăm în condiții de siguranță reducerea intestinului și repararea cu plasă.
În concluzie, descriem un caz foarte neobișnuit de hernie a tecii rectului posterior care se prezintă ca o obstrucție a intestinului subțire. Diagnosticarea promptă a acestor cazuri este fundamentală, iar chirurgia laparoscopică este o opțiune valoroasă pentru tratamentul lor.
DECLARAȚIE DE CONFLICT DE INTERESE
Nici unul declarat.
,
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.