Tratament
Când se ia în considerare grupul de medicamente cu efecte antiemetice (vezi tabelul 80-1), grupul de antagoniști ai serotoninei, care include ondansetronul, granisetronul și dolasetronul, are potențialul de a afecta cele mai multe căi; acest lucru explică, în parte, rata lor relativ ridicată de eficacitate. Aprepitantul, primul dintre antagoniștii receptorilor de neurokinină de tip 1 comercializat în Statele Unite, este unic în mecanismul său de acțiune printre aceste antiemetice.2, 3 Având în vedere eficacitatea antagoniștilor receptorilor de serotonină și a antagoniștilor receptorilor de neurokinină de tip 1, ceilalți agenți enumerați în tabelul 80-1 pot fi considerați medicamente adjuvante. Medicamentele adjuvante pot fi utilizate în combinație cu antagoniștii receptorilor de serotonină pentru a optimiza controlul emezei atunci când eficacitatea este mai puțin decât se dorește. În cadrul populației pediatrice, mai multe dintre aceste medicamente sunt evitate din cauza profilului lor de efecte adverse. În special, agitația, sedarea și reacțiile extrapiramidale sunt observate în rândul fenotiazinelor și al metoclopramidei; se observă în special crize oculogirice.1, 4 Efecte similare pot fi așteptate la copii de la agenții din grupele butirofenonă și benzamidă pe baza proprietăților lor farmacologice și a profilului de efecte secundare stabilit. Un raport de caz sugerează că metoclopramidul posedă potențialul de a crește presiunea intracraniană la pacienții care se confruntă cu traumatisme craniene5; acest lucru limitează și mai mult utilizarea acestui agent la populația pediatrică. Prin urmare, antihistaminicele, benzodiazepinele, corticosteroizii și antagoniștii serotoninei rămân agenții cei mai adecvați în pediatrie.6 Deși nu este aprobat pentru utilizare în populația pediatrică, aprepitantul poate oferi ușurare pentru pacienții care sunt dificil de gestionat,2 în special pacienții care primesc chimioterapie. De exemplu, după chimioterapia cu doze mari de cisplatin, adăugarea aprepitantului la regimul antiemetic a îmbunătățit eficacitatea cu aproximativ 20% până la 45%, cu cel mai mare impact asupra grețurilor și vărsăturilor întârziate, care au apărut în zilele 2 până la 5 după chimioterapie.3
Ondansetronul, granisetronul și dolasetronul au fost studiate la populația pediatrică pentru prevenirea și tratamentul grețurilor și vărsăturilor induse de chimioterapie cu eficacitate comparabilă.7-12 Ratele de eficacitate raportate variază de la aproximativ 60% la peste 90% în primele 24 de ore de tratament, în funcție de emetogenitatea chimioterapiei și a antiemeticelor administrate concomitent. Există unele dovezi care sugerează eficacitatea antiemetică a unui antagonist alternativ al serotoninei atunci când emesisul este refractar la alți agenți din această grupă.13 Acești agenți par a fi mai eficienți pentru greața și emesisul care apar în primele 24 de ore de la administrarea chimioterapiei. Utilizarea dexametazonei în asociere cu antagoniștii receptorilor de serotonină îmbunătățește răspunsul general, în special pentru emesisul întârziat, care este definit ca apărând după prima perioadă de 24 de ore.14-16
Antagoniștii receptorilor de serotonină au fost, de asemenea, studiați la populația pediatrică pentru prevenirea și tratamentul grețurilor și vărsăturilor postoperatorii,14, 17-29 și prezintă o eficacitate similară. Toate au fost studiate după operații de strabism, cu eficacitate comparabilă.22, 26, 27 Ondansetronul a fost comparat cu grupul antiemeticelor antihistaminice, cu rezultate contradictorii.19, 20 Adăugarea de dexametazonă înainte de operație pare să prelungească efectul antiemetic în comparație cu antagoniștii serotoninici singuri.28 La pacienții pretratați cu dexametazonă, dolasetronul și ondansetronul asigură un control echivalent al vărsăturilor postoperatorii.29 Adăugarea de droperidol la granisetron pare, de asemenea, să îmbunătățească eficacitatea antiemetică22, 30; cu toate acestea, utilizarea droperidolului la pacienții pediatrici a fost descurajată din cauza potențialului de efecte adverse, inclusiv prelungirea QT, torsade de pointes, hipotensiune, disforie, somnolență, hiperactivitate, efecte extrapiramidale și anxietate.
Ondansetronul s-a dovedit a fi eficient după proceduri neurochirurgicale, cum ar fi craniotomia31, 32 și procedurile neurochirurgicale din fosa posterioară33. Rolul său a fost definit în operațiile craniofaciale la copii, cu o doză unică de 0,15 mg/kg34 (tabelul 80-2). Ondansetronul a fost utilizat cu succes în controlul vărsăturilor cu proiectile la pacienții cu traumatisme neurochirurgicale,35 la copiii care primesc radioterapie pentru tratamentul tumorilor cerebrale,36 și la copiii și adolescenții supuși ablației cu cateter de radiofrecvență sub anestezie generală cu propofol sau izofluran.37 Adăugarea de antiemetice, inclusiv ondansetron și droperidol, la soluția de morfină pentru analgezie controlată de pacient nu pare să controleze greața și vărsăturile postoperatorii după apendicectomie la copii.38
Antagoniștii receptorilor de serotonină par, de asemenea, optimiști în tratarea grețurilor și vărsăturilor asociate intoxicației cu paracetamol (vezi și capitolele 98 și 99).39 Deși tratamentul cu N-acetilcisteină (NAC) pe cale intravenoasă este considerabil mai puțin emetogenică decât NAC pe cale orală, utilizarea antagoniștilor receptorilor de serotonină va continua probabil să fie necesară deoarece vărsăturile apar frecvent ca urmare a nivelurilor serice toxice ale paracetamolului.40
Ondansetron, granisetron și dolasetron sunt aprobate pentru prevenirea și tratamentul grețurilor și vărsăturilor induse de chimioterapie atât la adulți, cât și la copii. Doza de ondansetron pentru această indicație este de 0,15 mg/kg (maximum 32 mg), începând cu 30 de minute înainte de administrarea chimioterapiei și repetată la 4 și 8 ore după prima doză (vezi tabelul 79-2). 41 Ondansetronul poate fi administrat pe cale orală, atunci când este posibil. În cazul grețurilor și vărsăturilor care apar sau persistă după 24 de ore de la prima doză de chimioterapie, se poate adăuga dexametazonă pentru îmbunătățirea eficacității. Doza intravenoasă utilizată în mod obișnuit pentru această indicație este de 10 mg/m2 (20 mg maximum) ca primă doză, apoi 5 mg/m2 (10 mg maximum) la fiecare 6 ore. În ciuda probabilității mai mari de apariție a efectelor adverse, metoclopramida continuă să fie utilizată în unele centre. Incidența efectelor secundare extrapiramidale poate fi diminuată, sau severitatea poate fi diminuată, prin utilizarea combinată a difenhidraminei. Difenhidramina poate fi administrată intravenos (IV) sau oral, în doză de 5 mg/kg/zi sau 150 mg/m2/zi, divizată la fiecare 6-8 ore la copii, cu o doză maximă echivalentă cu doza pentru adulți de 50 mg la fiecare 4 ore. Dexametazona poate fi adăugată la această combinație pentru o eficacitate crescută.
Atât ondansetronul cât și dolasetronul sunt indicate pentru prevenirea și tratamentul grețurilor și vărsăturilor postoperatorii la copii. Granisetronul este aprobat pentru această indicație la adulți. Doza de ondansetron la copiii cu greutatea mai mică de 40 kg este de 0,1 mg/kg IV ca doză unică înainte de inițierea anesteziei sau după anestezie dacă apare greață sau vărsături. La copiii și adulții cu o greutate mai mare de 40 kg, se recomandă o doză de 4 mg.
Lorazepamul poate fi utilizat ca adjuvant la pacienții cu greață și vărsături anticipative, la cei cu o contribuție semnificativă la emeză provenită din calea cerebrală și ca medicament de salvare atunci când alte antiemetice demonstrează un răspuns insuficient. Doza recomandată de lorazepam pentru această indicație este de 0,04 până la 0,08 mg/kg per doză (maximum 4 mg), administrată intravenos la fiecare 6 ore, la nevoie.
.