Trichotillomania (TTM) este angoasantă pentru pacienții pediatrici care se trag de păr și pentru părinții lor care se simt neajutorați să oprească acest comportament distructiv. Tragerea de păr cu comorbiditate psihiatrică necesită o evaluare și un tratament cuprinzător, dar am constatat că terapia cognitiv-comportamentală (CBT) singură poate ajuta copiii și adolescenții cu TTM necomplicată.
Acest articol descrie o pacientă tipică cu TTM ușoară până la moderată cu debut la adolescenți și abordarea TCC în trei etape – formarea conștientizării, controlul stimulilor și inversarea obiceiurilor – pe care o considerăm eficientă în reducerea tragerii de păr la copii.
Jane, în vârstă de 12 ani, a fost trimisă la clinica noastră de către medicul ei primar după ce un test de 8 săptămâni de fluoxetină, 80 mg/zi, nu a reușit să o oprească din trasul de păr. Jane, care este dreptace, și-a tras părul timp de 2 ani, mai ales în partea din față dreaptă a scalpului. Rușinea cauzată de căderea părului o face să fie reticentă în a participa la activități sociale. Un dermatolog nu a găsit nicio cauză medicală pentru comportamentul ei, cum ar fi alopecia sau foliculita.
Părinții lui Jane spun că aceasta nu are antecedente de tulburări majore de dispoziție sau anxietate. Tragerea ei de păr cauzează „tensiune și stres” semnificative pentru toți membrii familiei.
DE CE TRAG PACIENȚII DE PĂR?
Teoria cognitiv-comportamentală sugerează că TTM cronică își are originea ca un răspuns normal la stres care adesea scapă conștientizării personale și sociale, dar care crește treptat în frecvență și severitate (Caseta).1-8 Astfel, tragerea de păr devine asociată cu indicii interne și externe prin condiționare și este menținută în principal prin întărire pozitivă. Nevoile de a trage de păr care sunt întărite prin tragere intensifică nevoia de a trage, perpetuând ciclul comportamental.
O legătură genetică? Cercetările familiale au asociat TTM cu rate crescute de tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) sau alte obiceiuri excesive – cum ar fi roaderea unghiilor sau smulgerea pielii – în rândul rudelor de gradul întâi.6,9,10 Neuroimagistica persoanelor cu TTM a arătat hiperactivitate în cerebelul stâng și în lobul parietal superior drept11 , precum și posibile anomalii structurale în putamenul stâng,12 în girusul frontal inferior stâng și în cortexul cluneal drept.13
Aceste constatări nu indică neapărat o patologie cerebrală preexistentă, totuși. Poate că TTM duce la modificări ale structurii sau funcției creierului, sau atât TTM cât și anomaliile cerebrale pot fi cauzate de o altă variabilă încă necunoscută.
Diminuarea sensibilității la durere. Pacienții cu TTM raportează adesea că smulgerea părului nu este dureroasă,2 deși bănuim că persoanele fără TTM nu ar fi de acord și nu ar obține nicio plăcere din acest lucru. Modificările în sensibilitatea la durere pot influența calitatea de întărire a comportamentului de tragere. Un mecanism posibil pentru astfel de modificări este reglarea în sus a sistemului opioid endogen; unele dovezi intrigante sugerează că antagoniștii receptorilor opioizi, cum ar fi naltrexona, pot reduce tragerea de păr.14
Box
Trichotillomania (TTM) este o tulburare de control al impulsurilor caracterizată prin tragerea repetată de păr,1 care apare de obicei în timpul adolescenței. Într-un eșantion clinic mare de adulți care își smulgeau părul, vârsta medie de debut a fost de 13 ani.2 Debutul foarte timpuriu (înainte de vârsta de 5 ani) poate fi o formă mai benignă de TTM care tinde să se diminueze spontan și necesită puțină sau nicio intervenție terapeutică.3
În ciuda absenței părului de pe corp la copiii prepuberali, tiparele lor de smulgere sunt în concordanță cu cele ale adulților. Scalpul este cel mai frecvent loc de smulgere, urmat de gene și sprâncene.4
Comorbiditate psihiatrică. În două studii care au evaluat comorbiditatea psihiatrică în eșantioane clinice pediatrice, 60% până la 70% dintre copiii și adolescenții cu TTM au avut cel puțin o tulburare comorbidă de axa I.5,6 Tulburările de comportament disruptiv au fost cele mai frecvente într-un studiu,6 în timp ce tulburarea de anxietate excesivă a fost cea mai frecventă în celălalt.5 Într-un eșantion clinic mare de adulți cu TTM, 51% au îndeplinit criteriile pentru depresie comorbidă.2
Se recomandă identificarea și tratamentul timpuriu al TTM din cauza naturii angoasante a tulburării și a stigmatului social. Intervențiile timpurii pot contribui, de asemenea, la prevenirea comorbidității psihiatrice și a afectării funcționale ulterioare la adulți, deși nu au fost efectuate studii care să demonstreze acest beneficiu.7,8
Nu a fost studiată, totuși, toleranța la durere la locul de tragere preferat. Pentru pacienții care simt durere la smulgerea părului, durerea în sine poate întări comportamentul prin distragerea atenției individului de la stările emoționale sau fiziologice negative.15
CAZ CONTINUAT: NUMĂRAREA MODALITĂȚILOR
Jane și părinții ei sunt de acord că își trage părul de 5 până la 8 ori pe zi, câte un fir de păr pe rând, cu degetul arătător și degetul mare de la mâna dreaptă, în timp ce își face temele sau se uită la televizor. Declanșatorul, spune ea, este „o mâncărime” pe scalp; „uneori tragerea ameliorează mâncărimea”. Ea nu reușește să reziste să se tragă de păr de 9 din 10 ori.
Tabelul 1
Definiția tragerii de păr: Ce să întrebăm pacientul pediatric
| Descrierea răspunsului | De câte ori vă trageți de păr în fiecare zi? |
| Câte fire de păr vă trageți de fiecare dată? | |
| Din ce zone ale corpului vă smulgeți părul? | |
| Care sunt toți pașii pe care îi presupune smulgerea (Atingerea capului înainte de a trage? Tragerea câte un fir de păr pe rând cu degetul mare și arătătorul)? | |
| Detectarea răspunsului | În ce circumstanțe simțiți nevoia de a trage? |
| Cât de puternic este acest impuls pe o scară de la 1 la 10, 10 fiind cea mai mare intensitate pe care ați simțit-o vreodată? | |
| Cum încercați să rezistați și să depășiți nevoia de a trage? | |
| Precursori | Semne externe (Trageți atunci când vă priviți în oglindă?) |
| Semne interne (Trageți atunci când sunteți nervos?) | |
| Situații cu risc ridicat | Ce faceți de obicei atunci când simțiți nevoia de a trage? (citiți, vorbiți la telefon, vă uitați la televizor, folosiți un calculator etc.) |
| Consecințe care întăresc comportamentul | Trageți pentru a reduce senzațiile fizice (cum ar fi mâncărimile) la locul de tragere? |
| Tragerea ameliorează tristețea sau îngrijorarea cu privire la problemele de acasă sau de la școală? | |
| Trageți pentru a crea o linie a părului mai uniformă? |
.