Bookshelf

Tratament / Management

Leziunile care pun în pericol viața diagnosticate în timpul evaluării inițiale a traumatismelor necesită o intervenție promptă. Totuși, cele mai frecvente leziuni datorate traumatismelor toracice sunt pneumotoraxul și hemotoraxul, care sunt gestionate definitiv în 80% din cazuri prin toracostomie cu tub. Dimensiunea tubului toracic utilizat este o decizie clinică bazată pe patologia observată pe o radiografie toracică. În cazul în care sunt prezente atât pneumotoraxul, cât și hemotoraxul, de obicei se ia în considerare un tub toracic de mărime 28-Fr sau 32-Fr, deoarece acest lucru va facilita evacuarea atât a aerului, cât și a sângelui, minimizând în același timp șansele ca tubul să se blocheze din cauza unui cheag. Dacă nu există efuziune, sunt adecvate cateterele de calibru mic, deși mulți medici traumatologi vor opta în continuare pentru tuburi toracice formale. Pneumotoraxul ascuns este un pneumotorax care se vede la CT, dar nu și la o radiografie toracică. Acestea sunt descoperite întâmplător la 2% până la 10% dintre pacienții traumatizați care sunt supuși unui CT toracic. Pacienții pot fi observați dacă pneumotoraxul este mai mic de 8 mm. Cu toate acestea, pneumotoracele ascuns sunt asociate cu un risc de expansiune de 5% până la 10% și, prin urmare, trebuie monitorizate îndeaproape. Pacienții ai căror pneumotorace se dilată sau cei care devin simptomatici justifică o toracostomie cu tubulatură.

Leziunile peretelui toracic sunt frecvente în traumatismele toracice contondente, iar marea majoritate sunt tratate neoperator. Cele mai multe dintre aceste leziuni sunt observate în cadrul accidentelor cu accident vascular cerebral, în special atunci când pacienții sunt legați cu centura de siguranță sau suferă un impact frontal la volan. Fracturile costale sunt întâlnite la până la 10% din toți pacienții cu traumatisme și la 30% din pacienții care prezintă traumatisme toracice. Fracturile de stern și fracturile de omoplat sunt mai puțin frecvente, reprezentând 8 % și, respectiv, 3,5 % din pacienții cu traumatisme toracice prin lovire. Fracturile costale sunt diagnosticate clinic sau radiografic, de obicei la radiografia toracică inițială. Pacienții se vor plânge de durere și dispnee, iar la examenul fizic se poate constata că au sensibilitate, crepitații sau sunete respiratorii diminuate. Aceste din urmă semne ar trebui să ridice suspiciunea de pneumotorax subiacent. Pacienții cu mai puțin de trei fracturi costale și fără leziuni asociate sunt candidați adecvați pentru un tratament ambulatoriu cu analgezice orale. Cu toate acestea, luarea în considerare a tratamentului ambulatoriu ar trebui să se facă de la caz la caz. Pacienții cu vârsta de peste 65 de ani și cei care nu reușesc să mențină o saturație a oxigenului de 92% sau au un volum de spirometru stimulativ mai mic de 15 ml/kg ar trebui să fie internați pentru monitorizare respiratorie. Toți pacienții cu trei sau mai multe fracturi costale sau cei cu fracturi dislocate prezintă un risc crescut de complicații pulmonare, cum ar fi contuzii, pneumonie și hemotorax întârziat și, prin urmare, necesită internare. Managementul inițial implică asigurarea unei analgezii adecvate, drenajul toracostomiei, dacă este indicat, și îngrijirea respiratorie, inclusiv spirometria stimulativă. Controlul precoce și eficient al durerii este pilonul principal al managementului și se realizează printr-o abordare multimodală. Managementul durerii începe cu paracetamol și AINS în picioare, iar narcoticele se administrează la nevoie. Analgezia controlată de pacient (PCA) numai la cerere cu narcotice este eficientă atunci când durerea este mai severă, dar pacienții ar trebui să treacă la narcotice orale pe măsură ce se ameliorează clinic. La pacienții cu fracturi costale multiple sau dislocate și la cei cu durere refractară la tratamentul farmacologic, se folosesc tehnici de anestezie regională. Acestea includ plasarea de catetere epidurale, blocuri paravertebrale și blocuri ale nervilor intercostali. Orientările EAST privind traumatismele pledează pentru utilizarea anesteziei epidurale la pacienții cu mai mult de trei fracturi costale sau la pacienții cu mai puține fracturi, dar care au peste 65 de ani sau au un istoric semnificativ de boală cardiopulmonară. Comparativ cu alte forme de analgezie, nu s-a demonstrat că o perfuzie epidurală continuă reduce nevoia de ventilație mecanică, durata șederii în unitatea de terapie intensivă (ICU) sau mortalitatea, dar s-a demonstrat că reduce durata ventilației mecanice. Cateterele paravertebrale administrează un anestezic local în spațiul paravertebral și au o eficacitate comparabilă cu cea a cateterelor epidurale, dar cu o rată mai mică de producere a hipotensiunii sistemice. Fixarea chirurgicală a coastelor este rezervată pacienților la care nu se poate obține o analgezie adecvată din cauza severității fracturii și celor cu insuficiență respiratorie iminentă. În mod ideal, se efectuează în termen de 48 până la 72 de ore de la rănire.

Flail chest apare atunci când 3 sau mai multe coaste contigue sunt fracturate în cel puțin 2 locații. Acest lucru duce la mișcarea paradoxală a segmentului flail în timpul respirației. Leziunea în sine nu este, de obicei, cauza compromisului respirator. Insuficiența respiratorie la acești pacienți rezultă de obicei din prezența subiacentă a unei contuzii pulmonare. Contuziile pulmonare propriu-zise progresează de obicei în primele 12-24 de ore de la accidentare, timp în care agravarea hipoventilației și a hipoxemiei poate necesita intubarea. Radiografia toracică inițială subestimează de obicei gradul de afectare a parenchimului pulmonar și, prin urmare, pacienții cu contuzii pulmonare ar trebui să fie internați și monitorizați în serie pentru semne de decompensare iminentă.

Pneumotoraxul de tensiune este diagnosticul presupus atunci când pacienții se prezintă cu traumatism toracic, detresă respiratorie și hipotensiune. Un examen fizic va demonstra, de asemenea, semne clinice specifice, cum ar fi devierea traheei în afara părții afectate, scăderea sau absența sunetelor respiratorii pe partea afectată și emfizem subcutanat pe partea afectată. Dacă este recunoscută pe teren, este indicată decompresia imediată cu ajutorul unui ac de calibru 14 plasat în al doilea spațiu intercostal în linia medioclaviculară. Trebuie remarcat faptul că datele recente sugerează că decompresia cu acul prin al cincilea spațiu intercostal în linia axilară anterioară se corelează cu o șansă mai mică de eșec (16,7%) din cauza habitusului corporal în comparație cu plasarea pe linia medioclaviculară (42,5%). Odată ajunși în departamentul de urgență, pacienții care au fost supuși decompresiei cu acul pe teren trebuie să fie supuși imediat unei toracostomii cu tub pentru gestionarea definitivă.

Hemotoraxul masiv este definit ca fiind mai mare de 1500 ml de sânge la populația adultă. Deși volumul de sânge din spațiul pleural poate fi estimat pe o radiografie toracică, cel mai fiabil mijloc de cuantificare este prin toracostomie cu tub. În cazul traumatismelor contondente, se datorează cel mai frecvent fracturilor costale multiple cu artere intercostale lacerate asociate. Cu toate acestea, sângerarea se poate datora, de asemenea, unor lacerații ale parenchimului pulmonar, caz în care există de obicei o scurgere de aer asociată. În cazul unei leziuni penetrante, trebuie să se suspecteze o leziune a vaselor mari sau a vaselor hilare pulmonare. Indiferent de etiologie, hemotoraxul masiv este o indicație pentru intervenția chirurgicală, dar starea pacientului trebuie mai întâi stabilizată prin toracostomie cu tub pentru a facilita reexpansiunea pulmonară.

Tamponada cardiacă este cea mai frecventă după o leziune penetrantă, dar poate apărea și din cauza rupturii miocardice contondente, în special a apendicelui atrial. În mod acut, mai puțin de 100 ml de sânge în spațiul pericardic poate provoca tamponadă. Pe măsură ce presiunea din pericard crește pentru a se potrivi cu cea din camera lezată, presiunea atrială dreaptă este depășită, ceea ce duce la scăderea umplerii și la reducerea preîncărcării ventriculului drept. Triada clasică a lui Beck de sunete cardiace înăbușite, distensie venoasă jugulară și hipotensiune ar putea să nu fie apreciată în mediul traumatic din cauza mediului adesea zgomotos și a prezenței hipovolemiei. Pacienții care prezintă hipotensiune și traumatism toracic trebuie, prin urmare, să fie abordați cu un nivel ridicat de suspiciune. La pacientul instabil din punct de vedere hemodinamic, un drenaj pericardic este plasat în sala de traume sub ghidaj ecografic. Această procedură are succes la aproximativ 80% dintre pacienți și asigură o stabilizare suficientă pentru transportul în sala de operație pentru sternotomie.

Traumatismele penetrante cauzează peste 90% din leziunile vaselor mari în comparație cu traumatismele contondente. Incidența traumatismelor aortice contondente (BAI) variază între 1,5% și 2% din pacienții care sunt implicați în traumatisme contondente de mare energie, în special MVC cu decelerare rapidă, care reprezintă 80% din leziunile aortice contondente. Majoritatea pacienților care suferă BAI mor pe loc din cauza transecției aortice. Pacienții care supraviețuiesc transportului la spital sunt cei care au suferit rupturi sau disecții conținute. Leziunile nediagnosticate în momentul prezentării cresc semnificativ șansele de ruptură în primele 24 de ore. Semnele clinice nu sunt nici sensibile, nici specifice pentru a diagnostica BAI la pacientul stabil hemodinamic. Prin urmare, pacienții care se prezintă după un mecanism cu risc ridicat trebuie să fie abordați cu un indice de suspiciune ridicat. Evaluarea inițială implică o radiografie toracică care poate arăta un mediastin lărgit, un nodul aortic indistinct, un contur aortic anormal, sânge pleural deasupra apexului pulmonar stâng, denumit „apical capping”, sau deplasarea bronhiei principale stângi spre dreapta. Aceste constatări nu sunt patognomonice, dar indică necesitatea unor teste suplimentare prin angiografie CT. O ecocardiogramă transesofagiană (ETE) este, de asemenea, o modalitate importantă de imagistică, în special la pacienții care sunt prea instabili pentru a fi transportați la CT. TEE are o sensibilitate și o specificitate comparabile cu cele ale ATC și are avantajul suplimentar de a putea fi efectuată pe masa de operație. Managementul inițial al leziunii aortice constă în controlul strict al tensiunii arteriale și al frecvenței cardiace, cu un obiectiv de TAS mai mic de 100 mm Hg și o frecvență cardiacă mai mică de 100 pe minut, cu beta-blocante intravenoase, în așteptarea intervenției chirurgicale. Repararea definitivă se face fie prin chirurgie deschisă prin toracotomie stângă, fie prin reparare endovasculară. Tehnicile endovasculare în BAI au devenit din ce în ce mai populare, iar stentingul este acum pilonul principal al managementului, cu rate de succes cuprinse între 80% și 100%.

Toracotomia în sala de operație are mai multe indicații în traumatismele toracice. Cel mai frecvent, pacienții cu hemotorax masiv de peste 1500 ml și cei cu peste 200 ml pe oră de debit al tubului toracic pe parcursul a 3 ore consecutive necesită o operație. În plus, cei cu tamponadă cardiacă, leziuni ale vaselor mari, scurgeri masive de aer după plasarea toracostomiei, leziuni traheobronșice diagnosticate și pneumotorax deschis necesită o reparație chirurgicală. Cu toate acestea, tehnicile minim invazive care utilizează chirurgia toracoscopică video-asistată (VATS) au fost utilizate din ce în ce mai mult la pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic după traumatisme toracice atât prin lovire cât și prin penetrare. Mai multe serii au demonstrat rezultate favorabile folosind VATS, cu dureri postoperatorii îmbunătățite în comparație cu toracotomia și o durată mai scurtă a drenajului toracostomiei. Cea mai frecventă indicație este hemotoraxul reținut după toracostomie, dar VATS a fost, de asemenea, utilizată în managementul pneumotoraxului persistent, precum și al leziunilor diafragmatice traumatice.

Utilitatea toracotomiei de resuscitare în departamentul de urgență a fost un subiect de controversă timp de mulți ani. Studiile au arătat că rezultatele se bazează pe localizarea leziunilor majore și dacă sunt prezente semne de viață la sosire. În general, rata de supraviețuire după toracotomia de resuscitare în cazul traumatismelor penetrante este de 8,8% față de doar 1,4% în cazul traumatismelor contondente. Cele mai favorabile rezultate sunt observate la pacienții cu leziuni cardiace penetrante care se prezintă cu semne de viață, cu o rată de supraviețuire globală de 19,4%. În schimb, pacienții care au suferit un traumatism toracic contondent au o rată globală de supraviețuire de 4,6% în cazul în care semnele de viață sunt prezente la sosire, față de 0,7% în lipsa acestora. Prin urmare, toracotomia de resuscitare este justificată la pacienții care se prezintă cu semne vitale sau care au antecedente de semne de viață pe teren. Indicațiile generale sunt următoarele:

• Traumatism toracic penetrant cu mai puțin de 15 minute de resuscitare pre-spitalicească
• Traumatism toracic contondent cu mai puțin de 10 minute de resuscitare pre-spitalicească
• Teamănul a suferit un traumatism penetrant la nivelul gâtului sau al extremităților cu mai puțin de 5 minute de resuscitare pre-spitalicească
• Persistent, hipotensiune arterială severă după rănire (tensiune arterială sistolică mai mică de 60 mm Hg) din cauza tamponadei cardiace sau a unei hemoragii masive intratoracice, intraabdominale, la extremități sau cervicale.