Care sunt criteriile endoscopice pentru diagnosticarea metaplaziei columnare?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Un esofag cu căptușeală columnară se dezvoltă atunci când mucoasa scuamoasă deteriorată din esofagul distal este înlocuită de mucoasa columnară metaplazică . De obicei, refluxul gastroesofagian este factorul care lezează mucoasa scuamoasă.
Probabil că mucoasa columnară se dezvoltă adesea în toată amploarea sa într-o perioadă scurtă de timp, de obicei cu mulți ani înainte ca anomalia să fie descoperită. După toate probabilitățile, procesul de metaplazie columnară nu progresează substanțial în timp după episodul vătămător inițial .
Definiția metaplaziei columnare esofagiene sau a esofagului Barrett
Mucoasa metaplazică columnară esofagiană este formată din unul sau orice combinație a trei tipuri de epitelii columnare: 1) epiteliu de tip fundic gastric, caracterizat prin celule mucoase de suprafață și celule adiacente parietale și de șef; 2) epiteliu de tip joncțional, cu celule secretoare de mucus asemănătoare epiteliului cardiac normal; și 3) epiteliu columnar specializat, care este o variantă de metaplazie intestinală incompletă . Acest din urmă epiteliu specializat este cel care pare asociat cu dezvoltarea displaziei și a carcinomului. Prin urmare, există o tendință din ce în ce mai mare de a considera prezența epiteliului specializat ca fiind singurul criteriu pentru diagnosticul de esofag Barrett. În practică, numai histologia permite identificarea
metaplaziei specializate. Deoarece distribuția sa poate fi peticită, se recomandă prelevarea de biopsii la fiecare 2 cm din toate cadranele segmentului columnar căptușit.
Mucoasa columnară este probabil derivată fie din glandele submucoase esofagiene, fie din cardia gastric sau, posibil, din celule stem pluripotente reziduale situate în zona bazală a epiteliului scuamos.
Definirea metaplaziei columnare esofagiene, sau a esofagului Barrett, este oarecum controversată. Diagnosticul endoscopic poate fi problematic în parte din cauza dificultăților în localizarea precisă a joncțiunii esofagogastrice. Teoretic, joncțiunea mucoasei scuamo-columbiene, sau linia Z, sau ora serrata, ar trebui să coincidă cu joncțiunea esofagogastrică la limita inferioară a sfincterului esofagian inferior. Joncțiunea esofagogastrică este identificată endoscopic ca fiind extensia proximală a pliurilor gastrice. Cu toate acestea, chiar și la indivizii normali, cei 2-3 cm distali ai esofagului pot fi căptușiți, în totalitate sau parțial, de epiteliu columnar. Prin urmare, majoritatea autorilor consideră că metaplazia columnară ar trebui să fie diagnosticată numai atunci când joncțiunea mucoasei scuamocolunare este situată la mai mult de 2-3 cm proximal de extensia proximală a pliurilor gastrice, indiferent de subtipul de epiteliu care este prezent . În mod evident, ar trebui să se pună întrebarea cu privire la ceea ce constituie așa-numitul „esofag Barrett de segment scurt”, care constă în limbi scurte sau pete de mucoasă columnară în segmentul foarte distal . Atunci când un astfel de epiteliu columnar limitat este de tip „distinctiv”, sau „specializat”, sau „intestinal”, diagnosticul de metaplazie columnară esofagiană este, de asemenea, adecvat.
Dacă se folosește ca definiție: prezența unui epiteliu columnar „specializat” care conține celule caliciforme etc. în loc de definiția prezenței a mai mult de 3 cm de epiteliu columnar, atunci ratele de prevalență sunt ușor mai mari din cauza includerii pacienților cu segmente scurte de metaplazie columnară.
Metaplazia columnară este ușor de recunoscut endoscopic, mucoasa columnară de culoare roz somon contrastând puternic cu epiteliul scuamos esofagian mai palid. Marginea superioară poate fi definită cu precizie și regulată sau neregulată, cu multe insule mici de mucoasă scuamoasă rămasă împrăștiate. Deoarece marginea superioară este adesea foarte neregulată, măsurarea lungimii sale poate fi dificilă, neexistând puncte de măsurare general acceptate. Marginile proximale ale pliurilor gastrice oferă singurul reper endoscopic fiabil pentru identificarea joncțiunii peretelui muscular al esofagului și al stomacului .
Întinderea proximală a pliurilor gastrice ar trebui să servească drept reper anatomic fix reproductibil, a cărui distanță față de dinții incisivi nu ar trebui să varieze de la o endoscopie la alta. Joncțiunea mucoasei scuamocolumbiene este în mod normal localizată la mai puțin de 2 cm de extensia proximală a pliurilor gastrice.
Apariția zonei de tranziție a mucoasei scuamocolumbiene deplasate
Joncțiunea mucoasei scuamocolumbiene este ușor de observat datorită contrastului dintre mucoasa scuamoasă albă perlată sau rozalie și mucoasa columnară mai roșiatică. Joncțiunea mucoasei poate fi relativ dreaptă, dar cel mai frecvent joncțiunea este mai degrabă neregulată, cu limbi sau degete sau prelungiri în formă de flacără. Adesea
mici pete mici de mucoasă scuamoasă sunt împrăștiate în jurul joncțiunii scuamo-columbiene, așa-numitul „tip insulă” . Se spune că o linie mai degrabă dreaptă apare mai des în metaplazia congenitală, în timp ce tipul de insulă este mai frecvent în metaplazia indusă de reflux.
Aspect endoscopic al mucoasei columnare
Pentru endoscopistul iscusit poate fi ușor de observat că aspectul mucoasei de la joncțiunea esofagogastrică diferă de cel al mucoasei care acoperă hernia hiatală gastrică. Există un grad diferit de strălucire și, de obicei, un grad ușor minor de colorație rozalie.
Epiteliul columnar are de obicei o suprafață catifelată și un aspect roz somon. Nu mai rar, mici pete rămase de mucoasă scuamoasă indică nivelul joncțiunii mucoasei scuamo-columbiene originale. Epiteliul columnar metaplastic este, de obicei, ușor de recunoscut endoscopic, aspectul catifelat de culoare roz somon contrastând cu mucoasa scuamoasă mai albicioasă și mai perlată. Ocazional, aspectul segmentului columnar poate fi, totuși, destul de variabil. Uneori, mucoasa este complet netedă și strălucitoare. Uneori există neregularități de culoare, cu pete de eritem și zone de cicatrici albe. De asemenea, pot fi vizibile eritem punctiform și un aspect oarecum reticulat sau cu gropițe, asemănător cu aspectul corpului mucoasei din stomac . Uneori, aspectul seamănă cu cel al gastritei atrofice, modelul vascular fiind vizibil prin stratul transparent al mucoasei. Ocazional, există o accentuare vizibilă a modelului vascular, în special la nivelul joncțiunii gastroesofagiene inițiale. La alți pacienți, relieful mucoasei este ușor neuniform, fin nodular și cu aspect aproape „mamilar”.
Ulcerațiile nu sunt rare în cadrul segmentului căptușit columnar. Adesea, ulcerele sunt mai degrabă superficiale și au un aspect albicios. Ulcerele Barrett pot fi fie unice, fie multiple. Ocazional, există dovezi de ulcerații extinse. Cel mai adesea, ulcerele Barrett sunt prezente în partea distală a segmentului columnar. Complicațiile ulcerelor Barrett sunt hemoragia și, rareori, perforația. Nu mai rar, în cadrul segmentului Barrett sunt observate zone de cicatrizare liniară sau linii întrepătrunse de cicatrizare, reprezentând probabil cicatrizarea în urma unei ulcerații anterioare.
Observații finale
Endoscopia și biopsiile multiple sunt de o importanță vitală în diagnosticarea metaplaziei columnare esofagiene. Descoperirea neechivocă a extensiei proximale a pliurilor gastrice și a joncțiunii mucoasei scuamocolunare deplasate sunt elemente esențiale pentru un diagnostic corect. Metaplazia columnară de segment scurt necesită demonstrarea histologică a epiteliului columnar de tip „specializat” sau „intestinal”.
1. Spechler SJ, Goyal RK. Esofagul lui Barrett. N Engl J Med 1986;315:362-371.
2. Cameron AJ, Lomboy CT. Esofagul lui Barrett: vârsta, prevalența și extinderea epiteliului columnar. Gastroenterology 1992;103:1241-1245.
3. Paull A, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. Spectrul histologic al esofagului Barrett. N Engl J Med 1976;295:476-480.
4. Tytgat GNJ, Hameeteman W, Onstenk R, Scholborg R. The spectrum of columnar-lined esophagus – Barrett’s esophagus. Endoscopy 1989;21:177-185.
5. Dent J, Bremner CO, Collen MJ, Haggitt RC, Spechler SJ. Esofagul lui Barrett. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:l-22.
6. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfer G. Adenocarcinoame care apar în limbile sau segmentele scurte ale esofagului lui Barrett. Dig Dis Sci 1992:37:137-143.
7. McClave SA, Boyce HW, Gottfried MR. Diagnosticul precoce al esofagului cu căptușeală columnară: un nou criteriu de diagnostic endoscopic. Gastrointest Endosc 1987;33:413.
8. Tytgat GNJ. Diagnosticul endoscopic al esofagului columnar-liniat. Motility 1989;7:14-15.
9. Monnier Ph, Savary M. Contribuția endoscopiei la boala de reflux gastro-esofagian. Scand J Gastroenterol 1984; 19:26.
10. Monnier Ph, Fontolliet Ch, Savary M, Ollyo JB. Esofagul Barrett sau epiteliul columnar al esofagului inferior. Bailliere’s Clin Gastroent 1987;1 :769.
11. Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA et al. Valoarea supravegherii endoscopice în detectarea modificărilor neoplazice în esofagul lui Barrett. Br J Surg 1988,75:760-763.
12. Palley SL, Sampliner RE, Garewal HS. Editorial: managementul displaziei de grad înalt în esofagul lui Barrett. J Clin Gastroenterol 1989,11:369-372.
.