„Cum se acoperă locul donatorului?” Aceasta este o întrebare care apare întotdeauna atunci când vorbesc despre tehnica de grefare cu pumnul pe care o facem în clinica noastră. Și este o întrebare esențială, deoarece trebuie să optimizăm îngrijirea acelei noi plăgi pe care am generat-o pentru a vindeca o alta. Prioritățile noastre sunt să evităm durerea, să controlăm sângerarea, exsudatul și să favorizăm o epitelizare rapidă și completă.
Ideea de a scrie această postare mi-a venit când am citit o recenzie recentă a pansamentelor folosite în zona donatoare.1
Înainte de a continua, ca o reamintire, cel mai răspândit tip de grefă de piele de grosime parțială este grefa de plasă obținută cu dermatom. Cu toate acestea, în practica noastră, unde tratăm cu preponderență plăgi de gambă, folosim grefa prin perforare (Vezi post: „Tipuri de grefe pentru acoperirea rănilor cronice: pe care ar trebui să o alegeți”). Grefele pot fi obținute cu un punch, o lamă de bisturiu sau o curetă.
Sângerarea în cele trei cazuri va fi punctiformă, deoarece atingem dermul papilar (vezi postarea:
: „Diferențe între grefele epidermice și grefele dermo-epidermice cu pumnul”). Prezența multiplelor terminații nervoase libere în joncțiunea dermo-epidermică, care sunt expuse sau deteriorate după obținerea grefei de piele subțire, explică durerea în zona donatoare.
În ciuda tehnicilor diferite de obținere a grefelor cutanate subțiri de grosime divizată, recomandările pentru managementul situsului donator sunt valabile pentru toate.
Din moment ce nu există un consens și, în funcție de clinica de plăgi, protocolul de îngrijire a situsului donator poate varia, să vedem mai întâi ce spun studiile. Mai târziu, vă voi spune ce facem noi în clinica noastră de vindecare a plăgilor.
Să ne întoarcem la analiza1 care a fost concepută pentru a răspunde la întrebarea interesantă: ce pansament este cel mai eficient în reducerea durerii și accelerarea vindecării zonei donatoare de grefă? Treizeci și cinci de articole (de la studii clinice la serii de cazuri) au fost incluse în analiză. Toate studiile au utilizat scale de durere, dar tipul de scală și momentul măsurării au fost foarte variabile. Niciunul dintre studii nu a detaliat medicamentele analgezice utilizate, o variabilă esențială în acest tip de studii. Definiția vindecării complete a variat, de asemenea, de la un studiu la altul. Revenind la întrebarea obiectivă a analizei și ținând cont de limitările studiului în realizarea comparațiilor, niciun pansament nu a demonstrat superioritate. Cu toate acestea, se pot trage concluzii interesante din această trecere în revistă:
- Majoritatea lucrărilor care compară vindecarea uscată cu utilizarea pansamentelor concepute pentru a menține un mediu umed în patul plăgii, constată un control mai bun al durerii și o vindecare mai rapidă în cel de-al doilea grup.
- Deși un pansament poate asigura o reducere mai mare a durerii în primele zile după procedură, trebuie să se țină cont de puterea sa de absorbție și de frecvența consecventă a schimbărilor de pansament necesare până la epitelizarea completă. De exemplu, un studiu clinic2 care compară pelicula de poliuretan cu alginatul subliniază că, deși prima prezintă un efect analgezic inițial mai mare, puterea hemostatică și gestionarea exsudatului cu mai puține schimbări de pansament fac din alginat o alternativă interesantă, chiar dacă nu există diferențe semnificative în ceea ce privește timpul până la epitelizarea completă (21,9 zile în grupul peliculei de poliuretan vs. 18,8 în grupul alginatului).
- Pansamentul secundar este, de asemenea, important pentru a regla micro-mediul plăgii și, de obicei, nu este detaliat în studii.
- Pe măsură ce procesul de vindecare evoluează, ar fi interesant să schimbăm tipul de pansament, în funcție de nevoile plăgii și ale pacientului, prioritizând întotdeauna confortul.
„Epitelizarea rapidă și controlul durerii” ar trebui să fie obiectivul nostru în cazul zonei donatoare. Înainte de a mă concentra asupra experienței noastre, voi comenta o strategie foarte interesantă care tocmai a fost publicată: mărunțirea resturilor de grefă laminară în fragmente foarte mici (rănile sunt neregulate și de obicei există țesut în exces de la grefă), răspândirea uniformă a acestora pe întreaga suprafață a zonei donatoare, înainte de a o acoperi cu un pansament de alginat de calciu.3 Autorii prezintă un studiu clinic care a inclus 96 de pacienți. S-a constatat o reducere medie de 4 zile până la epitelizarea completă (9,1 zile în grupul de tratament și 13,1 zile în grupul de control), indiferent de dimensiunea zonei donatoare. Beneficiul în ceea ce privește epitelizarea poate fi asociat cu keratinocitele, factorii de creștere și alte citokine eliberate pe patul plăgii. De fapt, acesta este comportamentul pe care îl pot avea și grefele punch care se observă că accelerează vindecarea în ciuda faptului că nu se obține o preluare adecvată a grefei în patul plăgii. Fără îndoială, propunerea excelentă a acestor autori este o modalitate foarte eficientă de a nu irosi țesuturile!
Și acum, bine ați venit în clinica noastră de plăgi! Aceasta este masa de operație cu materialul necesar pentru obținerea grefelor (în acest caz cu lama bisturiului) și acoperirea zonei donatoare. Folosim pansament de alginat de calciu ca pansament primar (pe care îl aplicăm de obicei în mai multe straturi) și tifon cu adeziv ca pansament secundar. Încercăm întotdeauna să plasăm pansamentele sub presiune locală.
Oriceori, la primele schimbări de pansament, pe care încercăm întotdeauna să le spațiozăm cât mai mult posibil, pacienții referă prurit în zona donatoare. Când pansamentul de alginat este îndepărtat, întotdeauna cu grijă (dacă este lipit, îl umezim pentru a obține o detașare atraumatică), putem găsi eritem luminos și edem limitat la locul donatorului.
Această reacție inflamatorie este gestionată prin creșterea frecvenței schimburilor de pansament și aplicarea de cremă corticosteroidă topică. Dacă această reacție apare timpuriu și patul plăgii este exsudativ și are încă nevoie de acoperire cu alginat, la fiecare schimbare de pansament aplicăm tifon îmbibat cu o soluție de corticosteroizi și le lăsăm pe patul plăgii timp de câteva minute. Când majoritatea plăgilor se află în faza finală de crustă, pacientul poate aplica noaptea, timp de 5-7 zile, o cremă corticoidă de potență moderată, fără a fi necesară acoperirea pansamentului.
În mod preventiv, deoarece apariția acesteia este mai frecventă atunci când efectuăm grefe pe suprafețe mari sau dacă pacientul a prezentat această reacție în procedurile anterioare, aplicăm tifon îmbibat cu soluție de corticoid imediat după obținerea grefelor.
Dacă nu mai există sângerare și rănile sunt acoperite de crustă, există diferite opțiuni pentru a accelera epitelizarea și a reduce disconfortul din zonă. Una dintre ele este aplicarea de creme reparatoare cu acid hialuronic (vezi postarea „Motivele boom-ului acidului hialuronic în vindecarea rănilor”), zinc (vezi postarea „De ce folosim zincul topic în plăgi și în pielea perilesională”) sau alte principii active pro-cicatrizante și antiinflamatoare până la epitelizarea completă (în mod normal în 2-3 săptămâni), moment în care pacientul ar începe să aplice crema emolientă obișnuită.
Acesta este un exemplu de aspect clinic tipic al zonei donatoare în ziua procedurii, la 2 săptămâni, 3 și 6 luni mai târziu. Cicatricea nu este de obicei palpabilă, iar colorația sa finală depinde de fototip, de vârsta pacientului și de durata procesului inflamator până la vindecare (cu cât este mai scurtă, cu atât rezultatele estetice sunt mai bune).
În multe ocazii, grefăm paturi de rană care nu sunt optime, astfel încât este posibil să fie nevoie să repetăm procedura de mai multe ori. Acest lucru nu reprezintă o problemă pentru pacienți, deoarece grefa în pumn este o tehnică foarte bine acceptată și tolerată, pe care o realizăm în cabinetul de consultații. Acesta este un exemplu de situs donator din care tocmai au fost obținute grefe, adiacent unei zone cicatriceale în care procedura a fost efectuată cu câteva luni înainte.
Aceasta este experiența noastră. Ce acoperire a zonei donatoare preferați?
1. Brown JE, Holloway SL. An evidence-based review of split-thickness skin graft donor site dressings. Int Wound J. 2018 Aug 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Gestionarea site-urilor donatoare de grefe de piele cu grosime divizată: un studiu controlat randomizat al alginatului de calciu față de pansamentul cu film de poliuretan. Dermatologie. 2013;227(4):361-6.
3. Miyanaga T, Haseda Y, Sakagami A. Grefa de piele tocată pentru promovarea epitelializării situsului donator după grefa de piele cu grosime divizată. Burns. 2017 Jun;43(4):819-823.
2017 Jun;43(4):819-823.