Abstract
Raportăm cazul unui bărbat de 66 de ani cu o masă cervicală la nivelul gâtului situată în spatele mușchiului sternocleidomastoidian stâng. Pentru a exclude malignitatea, a fost efectuat un bilanț complet, inclusiv examen clinic, radiologic și citologic, dar nu a reușit să ofere un diagnostic definitiv. Analiza histologică în urma biopsiei excizionale a relevat un chist epitelial benign, în concordanță cu un chist branhial localizat atipic. Descriem o abordare a managementului acestor mase ale gâtului și discutăm mai multe teorii privind etiologia chisturilor branhiale și modul în care acestea pot ajunge să fie localizate anormal.
1. Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 66 de ani a fost trimis la departamentul nostru cu un istoric de 2 zile de o masă cervicală cervicală stângă nedureroasă. El a negat orice alte simptome și a raportat că nu bea alcool decât ocazional și a încetat să fumeze cu aproximativ 30 de ani în urmă, cu un total de 10 pachete de țigări. Examenul clinic a evidențiat o umflătură cervicală bine definită, nedureroasă, posterioară mușchiului sternocleidomastoidian, aproape de mastoidă. Tumoarea avea o dimensiune de aproximativ 5 centimetri, era aproximativ ovală și nu era fixată pe structurile adiacente. Nu existau modificări ale pielii înconjurătoare sau alte constatări asociate. Examinarea intraorală și fibroendoscopia transnasală au fost normale. Ecografia cervicală a arătat o masă cu pereți neregulați, cu diametrul de 5 cm, cu reflexe hiperecogenice într-un centru lipsit de ecou. Celelalte structuri ale gâtului au fost normale din punct de vedere ecografic. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a arătat o leziune chistică cu un perete neregulat lateral și posterior față de mușchiul sternocleidomastoidian (nivelul cinci al gâtului; a se vedea figurile 1 și 2). Citologia prin aspirație cu ac fin repetată (FNAC) a evidențiat celule epiteliale scuamoase fără semne de malignitate, în concordanță cu un chist de fantă branhială. Cu toate acestea, având în vedere vârsta pacientului și localizarea atipică, diagnosticul diferențial a inclus o metastază a unui carcinom cu celule scuamoase (SCC) bine diferențiat. Prin urmare, am recomandat pacientului să fie supus unei panendoscopii și extirpării masei cu analiza intraoperatorie a secțiunii congelate a specimenului. Pacientul a fost de acord cu disecția gâtului în caz de malignitate. Panendoscopia nu a relevat nicio descoperire suplimentară, iar atât secțiunea congelată intraoperatorie, cât și histologia definitivă a biopsiei excizionale au confirmat un chist de fantă branhială. Pacientul s-a recuperat bine după intervenția chirurgicală și a fost externat de la urmărire 12 luni mai târziu.
Diapoziții axiale ale RMN-ului ponderat T1 care arată o leziune chistică hiperintensă în spatele mușchiului sternocleidomastoidian stâng la nivelul cinci al gâtului.
Lapse axiale de RMN cu ponderare T2 care arată o leziune chistică hiperintensă în spatele mușchiului sternocleidomastoidian stâng la nivelul cinci al gâtului.
2. Discuție
La pacienții cu vârsta peste 40 de ani, în special cu factori de risc pentru boala malignă, este prudent să se considere toate leziunile chistice ale gâtului ca fiind maligne până la proba contrarie. La pacienții mai tineri de 40 de ani, clinicienii ar trebui să fie conștienți de o metastază a unui carcinom papilar tiroidian . După o anamneză atentă și o examinare clinică amănunțită, investigațiile ulterioare ar trebui să includă ecografia gâtului, inclusiv FNAC și imagistica tridimensională, fie cu tomografie computerizată (CT), fie cu RMN. FNAC ghidată ecografic este adesea diagnostică, dar sensibilitatea sa scade de la >95% în cazul tumorilor solide la 50%-73% în cazul leziunilor chistice . În cazul în care FNAC nu reușește să ofere un diagnostic definitiv, recomandăm pași diagnostici suplimentari, inclusiv panendoscopia tractului aerodigestiv superior și excizia chistului cu secțiune congelată intraoperatorie.
În ceea ce privește leziunile maligne, carcinomul cu celule scuamoase (SCC) al inelului Waldeyer (de exemplu, amigdalele palatine și linguale) și cancerele papilare ale tiroidei au o predilecție pentru metastazele ganglionilor limfatici chistici . Cu toate acestea, mecanismul exact de dezvoltare a metastazelor ganglionare chistice nu este clar. S-au găsit necroze tumorale care formează un pseudochist, precum și adevărate cavități chistice căptușite cu epiteliu neoplazic. Într-adevăr, expresia citokeratinei 7 i-a determinat pe unii să formuleze ipoteza că un subset de CSC al inelului Waldeyer ar putea proveni din canalele excretoare ale glandelor salivare minore și, prin urmare, prezintă tendința de a forma leziuni chistice .
Etiologia chisturilor cervicale benigne este, de asemenea, neclară. Cea mai populară, dar încă controversată, este teoria aparatului branhial descrisă pentru prima dată de Von Ascherson în 1832. Din păcate, localizările atipice ale chisturilor branhiale sunt slab explicate de această teorie și au fost propuse alternative, cum ar fi teoria sinusurilor cervicale, teoria timofaringiană și teoria incluziunii . Teoria sinusurilor cervicale este o extensie a teoriei aparatului branhial care se concentrează pe chisturile cervicale laterale. Aceasta consideră că fistulele branhiale au fost legate de sinusul cervical mai degrabă decât de fantele și pungile faringiene. Alți autori au emis ipoteza că dezvoltarea chisturilor cervicale laterale este legată de embriologia timusului, care provine din cea de-a treia pungă faringiană prin intermediul canalului timofaringian.
În consecință, teoria timofaringiană indică faptul că chisturile cervicale laterale sunt rezultatul unei obliterări incomplete a canalului timofaringian .
Raportând un caz similar cu al nostru, Grignon et al. au propus că localizarea chistului branhial a fost rezultatul organogenezei mușchiului sternocleidomastoidian, care este independentă de dezvoltarea aparatului branhial și se desfășoară într-un mod craniocaudal și dorsoventral. Prin urmare, s-ar putea prezice că chisturile branhiale craniale ar fi situate anterior față de mușchi, iar un chist branhial caudal posterior. Bhaskar și Bernier au examinat 468 de specimene de chisturi branhiale și au propus că majoritatea chisturilor branhiale reprezintă chisturi în ganglionii limfatici, care își au originea în urma includerii epiteliului în timpul embriogenezei (așa-numita „teorie a incluziunii”). Concluziile lor au ajutat la explicarea a trei constatări care par a fi în contradicție cu teoria lui Grignon: (1) prezența în chisturi a țesutului limfoid înconjurător, cum ar fi sinusoidele, (2) fluctuațiile de mărime în timpul infecțiilor tractului aerodigestiv superior și (3) faptul că chisturile nu sunt aproape niciodată observate la naștere. În consecință, s-a propus utilizarea termenului „chist limfoepitelial benign” în loc de „chist branhial” . În plus, această teorie explică, de asemenea, localizarea rară a chistului în partea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Într-adevăr, în seria lor, Bhaskar și Bernier au găsit 5 din cele 468 de chisturi localizate în partea posterioară a triunghiului gâtului (nivelul cinci al gâtului) .
3. Concluzie
Diagnosticul de chist branhial ar trebui – în special la pacienții cu vârsta peste 40 de ani – să fie luat în considerare numai după ce a fost exclusă malignitatea și nu ar trebui să fie înlăturat din cauza unei localizări atipice. În timp ce la pacienții mai în vârstă este mai probabil un SCC metastatic, la pacienții mai tineri trebuie luat în considerare cancerul tiroidian papilar metastatic. Există mai multe teorii cu privire la etiologia formării chisturilor branhiale, iar unele, cum ar fi teoria incluziunii, sunt mai capabile să explice mai bine localizările anormale.
Conflict de interese
Autorii nu declară niciun conflict de interese.