Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chronic Obstructive Pulmonary Disease Nursing Assessment Approach

DEVELOPING ADULT NURSING CARE

În cadrul acestui eseu, numele și mediul nu vor fi dezvăluite pentru a proteja confidențialitatea. Conținutul din acest eseu este generalizat la nivelul unui grup de pacienți și nu se referă la niciun pacient, membru al personalului sau încredere specifică (NMC, 2018). Scopul acestui eseu este de a identifica un grup de pacienți cu o nevoie de sănătate specifică legată de o afecțiune pe termen lung cu care trăiesc. Acesta va prioritiza această nevoie de sănătate cu un accent specific pe o abordare holistică a evaluării de nursing, atunci când evaluează pacienții cu bronhopneumopatie obstructivă cronică, cunoscută sub numele de BPOC. Se va localiza punctul din traiectoria bolii, precum și mediul de îngrijire în care are loc evaluarea și de ce acestea sunt importante în raport cu relevanța evaluării alese. BPOC este una dintre bolile respiratorii care necesită o paliație a simptomelor, este cunoscută ca având patru stadii în cadrul traiectoriei bolii sale, începând cu ușoară, moderată și progresând până la moderat de severă (Currie, 2017). Termenul „traiectorie de sănătate” descrie schimbările în sănătate de-a lungul unei perioade de timp, apărarea stadiului în care se află un pacient în traiectoria sa de sănătate permite o intervenție eficientă și o planificare eficientă a îngrijirii ( Seamark et al, 2007). grupul de pacienți în scopul acestei misiuni se află în stadiul sever al bolii lor, cu limitare pe termen lung a funcției și a bunăstării, cu episoade intermitente grave de progresie a BPOC .traiectoria bolii în timpul celui de-al treilea stadiu al BPOC, pacienții se confruntă cu o exacerbare care poate avea un impact mare asupra calității vieții (limitare) și care necesită adesea internarea în spital (Curie,2017). Un studiu realizat de Lunney et al. (2002) introduce Sfârșitul vieții ca fază proprie, împărțită în patru traiectorii distincte care variază în funcție de durata și rata de declin al funcționalității. Prin Lunney et al. (2002) traiectoria are patru stadii diferite de sfârșit de viață: terminal, fragilitate, moarte subită și insuficiență organică. Eseul va prezenta și descrie instrumentele de evaluare utilizate pentru nevoile individuale de îngrijire a sănătății și va explora necesitatea unei evaluări holistice bazate pe activitățile de viață zilnică, utilizând modelul Roper, Tierney, Logan „Activitățile de viață zilnică” (ALD). ADL-urile sunt cele de care oamenii profită în viața de zi cu zi, de exemplu, scăldatul, îmbrăcatul, munca; (Roper et al, 2000). Douăsprezece activități ale vieții cotidiene sunt folosite pentru a măsura capacitatea unui pacient, acestea sunt: „menținerea unui mediu sigur, comunicarea, respirația, mâncatul și băutul, eliminarea, curățenia personală și îmbrăcarea, controlul temperaturii corpului, mobilizarea, munca și joaca, exprimarea sexualității, somnul și moartea”. Efectuarea ADL-urilor poate ajuta la colectarea cât mai multor informații, de exemplu, dacă pacientul locuiește singur, dacă este capabil să efectueze sarcini de bază (spălare, îmbrăcare etc.). Aceasta ajută la identificarea zonelor de risc, precum și la evidențierea propriei sănătăți individuale a persoanei, a nevoilor pentru a sprijini călătoria unui pacient. „Înțelegerea amplorii nevoilor de sprijin ale pacienților este importantă pentru furnizarea de îngrijire centrată pe persoană, în special în cazul afecțiunilor progresive pe termen lung, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Analizele existente identifică aspecte importante ale gestionării vieții cu BPOC pentru care pacienții pot avea nevoie de sprijin”. BPOC poate continua să se înrăutățească în ciuda tratamentului, având în cele din urmă un impact semnificativ asupra calității vieții lor și ducând la un prognostic care limitează viața. Deși BPOC este un nume de paranteză dat mai multor afecțiuni pulmonare, cum ar fi emfizemul și bronșita cronică, cele două afecțiuni sunt foarte asemănătoare și se prezintă adesea cu simptome similare. (Ashelford et al, 2016). BPOC are un efect larg răspândit asupra organismului, afectând pierderea în greutate, intoleranța la exerciții fizice și edemul periferic, Se estimează că aproximativ trei milioane de persoane din Regatul Unit (UK) trăiesc cu BPOC, dar Institutul național pentru sănătate și excelență în îngrijire raportează că doar 900 000 dintre acestea au fost diagnosticate oficial (NICE, 2010).

Accentul principal în cadrul acestui eseu se va concentra pe nevoia de nutriție pentru cei care suferă de BPOC pe termen lung, deoarece mulți pacienți cu BPOC sunt subponderali și malnutriți (Currie, 2017).

S eseul va prezenta și descrie instrumentele de evaluare utilizate pentru nevoile individuale și va explora utilizarea acestei evaluări ca parte integrantă a unei evaluări holistice, cu vedere de ansamblu, a nevoilor grupului de pacienți ales, dezvoltată prin crearea unei relații terapeutice eficiente între asistentă medicală și pacient, precum și prin implicarea familiilor, a îngrijitorilor, precum și a echipei multidisciplinare. Această temă va evidenția principalele manifestări clinice ale unei exacerbări acute la un pacient cu BPOC și va discuta strategiile de gestionare a îngrijirii. Înțelegerea percepției pacientului cu privire la boala sa este un prim pas important pentru a oferi o îngrijire cuprinzătoare și multifațetată pacienților cu afecțiuni pe termen lung. A fi capabil să se autogestioneze, nu în ultimul rând pentru că BPOC este specifică individului și se poate schimba zilnic, de aceea educarea pacientului este esențială. Fiecare afecțiune pe termen lung vine cu un set de provocări. Acest eseu se va concentra asupra grupului de pacienți dintr-un mediu spitalicesc care suferă de bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC), cu o nevoie prioritară de nutriție pentru organism și calitatea vieții pacientului. Boala pulmonară obstructivă cronică este o boală pulmonară progresivă caracterizată prin distrugerea fluxului de aer și distrugerea parenchimului pulmonar (GOLD, 2019). Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică (2019) afirmă că BPOC este o boală care poate fi prevenită și tratată. Institutul Național de Excelență Clinică (NICE, 2011) evidențiază că „BPOC este a patra cea mai mare rată de mortalitate, fiind una dintre cele mai costisitoare afecțiuni tratate în cadrul NHS, cu un cost anual total de peste 800 de milioane în costuri directe de asistență medicală. BPOC se caracterizează adesea prin simptome respiratorii persistente care afectează limitările fluxului de aer cauzate de o inflamație cronică pe termen lung care deteriorează sistemul respirator prin afectarea micilor saci de aer din plămâni, ceea ce face ca căile respiratorii periferice să devină mai înguste și mai groase, ceea ce duce la limitarea fluxului de aer, ceea ce îngreunează respirația și golirea plămânilor celor care suferă de BPOC, provocându-le dificultăți de respirație și lipsă de aer, ceea ce implică adesea o tuse cronică pe termen lung și o producție crescută de mucus.” Potrivit NICE, „aproximativ trei milioane de persoane din Regatul Unit sunt afectate, dintre care două milioane sunt nediagnosticate. Aceasta provoacă 115.000 de internări în spital în fiecare an. Majoritatea oamenilor află că au BPOC la vârsta de 50 de ani sau mai mult și este mult mai frecventă la persoanele care fumează. Problemele de respirație tind să se înrăutățească treptat în timp, dar există multe medicamente și terapii diferite care îi pot ajuta pe oameni să le țină sub control pentru mai mult timp” (NICE, 2016). Simptomele includ o mai mare lipsă de aer, în special atunci când oamenii sunt activi, o tuse persistentă cu flegmă, infecții frecvente ale pieptului și respirație șuierătoare. Problemele de respirație tind să se agraveze treptat în timp, limitând activitățile de zi cu zi, deși tratamentul poate ajuta la ținerea sub control a afecțiunii. Pacientul se poate confrunta cu exacerbări atunci când simptomele devin mai severe (NICE, 2018). În ultimele câteva decenii, studiul BPOC a devenit unul dintre domeniile cu cea mai rapidă dezvoltare în medicină (Lee, 2017). Exacerbarea poate fi adesea cauzată de viruși și infecții bacteriene, pacientul cu exacerbare frecventă are un risc crescut de declin al funcției pulmonare ce și, în consecință, afectează calitatea vieții lor, precum și pune o presiune asupra familiei, îngrijitorilor (Lung Institute,2017). În plus, dovezile arată că BPOC se înrăutățește treptat în timp, însă pentru multe persoane se poate oferi tratament pentru o mai bună gestionare a BPOC, ceea ce îmbunătățește calitatea vieții și diminuează limitarea activităților zilnice ale acestora (British Lung Foundation, 2019). BPOC a fost adesea diagnosticată greșit ca fiind astm din cauza simptomelor similare, a prezentării, a lipsei de cunoștințe, a lipsei de formare și de înțelegere în jurul bolii, a simptomelor și a cauzelor acesteia Studiul arată că cei care sunt nediagnosticați sau diagnosticați greșit cauzează adesea o întârziere a tratamentului în cel mai timpuriu stadiu al traiectoriei bolii. (Fromer,2011)

În plus, analizând efectele nutriției, este de asemenea important să se ia în considerare efectele implicării prietenilor, familiei și îngrijitorilor pacienților în evaluarea și planificarea îngrijirii viitoare. Unii pacienți ar putea întâmpina dificultăți în a-și împărtăși informațiile personale cu profesioniștii din domeniul sănătății în fața celor dragi cu privire la afecțiunea lor, din cauza informațiilor sensibile care ar putea fi expuse sau a faptului că se simt vinovați fie din cauza unui istoric de fumat, fie din cauza faptului că nu au căutat tratament mai devreme (Fromer, 2011). Atunci când se finalizează o evaluare și se planifică îngrijirea pacienților, este important să se ia în considerare și să se mențină confidențialitatea pacientului, trebuie obținut un consimțământ valabil din partea pacientului înainte de a împărtăși orice informație în afara relației asistent medical-pacient. (MNC, 2018)

NUTRIȚIE

Vederea prognosticului nefavorabil în BPOC este dată de faptul, că mulți pacienți cu BPOC sunt subponderali. Potrivit lui Currie (2017), malnutriția este asociată cu severitatea obstrucției fluxului aerian. O bună evaluare, obținerea de informații de bază privind dispneea pacientului, activitățile zilnice este importantă pentru a menține o stare de nutriție bună. Lipsa de informații în evaluare crește riscul pacientului de a deveni malnutrit rapid din cauza lipsei de energie din cauza unei alimentații deficitare. Toate aceste aspecte vor avea un impact asupra stării pielii, precum și asupra mobilității scăzute din cauza lipsei de energie. Acești factori la o evaluare timpurie vor contribui la îmbunătățirea calității vieții pacientului și la prevenirea agravării stării de sănătate (Former, 2011). În plus, în ceea ce privește nutriția, este de asemenea important să se selecteze un instrument de screening nutrițional adecvat care să fie utilizat în timpul evaluării, de exemplu Instrumentul universal de screening al malnutriției, cunoscut sub numele de MUST (BAPEN, 2011). Un alt instrument, mai puțin cunoscut este Mini Assessment Tool, cunoscut sub numele de MNA, comun în evaluarea la adulții în vârstă (Nestle Nutrition Institute, 2009). Este foarte important să se informeze pacientul cu privire la motivul procedurii respective, precum și să se obțină consimțământul și să se utilizeze metode de comunicare adecvate. Asistenta medicală, precum și alți profesioniști din domeniul sănătății trebuie să fie conștienți de faptul că o evaluare nutrițională eficientă începe de la primul contact cu pacientul. Poate fi vorba de internarea în spital etc. Sprijinirea nevoilor nutriționale ale pacientului este un aspect fundamental al îngrijirii medicale. În timpul evaluării nutriționale inițiale, trebuie să se obțină înălțimea și greutatea pacientului cu ajutorul unui cântar calibrat și a unui instrument de măsurare a înălțimii; aceste informații vor permite completarea instrumentului de screening nutrițional selectat. Dacă acest lucru nu este posibil, calculați circumferința brațului mijlociu-superior al pacientului prin măsurarea lungimii ulnei și a circumferinței brațului superior cu o bandă de măsură, așa cum este descris în MUST (BAPEN,2011). Este important ca asistenții medicali și îngrijitorii să nu uite că pacienții care sunt subponderali sau supraponderali pot fi malnutriți. Cu toate acestea, este mai probabil ca malnutriția pacienților obezi să fie legată mai degrabă de o dietă deficitară în nutrienți esențiali, cum ar fi vitaminele și mineralele, decât de subnutriția energetică proteică. Subnutriția proteino-energetică se dezvoltă atunci când aportul nutrițional nu este suficient pentru a satisface cererea; de exemplu, atunci când pacienții au o dificultate de acces la alimente. În acest scenariu, afecțiunea se poate dezvolta în timpul unei boli acute sau critice din cauza cererii metabolice (Price,2008). Consiliul Europei (2003) a elaborat o rezoluție privind alimentația și îngrijirea nutrițională în spitale, care a identificat zece caracteristici ale unei îngrijiri nutriționale optime în spital, inclusiv cerința de depistare a malnutriției la admitere și, ulterior, săptămânal, precum și elaborarea unui plan de îngrijire care să evidențieze cerințele nutriționale ale pacientului și modul în care acestea sunt puse în practică. Persoanele care prezintă un risc ridicat de a dezvolta malnutriție nu se limitează la cele cu afecțiuni cronice, progresive, în acest caz BPOC. Riscul de a dezvolta malnutriție poate fi cuantificat cu ajutorul instrumentului MUST (BAPEN 2011), care poate indica necesitatea trimiterii către o altă parte a echipei multidisciplinare, de exemplu către un dietetician, și poate aborda punerea în aplicare a unor nevoi individualizate și poate ajuta la crearea unui plan de îngrijire. În plus, analizând efectele nutriției, este important să se ia în considerare și efectele implicării prietenilor, familiei și îngrijitorilor pacienților atunci când se evaluează și se planifică îngrijirea viitoare. Unii pacienți ar putea întâmpina dificultăți în a-și împărtăși informațiile personale cu profesioniștii din domeniul sănătății în fața celor dragi cu privire la afecțiunea lor, din cauza informațiilor sensibile care ar putea fi expuse fie din cauza unui istoric de fumat, fie din cauza faptului că nu au căutat tratament mai devreme (Fromer,2011). Willis (2017) a observat și a precizat că, într-un element esențial al oricărei evaluări, capacitatea asistentului medical de a identifica semnele și simptomele malnutriției se va dezvolta odată cu creșterea interacțiunii cu pacientul. MUST (BAPEN, 2011) identifică pierderea neintenționată în greutate ca fiind un indicator de risc; cu toate acestea, nu toate aspectele care afectează sau pot afecta capacitatea unui pacient, a unei persoane de a-și menține sănătatea nutrițională vor fi identificate cu ajutorul unui instrument de screening. Atunci când riscul este identificat cu acuratețe poate, de asemenea, să se releve pe baza cunoștințelor anterioare (dacă sunt prezente) ale pacientului și a informațiilor obținute de la pacient și a informațiilor obținute de la pacient sau de la îngrijitorul acestuia. Booker et al. (2011) au discutat despre importanța efectuării unei evaluări inițiale de asistență medicală pentru a identifica istoricul alimentar al pacientului și schimbările în ceea ce privește pofta de mâncare, precum și pentru a se gândi la aspectele legate de stilul de viață individual, cum ar fi capacitatea pacientului de a merge la cumpărături, distanța pe care trebuie să o parcurgă, precum și locul în care locuiește, cu cine locuiește sau dacă are ajutor și, cel mai important, efectul bugetelor limitate asupra nutriției (Wills, 2017). Wills (2017) a subliniat că fragilitatea persoanelor în vârstă și izolarea socială trebuie, de asemenea, să fie luate în considerare, deoarece acestea vor afecta aportul nutrițional. Cu toate acestea, este important să ne amintim că fragilitatea nu este o consecință inevitabilă a îmbătrânirii, iar o bună evaluare a riscului nutrițional poate îmbunătăți rezultatele în materie de sănătate, deoarece le permite profesioniștilor din domeniul sănătății să pună în aplicare intervenții dietetice care pot îmbunătăți aportul nutrițional (Wallington,2016). După cum s-a menționat anterior, pierderea neintenționată în greutate este asociată cu rate crescute de mortalitate și morbiditate; cu toate acestea, nu este întotdeauna posibilă identificarea unei cauze fiziopatologice clare (Gaddey et al 2014).

(Hodson și Blimires, 2015) Implică dacă un pacient cu BPOC a pierdut recent greutate sau a câștigat în mod neintenționat, evaluarea holistică a pacienților pentru oboseală musculară, edem, hipersecreție și bronhoconstricție, Oboseala musculară respiratorie poate duce la hipoxemie, hipercapnie și acidoză respiratorie, Hipoxia și acidoza pot duce la edem periferic.(Currie,2017) Atunci când se face screeningul cu instrumentul MUST, acesta poate arăta în continuare o greutate sănătoasă, dar nu ar arăta factori precum creșterea inexplicabilă în greutate, dificultăți de respirație, dacă o persoană este capabilă să își desfășoare în continuare activitățile normale la nivelul normal de efort, MUST nu identifică, de asemenea, factori precum schimbările de postură legate de vârstă, raportul dintre indicele de masă corporală (IMC) și lipsa de respirație. Se estimează că între 10-45% dintre persoanele cu BPOC din cadrul comunității sunt expuse riscului de malnutriție (Stratton et al, 2003). Malnutriția poate fi adesea identificată prin utilizarea instrumentului universal de măsurare a indicelui de masă corporală (IMC) și a diagramei de flux a instrumentului universal de depistare a malnutriției (MUST) (Stratton et al, 2003) .În timp ce un instrument de evaluare, cum ar fi BORG, identifică capacitatea unei persoane de a efectua anumite sarcini și activități în cadrul activităților zilnice, evaluând în același timp nivelul de lipsă de aer la efort. Deși acest instrument de evaluare este utilizat în mod obișnuit pentru persoanele cu BPOC, acesta nu identifică dacă o persoană a pierdut sau a luat în greutate și a devenit malnutrită. Prin combinarea mai multor instrumente împreună, cum ar fi MUST și MNA (Nestle Nutrition Institute, 2009). Atunci când se ia în considerare dacă un pacient este malnutrit, urmând orientările și căile naționale din ghidurile Institutului Național de Excelență Clinică (NICE, 2016) și ale Departamentului de Sănătate,(DOH, 2010) În timp ce la admitere, pacienții au adesea o mobilitate redusă și o reducere a activităților lor zilnice, ceea ce poate duce la creșterea complicațiilor, cum ar fi co-mobilitățile, scăderea calității vieții, influențând în același timp bunăstarea lor emoțională și traiectoria bolii (Collins et al, 2010). Atunci când se finalizează o evaluare și se planifică îngrijirea pacienților, este important să se ia în considerare și să se mențină confidențialitatea pacientului, trebuie obținut un consimțământ valabil din partea pacientului înainte de a împărtăși orice informație în afara relației asistent medical-pacient. (MNC, 2018). Înțelegerea percepției pacienților cu privire la boala lor este un prim pas important pentru a oferi o îngrijire cuprinzătoare și multifațetată pacienților cu afecțiuni de lungă durată În general, dovezile susțin utilizarea unui instrument de screening atunci când se realizează o evaluare nutrițională. Cu toate acestea, Young et al. (2013) au constatat, de asemenea, o variație puțin semnificativă între instrumentele de screening nutrițional, ceea ce a arătat că niciunul dintre instrumentele utilizate nu este mai important pentru a permite o evaluare precisă a stării de nutriție a pacientului .Prin urmare, se poate recomanda utilizarea în continuare a MUST (BAPEN, 2011) în Regatul Unit, deși utilizarea unor instrumente alternative, cum ar fi MNA ( Nestle Nutrition Institute, 2009), sau IMC, poate, de asemenea, să identifice în mod adecvat riscul nutrițional. Este important să sprijinim pacienții adulți în ceea ce privește nevoile lor nutriționale; acest lucru poate fi în spital sau în comunitate. Asistentele medicale ar trebui să utilizeze o abordare structurată pentru a evalua starea de nutriție a pacientului.

1. Ashelford S, Raynsford J, Taylor V. Pathophysiology and Pharmacology for Nursing Students. SAGE: Londra
2. Blamires S, Hodson M (2015) Malnutriția în BPOC: satisfacerea nevoilor nutriționale ale pacienților. General Practice of Nursing Vol 1, pp1-3
3. Booker, C. Nicol, M. și Alexander M.F (2011). Alexander Nursing Practice. Ediția a patra. Churchill Livingstone Elsevier, Edinburg.
4. British Association for Parental and Enteral Nutrition (2011). Instrumentul universal de depistare a malnutriției. Disponibil la adresa: https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf Downloaded 22st May, 2019.
5. British Lung Foundation (2019). Ce este BPOC? Disponibil la: https://www.blf.org.uk/support-for-you/copd/what-is-copd. Accesat la 16 mai 2019.
6. Collins PF, Elia M, Stratton RJ (2013) Suportul nutrițional și capacitatea funcțională în boala pulmonară obstructivă cronică: O revizuire sistemică și o meta-analiză. Respirology 18(4): 616-29
7. Currie, G.P. (2017). ABC al BPOC. Ediția a 3-a. West Sussex: John Wiley & Son Ltd.
8. Department of Health (2010). Essence of Care 2010. Repere pentru alimente și băuturi. DH, Londra

Former, L. Diagnosticarea și tratarea BPOC: înțelegerea provocărilor și găsirea de soluții. Int J Gen Med. 2011; 4:729-739. doi: 10.2147/IJGM.S21387

9. Gaddey, H.L Holder. K (2014). Pierderea neintenționată în greutate la adulții în vârstă. American Family Physician. 89,9,718-722.
10. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Strategia globală pentru diagnosticarea, managementul și prevenirea BPOC. Disponibilă la adresa: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf Downloaded 22st May, 2019.
11. Health Improvement Scotland (2014). Alimentație, lichide și îngrijire nutrițională. Health Improvement Scotland, Edinburg.
12. Lee SD. BPOC (2017). Heterogenitate și tratament personalizat. Publicat de Springer Nature. Germania.
13. Lung Institute (2017). BPOC în stadiul 3: BPOC în stadiu sever și dumneavoastră. Disponibil la: https://lunginstitute.com/blog/stage-3-copd-severe-copd. Accesat la 18 mai 2019.
14. Lunney J.R, Lynn J, Hogan C. (2002). Profiluri ale decedaților mai în vârstă din Medicare. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6):1108-12.
15. National Institute for Health and Care Excellence (2016). Boala pulmonară obstructivă cronică la adult. Disponibil la: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10 Accesat la 21 mai, 2019
16. National Institute for Health and Care Excellence (2018). Boala pulmonară obstructivă cronică la persoanele de peste 16 ani: diagnostic și management. Disponibil la: https://www.nice.org.uk/guidance/NG115 Accesat la 19 mai, 2019.
17. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2011). Boala pulmonară obstructivă cronică. Raport de evaluare a costurilor. Punerea în aplicare a ghidului NICE 101. 2011.
18. Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (NICE, 2016), Reabilitarea pulmonară după o exacerbare acută. Disponibil la adresa: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10/capitol/Quality-statement-5-Pulmonary-rehabilitation-after-an-acute-exacerbation Accesat
19. Nestle Nutrition Institute (2009). Mini evaluarea nutrițională (MNA). Disponibilă la: https://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_english.pdf Downloaded 22st May, 2019.
20. Nursing and Midwifery Council (NMC), 2018. The Code (Codul): Standarde profesionale de practică și comportament pentru asistente medicale și moașe. Londra: Nursing and Midwifery Council.
21. Price, D.M (2008). Malnutriția proteino-energetică în rândul persoanelor în vârstă: implicații pentru practică. Holistic Nursing Practice. 22,6,355-360.
22. Roper, N. Logan, W.W. și Tierney, A.J. (2002). Modelul Roper-Logan-Tierney pentru nursing: bazat pe activitățile de viață. Edinburgh: Churchill Livingstone.
23. Seamark, D.A, Seamark, C.J, Halpin, D.M.G (2007). Îngrijirea paliativă în boala pulmonară obstructivă cronică: o analiză pentru clinicieni. (5): R Soc Med. 2007 May; 100225-233.
24. Stratton RJ, Green CJ, Elia M (2003) Malnutriția legată de boală și abordarea bazată pe dovezi a tratamentului. Cabi publishing, Oxford.
25. Wallington. SL (2016). Fragilitatea: un termen cu multe semnificații și o prioritate în creștere pentru asistenții medicali comunitari. British Journal of Community Nursing.
26. Wills. H (2017) Cauzele, evaluarea și tratamentul malnutriției la persoanele în vârstă. Nursing Older People. 29,2,20-25.
27. Young, A.M, Kidstone, S, Banks, M.D et al (2013). Instrumente de depistare a malnutriției: comparație cu două metode validate la persoanele vârstnice internate medicale. Nutriție. 29,1,101-106.