Abstract
Obiective. Să studieze valoarea diagnostică a colesterolului din lichidul pleural în diferențierea efuziunii pleurale transudative și exsudative. Să comparăm nivelul colesterolului din lichidul pleural pentru exudate cu criteriile lui Light. Design. Studiu descriptiv transversal secțional. Setări. Secțiile medicale ale spitalului universitar Tribhuvan University Teaching Hospital. Metode. Șaizeci și două de cazuri de efuziune pleurală cu diagnostic clinic definit, admise în TUTH, au fost luate și clasificate ca transudate (19) și exudate (43). Parametrii raportului dintre proteinele din lichidul pleural și proteinele din ser (pfP/sP), raportul dintre LDH din lichidul pleural și LDH din ser, LDH din lichidul pleural (pfLDH) și colesterolul din lichidul pleural (pCHOL) au fost comparați cu diagnosticul clinic în ceea ce privește utilitatea lor pentru a face distincția între exsudații pleurale și transudate. Rezultate. Valorile pCHOL determinate au fost pentru exudate, pentru transudate, diferențele dintre transudate și celelalte sunt semnificative din punct de vedere statistic (). Se observă că raportul pfP/sP are o sensibilitate de 81,4% și o specificitate de 82,6%; raportul pfLDH/sLDH are o sensibilitate de 86% și o specificitate de 94,7% și pCHOL cu o sensibilitate de 97,7% și o specificitate de 100% pentru diferențierea PE exsudative și transudative. Concluzii. Determinarea pCHOL este de mare valoare pentru a distinge între exsudate pleurale și transudate și ar trebui să fie inclusă în analiza de laborator de rutină a efuziunii pleurale.
1. Introducere
Light și colab. în 1972 au găsit criterii care au o sensibilitate și o specificitate de 99% și respectiv 98% pentru diferențierea PE transudative și exudative (raportul dintre proteinele din lichidul pleural și seric >0.5; raportul dintre LDH în lichidul pleural și seric >0,6; LDH în lichidul pleural >2/3 din limita superioară a LDH serice) .
Dar ceilalți cercetători au putut reproduce doar specificități de 70-86% folosind criteriile lui Light. De asemenea, s-a constatat că 25% dintre pacienții cu efuziune pleurală transudată sunt identificați în mod eronat ca având efuziune exsudativă prin criteriile lui Light. În cazurile de insuficiență cardiacă sub tratament diuretic, PE transudativ are un nivel ridicat de proteine .
Colesterolul din lichidul pleural poate fi folosit pentru a clasifica exsudatele și transsudatele deoarece clasifică eronat mai puține cazuri decât orice alt parametru al lui Light . Din meta-analiză, Heffner et al. 2002 au identificat efuziunea pleurală de tip exsudativ cu cel puțin una dintre următoarele condiții .(i)Proteina lichidului pleural >2,9 gm/dl. (ii)Colesterolul din lichidul pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L).(iii)LDH din lichidul pleural >2/3 din limita superioară a serului.
Colesterolul pleural este considerat a fi derivat din celulele în degenerare și din scurgerile vasculare din permeabilitatea crescută. Deși nu se cunoaște cauza creșterii nivelului de colesterol în exudatele pleurale, au fost avansate două posibile explicații.
Potrivit primei, colesterolul este sintetizat chiar de celulele pleurale pentru propriile nevoi (se știe acum că sinteza extrahepatică a colesterolului este mult mai mare decât se credea, depinde de nevoile metabolice ale celulelor și se află în echilibru dinamic cu aportul de colesterol de către LDL și eliminarea colesterolului de către HDL) , iar concentrația de colesterol din cavitatea pleurală este crescută prin degenerarea leucocitelor și eritrocitelor, care conțin cantități mari.
Cea de-a doua explicație posibilă este că colesterolul pleural provine din plasmă; aproximativ 70 la sută din colesterolul plasmatic este legat de lipoproteinele cu densitate joasă și greutate moleculară mare (LDL), iar restul de HDL sau de lipoproteinele cu densitate foarte joasă (VLDL), iar permeabilitatea crescută a capilarelor pleurale la pacienții cu exudat pleural ar permite colesterolului plasmatic să pătrundă în cavitatea pleurală.
Motivul pentru a selecta valoarea limită a colesterolului din lichidul pleural ca fiind 45 (1,16 mmol/L) este că această valoare limită elimină posibilitatea de a fi echivoc la transudați și exudați, iar măsurarea colesterolului pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L) a fost utilizată pentru a îmbunătăți precizia diferențierii efuziilor transudative și exudative .
2. Metode
Au fost luate eșantioane din 62 de cazuri consecutive de efuziune pleurală care au îndeplinit criteriile de includere și au fost admise în Departamentul de Medicină Internă, TUTH. Perioada de studiu s-a desfășurat timp de un an, din iulie 2010 până în august 2011.
2.1. Criterii de includere
(1)Vârsta ≥ 16 ani,(2)pacienți care își dau consimțământul,(3)pacienți cu diagnostic clinic cert și efuziune pleurală evidențiată prin imagistică radiologică.
2.2. Criterii de excludere
(1)Pacienți care nu doresc să participe la studiu, (2)vârsta < 16 ani,(3)pacienți fără diagnostic clinic definit,(4)pacienți cu embolie pulmonară sau insuficiență renală cu efuziune pleurală,(5)pacienți diagnosticați anterior și aflați deja sub tratament.
2.3. Procedura de studiu
După o anamneză detaliată și un examen clinic, s-a efectuat o radiografie toracică pentru a localiza efuziunea pleurală. În fiecare caz s-a făcut o tapotare diagnostică a lichidului pleural, iar în unele cazuri s-a apelat la ajutorul ultrasonografiei toracice pentru localizarea lichidului. Toate probele de lichid pleural au fost testate pentru numărul de celule, proteine, glucoză, LDH, pCHOL, colorație Gram, cultură bacteriană, colorație acidă rapidă și citologie. O probă de sânge concomitent a fost prelevată și testată pentru numărători și parametri biochimici, cum ar fi proteinele și LDH. Alte investigații, cum ar fi tomografia computerizată a toracelui, bronhoscopia și citologia prin aspirație cu ac fin (FNAC), au fost, de asemenea, efectuate pentru a determina etiologia efuziunii pleurale, atunci când a fost necesar.
Primul eșantion de lichid pleural obținut la fiecare pacient a fost luat în considerare pentru analiză. Proteinele au fost măsurate prin metoda biuretului, LDH prin spectrofotometrie UV la 37°C și 340 nm , iar colesterolul prin metoda enzimatică Boehringer-Mannheim CHOD PAP (colesterol oxidază peroxidază) .
S-a făcut diagnosticul clinic (adică diagnosticul etiologic), iar parametrii lichidului pleural au fost analizați cu ajutorul acestuia. Următoarele evidențe au fost folosite pentru a include sau exclude cazurile . (1)Insuficiență cardiacă congestivă: prezența caracteristicilor clinice (puls venos jugular crescut, tahicardie și galop ventricular) cu cardiomegalie sau dovezi ecocardiacale de disfuncție cardiacă.(2)Afecțiuni renale: uree ridicată (>20 mmol/L) sau creatinină > 167 micomol/L cu sau fără semne sau simptome de suprasarcină lichidiană.(3)Afecțiune malignă: confirmată prin citologie sau dovada histologică a unei tumori maligne și în absența tuturor celorlalte afecțiuni asociate cu revărsarea pleurală.(4)Ciroză hepatică: rezultate pozitive la ultrasonografie sau CT cu dovezi clinice și de laborator de dereglări hepatice și hipertensiune portală.(5)Revărsat infecțios: dovezi clare de infecție (cultură microbiologică pozitivă), CRP sau leucocitoză ridicată sau colorație pozitivă a sputei.(6)Hipoalbuminemie: albumină serică < 20 gm/L.
Efuzii pleurale asociate cu insuficiență cardiacă congestivă, hipoalbuminemie și ciroză hepatică au fost clasificate ca transudate și toate celelalte ca exudate. Cazurile de boli renale și embolie pulmonară au fost excluse.
Astfel, lichidul pleural a fost clasificat ca efuziune pleurală transudativă și exudativă pe baza etiologiei la care au contribuit evaluările clinice, imagistice și patologice. Vărsăturile pleurale au fost clasificate ca exsudative și transudative pe baza diagnosticului etiologic, a criteriilor lui Light și a pCHOL (s-a luat o valoare limită de 1,16 mmol/L sau 45 mg/dL, dată de Heffner et al. 2002) .
Quiroga și colab. , folosind 45 mg/dL de colesterol ca valoare de cutoff la 80 de pacienți, au raportat, de asemenea, o sensibilitate de 83% și o specificitate de 100%. Semnificația statistică a parametrilor pentru diagnosticul etiologic a fost măsurată pentru a afla utilitatea acestora.
3. Observații și rezultate
Au fost incluși un total de 62 de pacienți cu diagnostic clinic cert, eligibili pentru studiu, din care 30,6% (19) cazuri au fost transudați, iar 69.4% (43) cazuri au fost exudate (Figura 1).
Distribuția tipului de efuziune pleurală.
Se observă că efuzia tuberculoasă a fost cea mai frecventă EP în studiu. Acesta a numărat 21 din 62 de cazuri (33,9%). Carcinomul pulmonar a fost a doua cauză cea mai frecventă, reprezentând 14,5% (9), urmată de efuziunea parapneumonică 11,3% (7), empiemul toracic 8,1% (5), hidrotoraxul hepatic 4,8% (3), hipoalbuminemia (2 cazuri) și câte un caz pentru atelectasie și abces splenic. Transudatele au reprezentat 21% (13 cazuri) (vezi figura 2).
Distribuția cauzelor (diagnostic clinic) de revărsat pleural.
În acest studiu, se constată că nivelul mediu de pCHOL (mmol/L) a fost pentru exsudate, pentru transudate, pentru efuziune parapneumonică, pentru tuberculoză și pentru malignitate, așa cum se arată în figurile 3 și, respectiv, 4.
Valorile medii (±SD) ale pCHOL (mmol/L) în tipul de revărsat pleural.
Valorile medii (±SD) ale pCHOL (mmol/L) în diferite tipuri de efuziune pleurală.
Se observă că din 62 de cazuri (exsudate 43 și transudate 19), raportul proteic, ca parametru al lui Light, a identificat 39 de cazuri ca exsudate și 23 de cazuri ca transudate; raportul LDH a identificat 38 de cazuri ca exsudate și 24 de cazuri ca transudate, în timp ce pCHOL a identificat 42 de cazuri ca exsudate și 20 de cazuri ca transudate (a se vedea figura 5).
Cazurile clasificate după criteriile lui Light și pCHOL cu diagnostic clinic.
Se observă că raportul pfP/sP are o sensibilitate de 81.4% și o specificitate de 82,6%; raportul pfLDH/sLDH are o sensibilitate de 86% și o specificitate de 94,7%, iar pCHOL cu o sensibilitate de 97,7% și o specificitate de 100% pentru diferențierea EP exsudative și transudative. Toți acești parametri au o valoare semnificativă, adică <0,0001 (a se vedea tabelul 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De asemenea, pe testul de corelație Pearson, corelația pCHOL este 0.963 și raportul proteic (pfP/sP) este 0,591, ceea ce sugerează că pCHOL este puternic corelat decât raportul proteic cu diagnosticul clinic pentru exudat, ceea ce este semnificativ la nivelul 0,01.
4. Discuție
În acest studiu, un total de 62 de pacienți, 19 cu transudate și 43 cu exudate, au fost luați în considerare în funcție de diagnosticul clinic. Cea mai frecventă cauză a exudatelor pleurale este tuberculoza, urmată de cancerul pulmonar, ceea ce este similar cu rezultatul unui studiu realizat în Malaezia, unde există o incidență ridicată a tuberculozei . Raportul proteic a identificat exudatele cu o sensibilitate de 81,4% și o specificitate de 82,6%. Raportul dintre lichidul pleural și LDH seric are o sensibilitate și o specificitate de 86% și, respectiv, 94,7%. De asemenea, pe testul de corelație Pearson, corelația pCHOL și raportul proteic (pfP/sP) sunt de 0,963 și, respectiv, 0,591. Aceasta sugerează că pCHOL este puternic corelat decât raportul proteic cu diagnosticul clinic pentru exsudat, ceea ce este semnificativ la nivelul 0,01.
Se constată că în efuziile pleurale transudate, parapneumonice, tuberculoase și neoplazice, nivelurile de pCHOL au fost de mmol/L, mmol/L, mmol/L și, respectiv, mmol/L. Cu un prag de clasificare de 1,16 mmol/L, pCHOL are o sensibilitate de 97,7 la sută și o specificitate de 100 la sută pentru diagnosticul exudatelor, cu o VPP de 100 la sută în acest studiu.
S-a constatat că criteriul pCHOL a clasificat greșit doar un singur caz de efuziune malignă ca transudat și acest lucru s-a întâmplat și cu raportul proteic al criteriilor lui Light. Constatări similare au fost raportate și de alții, care au sugerat că exsudatele greșit clasificate aveau concentrații scăzute de componente celulare deoarece pleura fusese afectată doar recent de tumoră .
Alți autori consideră că o explicație mai probabilă este aceea că patogeneza exsudatelor neoplazice implică mai multe mecanisme mai frecvent decât cea a altor tipuri de exsudate.
5. Concluzie
Se concluzionează că pCHOL are o sensibilitate, o specificitate și o VPP mai bune în diferențierea transudatelor și exudatelor decât parametrii din criteriile lui Light. Acest lucru evită, de asemenea, proteinele plasmatice, sLDH și proteinele din lichidul pleural și LDH. Prin urmare, este, o metodă mai eficientă, mai ușoară și mai rentabilă de diferențiere a exsudatelor de transudate. Acest studiu sugerează, de asemenea, că determinarea pCHOL ar trebui să facă parte din practica de rutină în cazurile de efuziune pleurală.