Un interviu cu Margaret E O’Kane, președinte, și Manasi A Tirodkar, PhD, MS, cercetător științific, Comitetul Național pentru Asigurarea Calității
Anii de creștere a costurilor asistenței medicale și variabilitatea calității asistenței medicale furnizate au determinat Centrele pentru Serviciile Medicare și Medicaid (CMS) și alte organizații private să ceară mai multă responsabilitate din partea furnizorilor de asistență medicală. Această cerere a condus la o serie de inițiative diferite, cum ar fi programele de economii partajate, organizațiile de îngrijire responsabilă și mai multe stimulente de rambursare pentru practicieni. Cu toate acestea, poate că nu există un sigiliu mai ușor de recunoscut care să indice o performanță de calitate în domeniul sănătății decât cel al Comitetului Național pentru Asigurarea Calității (National Committee for Quality Assurance – NCQA), care reunește cele mai bune cercetări din industrie pentru a dezvolta cele mai bune soluții în domeniul sănătății.
NNCQA este o organizație privată, fără scop lucrativ, dedicată îmbunătățirii calității asistenței medicale. Înființată în 1990, aceasta a contribuit la o serie de progrese în practicile medicale prin încurajarea unei mai mari responsabilități în ceea ce privește îngrijirea, ridicând problema calității asistenței medicale și aducând-o în prim-planul dialogului național. Pentru a face acest lucru, NCQA a format un consens cu privire la unele dintre problemele cheie din domeniul sănătății, colaborând cu profesioniști în premieră din industrie, inclusiv factori de decizie politică, medici și pacienți. Acest consens se manifestă în formula centrală a NCQA pentru îmbunătățirea asistenței medicale: măsurați, analizați, îmbunătățiți, repetați. Această metodă a ajutat organizația să dezvolte noi standarde, instrumente și măsuri pentru modul în care furnizorii pot evalua eficacitatea proceselor lor de îngrijire și să le îmbunătățească în viitor.
În centrul acestor instrumente se află Casa medicală centrată pe pacient (PCMH) a NCQA, un model de îngrijire pentru medicii primari pentru a îmbunătăți îngrijirea completă prin îmbunătățirea coordonării și comunicării între practicieni. Casele medicale sunt adesea esențiale pentru a ajuta la gestionarea costurilor atât pentru pacienți, cât și pentru spitale, dar, poate mai important, acestea sunt adesea asociate și cu experiențe îmbunătățite ale pacienților și ale furnizorilor. În prezent, există o serie de programe naționale de acreditare a recunoașterii PCMH la nivel național, dar niciunul nu este atât de utilizat ca cel al NCQA, datorită angajamentului organizației de a inspira nu numai o calitate mai bună a îngrijirii, ci și relații mai bune cu pacienții și un acces îmbunătățit la îngrijire.
Margaret E. O’Kane a fost președinte al NCQA atunci când aceasta a fost înființată în 1990 și deține această funcție și în prezent. Sub conducerea ei, NCQA a devenit una dintre cele mai influente organizații din domeniul sănătății din țară. Doamna O’Kane a fost onorată în numeroase rânduri pentru realizările și activitatea sa în cadrul NCQA și a fost desemnată în 2015 de către revista Modern Healthcare drept unul dintre „Cei mai influenți 100 de oameni din domeniul sănătății”. În plus, Manasi Tirodkar, PhD, este unul dintre principalii cercetători ai unui nou proiect care experimentează modul în care modelele PCMH pot fi aplicate într-un cadru de îngrijire oncologică. Journal of Clinical Pathways a stat de vorbă cu doamna O’Kane și cu doctorul Tirodkar despre dezvoltarea programului PCMH, despre succesele sale din trecut și despre planurile de extindere dincolo de asistența medicală primară în viitor.
Care este valoarea obținerii recunoașterii PCMH de către NCQA, din perspectiva practicienilor, a plătitorilor și a pacienților?
MO: Casa medicală este un mod complet diferit de a vedea îngrijirea primară. Astfel, în loc de un sistem care este reactiv și care se ocupă de pacient atunci când acesta vine, PCMH integrează managementul îngrijirii și managementul populației până la nivelul practicienilor. Astfel, se cere de fapt cabinetelor să își asume o responsabilitate mult mai mare pentru ca lucrurile corecte să fie făcute și pentru ca pacienții să se simtă bine. NCQA a avut o mulțime de experiențe cu programe de gestionare a bolilor care funcționează în afara cabinetului și, deși unele dintre acestea au fost eficiente, există ceva în legătură cu medicul, asistenta sau echipa dumneavoastră care pare să fie mai convingător pentru pacienți, iar noi observăm rate de participare mult mai mari. Deci, se bazează pe punctele forte ale relației medic-pacient într-un mod cu adevărat pozitiv. Este, de asemenea, o modalitate de a lucra cu societățile de asistență medicală primară pentru a operaționaliza ceea ce ar trebui să fie cu adevărat asistența medicală primară, și care se află în centrul integrării asistenței medicale. Se pare că este cel mai important pentru pacienții cei mai complicați – pacienții care se întâlnesc cu mai mulți doctori care pot fi cu toții pe o pagină diferită – și pentru persoanele cu afecțiuni cronice care pot avea dificultăți în a ține pasul cu medicamentele și așa mai departe. Așadar, beneficiile sunt, de obicei, mai ușor de observat la pacienții cu provocări deosebite.
Există, de asemenea, cerințe pentru un acces îmbunătățit, deoarece bolile multor oameni nu apar între orele 9.00 și 17.00. Așadar, s-a demonstrat că a avea o modalitate de a avea acces la îngrijire îi ține pe oameni departe de camera de urgență. Iar faptul de a fi la curent cu îngrijirea lor îi ține departe de spital, în cel mai bine conceput program.
Ai spune că acest lucru ajută în cele din urmă toate cele trei părți interesate: practicieni, plătitori și pacienți?
MO: Dacă este conceput corect, da. Dacă se așteaptă pur și simplu ca practicianul să își asume toate aceste noi responsabilități fără un nou buget sau fără ca managementul asistenței medicale să angajeze echipa de care are nevoie pentru a face acest lucru fezabil, atunci nu va funcționa. Colegiul American al Medicilor (ACP) a publicat o lucrare despre un model ideal de plată în care ar exista o taxă de gestionare a îngrijirii pentru fiecare membru pe lună și veți vedea acest lucru în inițiativa cuprinzătoare de îngrijire primară a CMS, precum și în alte programe demonstrative. Iar acest lucru este cu adevărat esențial pentru succes.
Pacientul trebuie să fie cu un cabinet cu care se simte conectat și cred că una dintre poveștile care nu se scriu foarte des este despre cum, dacă vă uitați la datele Medicare, pacienții consultă de fapt mai mult de un medic de îngrijire primară în fiecare an. Așadar, care este casa Medicare? Trebuie să existe un contract între pacient, plătitor și medic. Și cred că aceasta este încă o călătorie incompletă.
Există diferite niveluri de certificare PCMH, nivelul 1 indicând o satisfacție de bază a liniilor directoare PCMH, nivelul 2 indicând un nivel novice de aderență și nivelul 3 indicând stăpânirea tuturor elementelor asociate cu recunoașterea PCMH. Ce înseamnă fiecare dintre aceste niveluri în contextul îmbunătățirii îngrijirii?
MO: Am dezvoltat programul cu trei niveluri pentru a ajuta practicile să se dezvolte până la un set complet de capacități. Nivelul 1 înseamnă a fi pregătit pentru a începe procesul. În primii ani ai programului, au existat o mulțime de practici care au primit recunoașterea nivelului 1, deoarece acest lucru nu este cu adevărat ceea ce oamenii au învățat în școala medicală; este vorba de o mulțime de management de sistem care funcționează pentru a înconjura pacientul și practicianul într-un mod foarte diferit. A durat mult timp. Așadar, de când a început programul PCMH, am avut o distribuție care a început cu o majoritate de nivel 1. Ca urmare, pe măsură ce au început să apară studii de cercetare care să evalueze modul în care adoptarea modelului PCMH și recunoașterea NCQA a avut un impact specific asupra rezultatelor, practicile de toate nivelurile au fost grupate, ceea ce a mascat îmbunătățirile care aveau mai multe șanse să fie obținute în practicile de nivel 3. În cadrul inițiativelor în care un număr mai mare de practici au atins nivelul 3 sau care au utilizat versiuni ulterioare ale standardelor noastre (2011 față de 2008), studiile au arătat un impact pozitiv mai consistent și mai consistent.
Acum, abia dacă mai avem practici de nivel 2. Ceea ce se întâmplă este că există o maturizare a programului în piețele în care grupurile s-au unit cu adevărat ca o comunitate sau în care statul a lucrat cu adevărat în mod deliberat cu practicienii pentru a face ca acest model să funcționeze. Așadar, începem să ne întrebăm dacă vrem să continuăm să avem nivelurile 1, 2 și 3. Credem că modelul și piața s-au maturizat suficient pentru a justifica o nouă schimbare de abordare. Mai degrabă decât să emitem o recunoaștere de nivel 1, credem că putem identifica un punct limită specific în cadrul cerințelor care să facă diferența între un cămin medical pe deplin funcțional și unul care nu este încă acolo. Cei care sunt în curs pot demonstra acest angajament prin implicarea lor în procesul nostru de recunoaștere. Odată ce au pus în aplicare suficient de multe caracteristici, acestea ar deveni pe deplin recunoscute. Anticipăm că vom avea un mijloc de a recunoaște, de asemenea, acele practici care au capacități sau rezultate exemplare pe anumite subiecte de interes, cum ar fi integrarea sănătății comportamentale sau implicarea pacientului.
Modelul PCMH nu este specific unei specialități, dar multe programe de oncologie au implementat modelul PCMH în practicile lor oncologice, cu un succes similar. De ce credeți că acest model se aplică bine la practicile oncologice?
MO: Avem un program de recunoaștere a practicilor de specialitate centrate pe pacient, dar acesta este mai puțin un model de casă medicală și mai mult un model de coordonare cu asistența medicală primară. Cred că oncologii au adus argumentul că, în timpul fazei de tratament, cabinetul de oncologie este cu adevărat casa medicală a pacientului. Cabinetul doctorului Sprandio din Pennsylvania, , care a realizat un program PCMH pentru oncologie înainte ca noi să avem un program de practică de specialitate, arată o mulțime de beneficii ale acestui model holistic.1 Acum, ne aflăm de fapt în procesul de a încerca să ne dăm seama care este paradigma potrivită pentru oncologie, deoarece nu toate specialitățile sunt la fel. Când ne gândim la sănătatea comportamentală, la oncologie, la îngrijirea maternității – cred că acestea sunt situații în care cerințele sunt mai practice decât ceea ce înseamnă doar o bună coordonare cu asistența medicală primară. Așadar, suntem în proces de examinare a propriilor noastre premise în acest an și va trebui să ne așteptați pentru asta. Aceasta este munca pe care Manasi o face în cadrul unui proiect finanțat de PCORI cu o practică oncologică de îngrijire centrată pe pacient.
MT: Am luat modelul de practică de specialitate centrată pe pacient și l-am îmbunătățit pentru oncologie pentru a încerca să răspundem la întrebarea cât de bine se aplică modelul la îngrijirea oncologică. În prezent suntem în al treilea an. Studiem impactul asupra experiențelor pacienților, a calității îngrijirii, a rezultatelor, a costurilor și a utilizării serviciilor. Suntem încă în plin proces de implementare, dar ceea ce am constatat este că standardele sau funcțiile pe care practicile oncologice pot cel puțin să înceapă să le măsoare sunt urmărirea și coordonarea testelor și a medicamentelor, precum și îmbunătățirea calității. Iar funcțiile pe care le pot demonstra cel mai frecvent sunt coordonarea trimiterilor și managementul îngrijirii. Așadar, acestea sunt unele dintre primele noastre rezultate după implementare, iar acum avem o lucrare publicată pe această temă.2
MO: Cred că ceea ce ne spun datele timpurii ale lui Manasi este că acesta este un loc în care oamenii vor să meargă cu programul și în care noi vrem să îl ducem – atât pe partea de specialitate, cât și pe partea de îngrijire primară. Ar trebui doar să avem mai multe măsurători ale performanței reale. Cred că oamenii sunt nerăbdători cu măsurile de structură și de proces, cum ar fi cât de bine sunteți organizați și dacă aveți asistență în afara orelor de program. Ceea ce oamenii vor cu adevărat să vadă este dacă sistemele și procesele funcționează pentru a oferi asistență medicală de calitate superioară. Și acesta este unul dintre lucrurile frumoase ale proiectului PCORI – le are pe amândouă. Manasi lucrează, de asemenea, la alte măsuri privind oncologia.
MT: Dezvoltăm noi măsuri pentru calitatea cancerului și o facem ca răspuns la publicarea de către CMS a descrierii modelului de îngrijire oncologică, care va fi lansat anul acesta. Două categorii de măsuri sunt ambele în curs de dezvoltare în acest moment. Prima este concordanța ghidurilor-
MO: Care este o afacere mare și ceva important în căile clinice.
MT: Corect. Măsura de concordanță a ghidurilor este specifică pentru regimurile preferate de NCCN. Aceasta întreabă dacă practicile prescriu tratamente în conformitate cu aceste ghiduri. Există două dintre aceste tipuri de măsuri pe care le dezvoltăm: una este pentru cancerul pulmonar metastatic, iar cealaltă este pentru cancerul de colon în stadiul 3.
A doua categorie de măsuri este cea a rezultatelor raportate de pacienți, în care analizăm evaluările sistematice ale simptomelor pacienților la fiecare vizită de chimioterapie, folosind un instrument de raportare a pacienților, sau un instrument validat de raportare a pacienților pentru o baterie de simptome. Acestea sunt utilizate de către echipa de îngrijire pentru a întreba pacientul despre simptomele sale. Așadar, primul pas al măsurării – prima întrebare pe care o punem furnizorilor – este: „Întrebați pacienții despre simptomele lor?”. A doua întrebare este dacă echipa de îngrijire gestionează sau nu simptomele cu care pacienții raportează că au probleme. Deci, dacă aceștia raportează că au dureri în prima zi a lunii, data următoare când sunt acolo pentru chimioterapie, a fost gestionată acea durere? Acest instrument de evaluare a simptomelor raportate de pacient ar trebui să fie întrebat de pacient de fiecare dată când vine pentru chimioterapie. Și este acționabil pentru furnizor, pentru că acesta ar trebui să îl folosească pentru a gestiona simptomele.
MO: Credem că aceasta este paradigma pentru o mulțime de tipuri de îngrijire. Și este oarecum surprinzător cât de puțin s-a întâmplat de fapt. Cred că aici CMS trebuie să fie felicitat pentru că a cerut mult mai mult de la sistem în ceea ce privește modul în care pacienții dumneavoastră experimentează îngrijirea dumneavoastră – ce fel de efecte secundare au și încercați să le gestionați? Iar cancerul este probabil cel mai bun exemplu în acest sens. Personal, cred că s-au depus prea puține eforturi în acest sens; cu siguranță nu se referă la toată lumea, dar, în general, ca și categorie, îngrijirea oncologică nu a fost atât de centrată pe pacient pe cât cred eu că ar trebui să fie.
Valoarea este unul dintre principiile de bază ale NCQA. Cum schimbă PCMH modul în care valoarea este livrată pacienților lor?
MO: Cheia acestui program este obținerea alinierii acestor părți diferite: plătitorul, pacientul și furnizorul. Pentru pacient, o experiență de îngrijire este foarte importantă. Cred că, pentru mulți oameni, faptul de a nu fi nevoiți să intrați și să vă spuneți din nou numele, dar să știți că cabinetul are toate informațiile dvs. și este pregătit pentru dvs. – aceasta este o mare valoare pentru dvs. ca pacient, să aveți un cabinet care vă prețuiește cu adevărat.
Pentru furnizor, cred că asistența medicală primară, în special, a fost un fel de roată de hamster – pentru a folosi o metaforă obosită – a problemelor. Medicii tind să fie prost plătiți, lucrează în izolare față de specialități și atât de multe lucruri diferite sunt comandate fără ca alte persoane să știe. Așadar, există o serie de valori ale pacienților care provin din această situație. Am realizat grupuri de discuție cu pacienți care suferă de afecțiuni cronice și i-am auzit spunând lucruri de genul: „Medicul meu mă apără”, ceea ce este minunat de auzit, deoarece lipsa de organizare este cu adevărat evidentă pentru un pacient foarte bolnav. Așadar, este vizibil satisfăcător dacă o unitate este dotată cu personal corect și plătită corect.
Și apoi, pentru plătitor, disfuncția care provine din lipsa de coordonare poate crea o mulțime de costuri de îngrijire a sănătății. Teste redundante, medicamente care nu funcționează în tandem, pacienți care merg la Urgențe pentru că nu au putut intra la medic – aceste tipuri de lucruri cresc costurile. Totuși, dacă puteți obține alinierea corectă, puteți obține un câștig pe toată linia, ceea ce este cu adevărat un lucru minunat.
Și toate acestea sunt la fel și în cazul cancerului. Am cunoscut un pacient care avea cancer pulmonar și lipsa de coordonare este cu adevărat, uneori, șocantă pentru mine. Și faptul că acest pacient a mers mai întâi la un chirurg și i s-a spus că nu poate vorbi cu un oncolog medical sau cu un radio-oncolog până când nu a fost externat din operație a fost, pentru mine, nerezonabil. Au fost săptămâni de așteptare chinuită, cu foarte puține informații despre prognosticul său și despre ceea ce ar putea aștepta în ceea ce privește tratamentul, ceea ce este inutil. Acest pacient ar fi avut cu siguranță o experiență diferită dacă s-ar fi aflat într-un cămin medical oncologic.
Suntem foarte mândri de această lucrare. Asistența medicală nu a suferit niciodată din cauza lipsei de oameni buni și de oameni inteligenți care vor să facă ceea ce trebuie, dar a suferit din cauza capacității oamenilor de a-și organiza munca într-un mod care să maximizeze beneficiul pentru pacient, minimizând în același timp costurile. Și despre asta este vorba în cazul nostru.
MT: Sunt de acord 100%. Va fi interesant să vedem cum va evolua acest lucru în viitor.