Decizia la pacienții vârstnici cu stenoză aortică severă: de ce se refuză intervenția chirurgicală la atât de mulți dintre ei?

Abstract

Obiective Analiza procesului de luare a deciziilor la pacienții vârstnici cu stenoză aortică (SA) severă și simptomatică.

Concluzie Intervenția chirurgicală a fost refuzată la 33% dintre pacienții vârstnici cu SA severă și simptomatică. Vârsta înaintată și disfuncția LV au fost cele mai frapante caracteristici ale pacienților cărora li s-a refuzat intervenția chirurgicală, în timp ce comorbiditatea a jucat un rol mai puțin important.

Introducere

Stenoza aortică (SA) este cea mai frecventă boală valvulară cardiacă în țările occidentale, unde prevalența sa crește constant odată cu vârsta.1,2 Indicațiile pentru înlocuirea valvei aortice (AVR) sunt bine definite în ghiduri și există un consens că intervenția ar trebui să fie recomandată la pacienții cu SA severă, simptomatică.3 Decizia de a opera ridică probleme specifice la vârstnici, în special din cauza creșterii mortalității și morbidității operatorii.4-17 Cu toate acestea, se cunosc puține lucruri cu privire la proporția de pacienți vârstnici cu SA cărora li se refuză intervenția și, în special, la motivele care conduc la contraindicarea acesteia.17-19

Pentru a aborda această problemă, am utilizat datele din Euro Heart Survey on valvular heart disease, al cărui scop a fost evaluarea practicilor contemporane în Europa. O caracteristică importantă a acestui sondaj prospectiv a fost aceea de a include pacienți consecutivi, indiferent de decizia terapeutică. Acest lucru a făcut posibilă evaluarea proporției de pacienți cu SA severă și simptomatică cărora li s-a refuzat intervenția chirurgicală și compararea caracteristicilor acestora și a rezultatelor la 1 an cu cei la care s-a luat decizia de a opera.

Metode

Populația studiată

Euro Heart Survey on valvular heart disease a fost efectuat între aprilie și iulie 2001 în 92 de centre din 25 de țări europene și a inclus 5001 de pacienți. Detaliile privind includerea și colectarea datelor au fost descrise anterior.2 SA izolată a fost definită printr-o viteză aortică maximă evaluată prin ecocardiografie Doppler ≥2,5 m/s fără o boală valvulară asociată semnificativă, adică regurgitare aortică sau mitrală mai mare de gradul 2/4 sau stenoză mitrală cu o suprafață valvulară ≤2 cm2.

SSA izolată a fost întâlnită la 1197 de pacienți, dintre care 408 au avut vârsta ≥75 de ani. Dintre aceștia, 284 au avut SA severă, definită printr-o arie valvulară ≤0,6 cm2/m2 de suprafață corporală și/sau un gradient aortic mediu ≥50 mmHg. Șaptezeci și opt de pacienți au avut un gradient aortic mediu <50 mmHg și o arie valvulară >0,6 cm2/m2 de suprafață corporală. Nici gradientul mediu și nici aria valvei aortice nu au fost disponibile la 46 de pacienți.

Starea funcțională lipsea la un pacient, 26 erau asimptomatici , 41 erau în clasa II NYHA și nu aveau angină pectorală, iar 216 aveau simptome severe, adică fie singure, fie în combinație: dispnee clasa III NYHA la 105 pacienți (49%), clasa IV la 35 (16%) și angină pectorală la 147 (68%) (Figura 1).

Acești 216 pacienți vârstnici care prezintă SA izolat sever și simptome severe constituie baza prezentului studiu. Douăzeci și nouă (13%) au fost recrutați din clinicile ambulatorii, 127 (59%) din departamentele de cardiologie medicală și 60 (28%) din departamentele de chirurgie cardiacă. Urmărirea a început de la data includerii în studiu. Urmărirea la un an a fost disponibilă la 190 din cei 216 pacienți (88%).

Analiză statistică

Variabilele cantitative au fost exprimate ca medie±deviație standard. Caracteristicile pacienților au fost comparate în funcție de faptul dacă decizia de a opera a fost luată sau nu de către medicul curant. Factorii predictivi ai deciziei de a nu opera au fost analizați prin compararea caracteristicilor pacienților legate de date demografice, factori de risc, comorbiditate, simptome și investigații, așa cum sunt enumerate în tabelul 1. Definițiile factorilor de risc și ale comorbidităților sunt detaliate în anexă. Comorbiditățile au fost analizate individual și combinate cu ajutorul indicelui de comorbiditate Charlson.20 Deoarece scopul Euroscore este de a evalua riscul intervenției chirurgicale, am calculat Euroscore ca și cum toți pacienții ar fi fost supuși unei intervenții chirurgicale valvulare, permițând astfel evaluarea riscului global al intervenției chirurgicale, indiferent de decizia efectivă.21 Comparațiile univariabile au utilizat testul t al lui Student neperecheat pentru variabilele cantitative și testul χ2 pentru variabilele calitative.

Au fost elaborate două modele multivariabile pentru a estima ponderile respective ale caracteristicilor cardiace și non-cardiace în decizia de a opera. În primul model, comorbiditățile au fost combinate folosind indicele de comorbiditate Charlson, al doilea model a inclus comorbiditățile separate enumerate în tabelul 1.

Variabilele cu P<0,25 au fost introduse în fiecare model logistic multivariabil. Variabilele cantitative incluse în modelele multivariabile au fost transformate în variabile calitative ale căror puncte de tăiere au fost alese în funcție de progresia riscului în analiza univariabilă. Variabilele au fost selectate utilizând o procedură inversă cu un prag de P=0,05, cu excepția indicelui de comorbiditate Charlson care a fost forțat în model.

Supraviețuirea la un an a fost analizată prin metoda Kaplan-Meier. Analiza univariabilă a factorilor predictivi ai mortalității la 1 an a folosit un model Cox. Variabilele cu P<0,25 au fost introduse într-un model Cox multivariabil și selectate printr-o procedură inversă cu un prag de P=0,05, cu excepția variabilei „decizia de a opera” care a fost forțată în model. Presupunerea ipotezei hazardului proporțional a fost verificată grafic. Toate testele au fost bidirecționale. O valoare P <0,05 a fost considerată semnificativă. Analiza a fost efectuată cu ajutorul software-ului statistic SAS (SAS Institute Inc. versiunea 8.2).

Rezultate

Caracteristicile pacienților

Analiza deciziei terapeutice

Operația a fost decisă împotriva operației de către medicul curant la 72 de pacienți (33%). Decizia de a opera a fost luată la 144 de pacienți (67%): 100 au fost supuși AVR în timpul perioadei de studiu într-un centru participant la Euro Heart Survey și 44 au fost programați pentru intervenție, 36 dintre aceștia fiind pe o listă de așteptare cu o durată medie de 6,1±2,7 săptămâni (interval 3-12).

În analiza univariabilă, pacienții la care intervenția a fost decisă împotriva intervenției de către medicul curant erau mai în vârstă, prezentau mai frecvent disfuncție neurologică, insuficiență cardiacă, fibrilație atrială și disfuncție ventriculară stângă (LV) decât pacienții la care s-a luat decizia de a opera (tabelul 1). Indicele de comorbiditate Charlson a fost mai mare la pacienții la care s-a decis să nu se intervină (tabelul 1). Decizia de a opera în funcție de vârstă, fracția de ejecție LV și indicele de comorbiditate Charlson sunt detaliate în figurile 2-4. Nu a existat nicio diferență semnificativă între cele patru regiuni europene în ceea ce privește proporția deciziei de a opera, care a fost de 65% în Europa de Nord, 57% în Europa de Est, 73% în Europa de Vest și 63% în Europa mediteraneană (P=0,35). Intervenția chirurgicală nu a fost decisă la șapte pacienți (10%) din cauza refuzului pacientului.

În analiza multivariabilă, cei doi factori semnificativi legați de decizia de a nu opera au fost vârsta mai înaintată și fracția de ejecție LV mai mică, în timp ce indicele de comorbiditate Charlson nu a atins semnificația statistică (tabelul 2). La includerea comorbidităților individuale în locul indicelui de comorbiditate Charlson în analiza multivariabilă, cei trei factori legați în mod semnificativ de decizia de a nu opera au fost vârsta mai înaintată, fracția de ejecție LV mai mică <50% și disfuncția neurologică (tabelul 3).

Dintre cei 100 de pacienți care au suferit AVR în timpul perioadei de studiu într-un centru participant la Euro Heart Survey, cinci (5%) au decedat în timpul perioadei postoperatorii (30 de zile). Media Euroscore a fost de 8,0±1,7 la pacienții care au supraviețuit față de 9,4±2,6 la pacienții care au decedat postoperator (P=0,076). O bioproteză a fost utilizată la 93 de pacienți și o proteză mecanică la șapte. O procedură asociată a fost efectuată la 41 de pacienți, a fost vorba de o grefă de bypass coronarian la 37 și de înlocuirea parțială a aortei ascendente la cinci (ambele proceduri la un pacient). Nu a existat niciun caz de valvuloplastie aortică cu balon.

Rezultatul la un an

Dintre cei 72 de pacienți la care decizia inițială a fost de a nu se opera, patru au fost supuși unei AVR ulterioare după 1-9 luni.

Supraviețuirea la un an a fost mai mare la cei 144 de pacienți la care s-a luat decizia de a se opera decât la ceilalți 72 (90,4±2,6 vs. 84,8±4,8%, P=0,057). În analiza multivariabilă, decizia de a opera nu a fost asociată cu supraviețuirea la 1 an (P=0,94), iar cei trei predictori semnificativi ai mortalității la 1 an au fost un indice de comorbiditate Charlson mai mare, sexul masculin și clasa funcțională NYHA clasa IV (tabelul 4).

Discuție

Acest studiu paneuropean contemporan este primul studiu prospectiv, care a fost conceput în mod specific pentru a evalua managementul pacienților cu boală cardiacă valvulară într-o gamă largă de centre. O treime dintre pacienții vârstnici cu SA severă și simptomatică au refuzat intervenția chirurgicală de către medicul curant. Pacienții la care s-a decis să nu se intervină erau mai în vârstă și mai frecvent aveau o fracție de ejecție LV <50% și comorbidități. Cu toate acestea, rezultatele analizei multivariabile sugerează că vârsta și funcția LV au o pondere mai mare în decizia de a opera decât combinația de comorbidități. Atunci când se iau în considerare comorbiditățile în mod individual, disfuncția neurologică a fost singura asociată cu decizia de a nu opera.

Populație

Prezența centrelor de îngrijire primară și includerea pacienților din ambulatorii, precum și din secțiile medicale și chirurgicale, a permis luarea în considerare a unui spectru larg de pacienți vârstnici cu SA și a redus prejudecățile de selecție. Am ales în mod deliberat să luăm în considerare doar pacienții care aveau SA severă asociată cu simptome severe, adică pacienții pentru care există o indicație clară pentru intervenție chirurgicală conform ghidurilor.3 Factorii de risc cardiovascular și comorbiditățile au fost frecvent asociate. Pacienții au fost gestionați într-un stadiu relativ avansat al bolii lor, după cum atestă cei 24% care prezentau insuficiență cardiacă congestivă și utilizarea frecventă a terapiei medicale.

Decizia împotriva intervenției chirurgicale: frecvența și caracteristicile asociate ale pacienților

Decizia este deosebit de complexă la vârstnicii care reprezintă o populație eterogenă, rezultând o gamă largă de risc operator, precum și de speranță de viață, în funcție de caracteristicile individuale cardiace și non-cardiace ale pacienților.

În cadrul Euro Heart Survey, în ciuda SA severă și a simptomelor grave, intervenția a fost refuzată la până la 33% dintre pacienți. În singura altă serie care a abordat această problemă, cifra corespunzătoare a fost de 41% la pacienții cu vârsta >70 de ani cu SA și simptome severe.17 Pe lângă caracteristicile pacienților, proporția pacienților la care se ia decizia de a nu se opera este influențată și de modelele de trimitere și ar putea fi de așteptat să fie mai mare în medicina generală.

Pentru a analiza procesul de luare a deciziilor, am ales să comparăm caracteristicile obiective ale pacienților mai degrabă decât motivele oferite de medicul curant pentru a limita componenta subiectivă în evaluarea pacienților. Cele două caracteristici cele mai frapante ale pacienților cărora li s-a refuzat intervenția chirurgicală au fost vârsta înaintată și disfuncția LV. Vârsta și disfuncția LV sunt asociate cu un risc operator crescut și cu un rezultat tardiv slab după operație, ceea ce poate explica reticența de a opera astfel de pacienți. Cu toate acestea, procesul decizional ar trebui să se bazeze nu numai pe estimarea riscului operator, ci și pe estimarea raportului risc-beneficiu, necesitând ca rezultatul după operație să fie comparat cu evoluția spontană.

Vârsta este un predictor puternic al riscului operator și al supraviețuirii tardive slabe în chirurgia cardiovasculară, în special în cazul AS.15,21-25 Cu toate acestea, vârsta nu este un predictor al rezultatului tardiv slab atunci când se ia în considerare supraviețuirea relativă, adică în comparație cu supraviețuirea așteptată într-o populație asortată din punct de vedere al vârstei.4,12,26 Aceste constatări au determinat ghidurile să precizeze că vârsta în sine nu este o contraindicație pentru înlocuirea valvei și că decizia depinde de mai mulți factori.3

Diminuarea fracției de ejecție a LV este un factor predictiv al mortalității operatorii în chirurgia cardiovasculară și în anumite serii care studiază vârstnici cu SA.6,9,15,21 Cu toate acestea, creșterea riscului operator este mai accentuată la pacienții care au disfuncție ventriculară severă, cum ar fi fracția de ejecție a LV <30%, care a fost rar întâlnită în studiul de față. Dimpotrivă, studiile privind istoria naturală au subliniat faptul că insuficiența cardiacă congestivă și disfuncția LV sunt predictori puternici ai rezultatelor slabe la pacienții neoperați cu SA,17,27,29 iar pacienții cu disfuncție LV par să obțină un beneficiu deosebit de pe urma intervenției chirurgicale.17,19 Prin urmare, în studiul de față, scăderea proporției deciziilor de a opera pacienții cu o fracție de ejecție a LV între 30 și 50% nu este nici justificată de analiza raportului risc-beneficiu și nici susținută de ghiduri.3

Desigur, conform aprecierii clinice, este mai probabil ca intervenția chirurgicală să fie refuzată la pacienții foarte bătrâni sau la cei cu disfuncție majoră a LV. Cu toate acestea, au existat foarte puțini pacienți cu vârsta >90 de ani sau cu o fracție de ejecție a LV <30% în seria prezentă.

Comorbiditățile sunt frecvente la vârstnici și este de așteptat să afecteze analiza risc-beneficiu, deoarece acestea influențează speranța de viață indiferent de boala valvulară, precum și riscul operator și rezultatul tardiv după AVR. Combinația de comorbidități este, de asemenea, un determinant puternic al riscului operator.21,23,24

Cum era de așteptat, proporția de pacienți la care s-a luat decizia de a opera a scăzut pentru niveluri mai ridicate ale indicelui de comorbiditate Charlson. Cu toate acestea, acesta nu a mai fost asociat în mod semnificativ cu decizia terapeutică în analiza multivariabilă, sugerând că vârsta și funcția LV au fost determinanți mai puternici ai alegerii decât comorbiditățile. Atunci când a fost luată în considerare individual, singura comorbiditate asociată cu decizia de a nu opera a fost disfuncția neurologică. Insuficiența renală sau boala pulmonară obstructivă cronică este un predictor al speranței de viață, precum și al mortalității operatorii, în special în cazul AS la vârstnici, dar acestea nu au fost asociate cu decizia de a nu opera în seria actuală.9,10,14

Boala coronariană este o comorbiditate deosebită. Ea crește riscul operator, dar ponderea sa în decizia de a opera nu poate fi evaluată în mod obiectiv, deoarece efectuarea coronarografiei este strâns legată de decizia de a opera.4,5,8,13 Acest lucru duce la o prejudecată evidentă în evaluarea prevalenței bolii coronariene la pacienții neoperați.

Constatările noastre din practica observată sunt în concordanță cu o analiză care utilizează o abordare diferită bazată pe viniete de caz care descriu diferite profiluri de pacienți.18 Vârsta și funcția LV au fost cei mai importanți factori ai deciziei de a opera sau nu pacienții vârstnici cu SA pentru majoritatea cardiologilor chestionați, în timp ce comorbiditatea a jucat un rol mai puțin important.

Scorele multivariabile care estimează mortalitatea operatorie pot fi utile în luarea deciziilor în această populație eterogenă specială. Cu toate acestea, astfel de scoruri au limitări atunci când se încearcă să se analizeze deciziile terapeutice. Euroscore-ul include variabile legate de momentul și modalitățile de intervenție chirurgicală, iar compararea Euroscore-ului între pacienții operați și cei neoperați, adică compararea riscului estimat al intervenției chirurgicale, trebuie să ia în considerare faptul că toți pacienții ar fi fost supuși unei intervenții chirurgicale valvulare. Punctul forte al indicelui de comorbiditate Charlson este că reprezintă o evaluare globală și validată a impactului comorbidităților, care sunt frecvent asociate la vârstnici. Niciun sistem de punctaj nu permite ponderarea rezultatelor spontane în raport cu rezultatul intervenției chirurgicale. În cele din urmă, valoarea predictivă a scorurilor poate fi mai scăzută în cazuri specifice, cum ar fi pacienții operați pentru SA sau vârstnicii.25 Acest lucru explică de ce ghidurile afirmă că nu există o metodă fiabilă de identificare a pacienților vârstnici care vor obține cel mai mare beneficiu din AVR și că judecata clinică rămâne principalul factor determinant al deciziei terapeutice la fiecare pacient în parte.3 Refuzul pacientului a fost rareori menționat ca motiv pentru a decide împotriva AVR. Deși preferința pacientului contribuie la decizia terapeutică, este probabil ca aceasta să fie influențată de medicul responsabil.

Rezultatul pacientului

În acest studiu care a inclus un număr mare de centre, mortalitatea operatorie a fost relativ scăzută (5%) având în vedere profilul de risc al pacientului, așa cum a fost raportat în anumite serii.10,11,17 Supraviețuirea la un an a fost în intervalul ridicat al rezultatelor raportate la pacienții vârstnici neoperați cu SA.17,19,28,29 Acest lucru poate fi parțial legat de includerea pacienților din clinicile ambulatorii, deoarece seriile care cuprind doar pacienți spitalizați sunt mai susceptibile de a selecta pacienți care au boli mai avansate.

În analiza multivariabilă, decizia de a opera nu a mai fost legată de rezultat, iar factorii predictivi au fost în concordanță cu seriile chirurgicale.9,10,14,22 Aceasta este o ilustrare a factorilor de confuzie între decizia de intervenție chirurgicală și caracteristicile pacienților, deoarece pacienții neoperați au un profil clinic mai rău. Acest lucru contribuie la un rezultat mai rău, după cum atestă valoarea predictivă puternică a indicelui de comorbiditate Charlson. În plus, urmărirea la 1 an este probabil prea scurtă pentru a percepe beneficiul AVR, deoarece supraviețuirea la 1 an este parțial determinată de mortalitatea operatorie, iar cea mai mare parte a diferenței dintre terapiile chirurgicale și cele medicale în SA apare după primul an.17,19

Limitele studiului

Un astfel de studiu observațional nu permite evaluarea completă a oportunității deciziei terapeutice pentru un pacient individual. Cu toate acestea, acest studiu permite pentru prima dată analizarea prospectivă a deciziei de intervenție chirurgicală și punerea în perspectivă cu caracteristicile cardiace, precum și cu cele non-cardiace ale pacienților într-o populație de pacienți vârstnici cu SA severă și simptomatică.

Din cauza numărului de pacienți din fiecare centru participant, nu a fost posibilă ajustarea analizei deciziei terapeutice sau a rezultatului pe fiecare centru. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență semnificativă atunci când s-au comparat regiunile europene.

Fără validare externă limitează acuratețea factorilor legați de decizia de a nu opera. Cu toate acestea, scopul prezentului studiu nu este de a elabora un model care să fie utilizat în practica clinică, ci de a analiza procesul de luare a deciziilor.

Concluzie

În acest studiu prospectiv care a inclus o gamă largă de pacienți, s-a decis să nu se intervină în cazul a până la o treime dintre vârstnicii care prezentau SA severă și simptomatică. Analiza caracteristicilor pacienților legate de decizia terapeutică sugerează că ponderea variabilelor cardiace este suprasolicitată în comparație cu comorbiditățile în refuzul intervenției chirurgicale.

Aceste constatări subliniază dificultățile deosebite în ceea ce privește luarea deciziilor la vârstnici, la care ghidurile actuale oferă recomandări limitate ca o consecință a nivelului scăzut de dovezi din literatura de specialitate. Este puțin probabil ca în acest domeniu să fie efectuate studii randomizate, astfel încât sunt necesare studii prospective suplimentare, inclusiv cuantificarea comorbidităților, pentru a permite o mai bună evaluare a raportului risc-beneficiu și, prin urmare, rafinarea ghidurilor.

Recunoștințe

Euro Heart Survey on valvular heart disease a fost finanțat de: European Society of Cardiology, Dutch Heart Foundation, Fédération Française de Cardiologie/Société Française de Cardiologie, Hellenic Cardiological Society, Swedish Heart, and Lung Foundation, European Commission Grant (Infermed/Mansev Project), Toray Medical Company.

Conflict de interese: niciunul declarat.

Anexe: definiții

Fumat: țigară, trabuc, pipă.

Hipertensiune arterială: diagnostic făcut anterior de medic, administrarea de medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale sau valori cunoscute ale tensiunii arteriale de ≥140 mmHg sistolică sau ≥90 mmHg diastolică în mai mult de două ocazii.

Diabet: nivel al glicemiei la jeun ≥7 mM/L în mai mult de două probe sau diagnostic anterior de diabet, indiferent de tratament.

Antecedente familiale de boală coronariană prematură: antecedente de angină pectorală, infarct miocardic sau moarte subită în rândul rudelor de gradul întâi înainte de vârsta de 55 de ani.

Boală pulmonară obstructivă cronică: diagnostic pus anterior de medic sau pacient care primește bronhodilatatoare sau valori ale volumului expirator forțat <75% din valoarea așteptată, pO2 arterială <60 mmHg sau pCO2 arterială >50 mmHg în studiile anterioare.

Ateroscleroza carotidiană: stenoză >50%, intervenție chirurgicală anterioară sau planificată.

Ateroscleroza membrelor inferioare: claudicație, intervenție chirurgicală anterioară sau planificată.

Disfuncție neurologică: boală neurologică care afectează grav deambularea sau funcționarea zilnică.

Boala arterială coronariană: mai mult de o stenoză >50% din diametrul vasului la angiografia coronariană.

Insuficiență cardiacă congestivă: semn clinic de insuficiență cardiacă congestivă la admitere.

.