Osteoartrita (OA) a genunchiului este foarte frecventă, aproximativ 33%-85% dintre persoanele cu vârsta peste 55 de ani prezentând dovezi radiografice ale bolii. Durerea de genunchi, indiferent de cauză, este prezentă la 20%-30% dintre persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste. Durerea de genunchi afectează 250 de milioane de persoane din întreaga lume, iar acest număr este de așteptat să crească pe măsură ce populația îmbătrânește și durerile de genunchi cauzate de OA devin mai frecvente. Printre factorii de risc pentru durerea de genunchi indusă de OA se numără indicele de masă corporală (IMC) ridicat, leziuni articulare anterioare, riscurile profesionale care exercită un stres mecanic excesiv asupra articulației genunchiului și nealinierea structurală. Durerea cronică a genunchiului duce la invaliditate, suferință psihologică și afectarea calității vieții.
Semnele și simptomele de OA a genunchiului includ durere care crește cu activitatea și se ameliorează cu repaus, umflături, senzație de căldură, rigiditate, în special dimineața sau după o perioadă de inactivitate, crepitații și scăderea amplitudinii de mișcare.
Din cauza lipsei opțiunilor optime de tratament, sunt necesare metode alternative pentru a gestiona pacienții cu durere de genunchi care rezultă din OA. O opțiune relativ nouă este ablația prin radiofrecvență (RF) a nervilor geniculari
Tratamentul include opțiuni conservatoare, cum ar fi fizioterapia, medicamente antiinflamatorii și injecții cu steroizi sau acid hialuronic. Un studiu recent a constatat o pierdere mai mare de cartilaj și nicio diferență semnificativă în ceea ce privește durerea de genunchi cu 40 mg de triamcinolon intraarticular în comparație cu placebo (soluție salină) la doi ani. Alte studii privind eficacitatea injecțiilor cu acid hialuronic demonstrează rezultate confuze.
Pentru durerea severă sau pentru cei care nu au răspuns la tratamentul conservator, artroplastia totală de genunchi (ATG) este o opțiune. Procedura prezintă riscuri perioperatorii și postoperatorii, inclusiv dezvoltarea durerii cronice (aproximativ 20%) și longevitatea limitată a implantului. În plus, nu toți pacienții sunt eligibili pentru o TKA secundar vârstei tinere, IMC ridicat sau comorbidităților medicale.
Agenții antiinflamatori nesteroidieni pot ajuta la gestionarea durerii; cu toate acestea, ei sunt asociați cu riscuri semnificative, inclusiv sângerare gastrică și creșterea evenimentelor cardiovasculare. Se poate utiliza, de asemenea, duloxetina, care este aprobată de Administrația americană pentru alimente și medicamente pentru tratamentul durerii musculo-scheletice. Utilizarea opioidelor poate duce la numeroase efecte secundare, inclusiv dependență, toleranță, hiperalgezie, dezechilibru endocrinologic și dependență.
Din cauza lipsei opțiunilor optime de tratament, sunt necesare metode alternative pentru a gestiona pacienții cu dureri de genunchi care rezultă din OA. O opțiune relativ nouă este ablația prin radiofrecvență (RF) a nervilor genicali. Nervii genicali provin din ramuri ale nervilor tibial și peroneu comun. Nervul tibial dă naștere nervilor genicali mediali superior și inferior. Nervul peroneal comun dă naștere nervului genicular lateral superior și nervului genicular lateral inferior; cu toate acestea, acesta din urmă nu este vizat în timpul RF din cauza apropierii sale de nervul peroneal comun și a riscului de cădere a piciorului. O ramură a vastus intermedius poate fi o a patra țintă nervoasă, în special pentru durerea subpatelară. (A se vedea figura 1.)
Ablația RF termică sau răcită intern poate fi utilizată pentru denervarea nervilor genicali. Ținta pentru nervii geniculari superior medial, superior lateral și inferior medial inferior medial este joncțiunea dintre arborele femural sau tibial și epicondil. Ținta pentru ramura din vastul intermediar este la aproximativ 2 cm deasupra rotulei, pe linia mediană. În cazul în care se utilizează ablația RF tradițională, trebuie efectuate leziuni multiple la fiecare țintă. (A se vedea figura 2.) Condilii trebuie aliniați în mod corespunzător pentru a măsura cu exactitate adâncimea de inserție a acului (a se vedea figura 3), iar acele trebuie inserate la aproximativ două treimi din distanța pe axa femurală pentru nervii genicali medial superior și lateral superior și la aproximativ jumătate din distanța pe axa tibială pentru nervul genicular medial inferior. Lezarea RF trebuie efectuată după testarea senzorială și motorie corespunzătoare.
Studii controlate randomizate au demonstrat eficacitatea utilizării ablației RF pentru denervarea nervului genicular. Choi et al.4 au efectuat un studiu controlat dublu-orb și randomizat care a comparat eficacitatea ablației RF geniculare cu o procedură simulată. Aceștia au constatat o scădere semnificativă din punct de vedere statistic a scorurilor analogice vizuale (VAS) în grupul RF în comparație cu cel cu procedura simulată. În plus, pacienții au raportat o îmbunătățire funcțională semnificativă și satisfacție față de tratament la trei luni de urmărire.
Davis et al. au comparat eficacitatea și siguranța ablației RF răcite cu injecțiile cu corticosteroizi la pacienții cu OA a genunchiului. Toți pacienții au fost supuși unui bloc diagnostic al nervilor genicali medial superior, lateral superior și medial inferior. În cazul în care pacienții au raportat o reducere de 50% a scorului de evaluare numerică (NRS), aceștia au fost repartizați aleatoriu pentru a primi o singură injecție intraarticulară de corticosteroid sau o ablație RF răcită. Reduceri semnificative ale scorurilor NRS, ale scorurilor oxford pentru genunchi și ale efectului global perceput până la șase luni au fost constatate în grupul de ablație RF răcită, iar procedura nu a avut efecte secundare raportate în urma procedurii. Un alt studiu este în curs de desfășurare, comparând eficacitatea ablației RF răcite cu o singură injecție intraarticulară de acid hialuronic.
Denervația RF a nervilor genicali este în general considerată sigură; cu toate acestea, complicațiile potențiale includ sângerări, infecții, durere la locul procedurii și arsuri cutanate. Atunci când efectuați procedura, verificați dacă vârful electrodului este suficient de adânc în țesutul moale pentru a preveni arsurile cutanate.
Deși sunt necesare mai multe cercetări, ablația RF pentru ameliorarea durerii genunchiului legate de OA merită luată în considerare ca mecanism de reducere a administrării de opioide, de diminuare a durerii și de îmbunătățire a calității vieții.
Figura 1: Vedere anteroposterioară a genunchiului
Radiografiile în vedere anteroposterioară (A) și laterală (B) detaliază firele din oțel inoxidabil care au fost plasate de-a lungul a patru dintre ramurile nervoase care alimentează capsula anterioară a genunchiului. C este o vedere anteroposterioară, în care săgețile albe notează ramura din vastus intermedius care aproximează un curs de-a lungul liniei mediane a femurului anterior.
Imprimat cu permisiunea lui Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Inervația capsulei anterioare a genunchiului uman: implicații pentru ablația prin radiofrecvență. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Figura 2: Ținte pentru ablația prin radiofrecvență tradițională
Poziția finală a acului în vederi anterioposterioare și laterale a nervilor genicali mediali și laterali superiori și a nervului genicular medial inferior.
Imprimat cu permisiunea Halyard Health, Inc.
Figura 3: Alinierea necorespunzătoare a epicondilului
Vedere laterală care arată alinierea necorespunzătoare a epicondililor.
Imprimat cu permisiunea Halyard Health, Inc.