Diagnosticarea și tratarea eczemei venoase

Introducere

Eczema venoasă este frecventă la persoanele în vârstă și se crede că afectează 20% dintre cei cu vârsta de 70 de ani și peste (Oakley, 2014). Este un rezultat al bolii venoase, care afectează aproximativ 33% dintre adulți (Grudzińska și Czuba, 2014). Boala venoasă poate avea un impact negativ asupra calității vieții și, dacă nu este bine gestionată, poate duce la eczeme venoase, infecții și ulcerații. Asistentele medicale se află într-o poziție unică pentru a gestiona boala venoasă: ele pot diagnostica și trata eczema venoasă și pot lucra cu pacienții pentru a le menține sănătatea și bunăstarea (National Institute for Health and Care Excellence, 2015a).

Boala venoasă: prevalență și factori de risc

Ca urmare a definițiilor diferite, prevalența bolii venoase variază de la un studiu la altul (Robertson et al, 2008). Cu toate acestea, știm că numărul de persoane cu boală venoasă avansată este în creștere din cauza numărului tot mai mare de pacienți din grupurile cu risc de boală venoasă, inclusiv persoanele în vârstă (Chi și Raffetto, 2015; van Langevelde et al, 2010) și adulții supraponderali și obezi (Moody, 2014; Lumley et al, 2015).

Boala venoasă avansată poate duce la ulcerații venoase; se estimează că între 70.000 și 190.000 de persoane din Marea Britanie au un ulcer la picior (Posnett și Franks, 2007). Boala venoasă avansată și ulcerele de picior pot afecta negativ calitatea vieții (Maddox, 2012; González-Consuegra și Verdú, 2011).

Eczema venoasă

Eczema venoasă este o afecțiune inflamatorie neinfecțioasă care afectează pielea din partea inferioară a picioarelor (Gawkrodger, 2006). Au fost utilizați diferiți termeni pentru a o descrie, cum ar fi eczema gravitațională (Patel et al, 2001a) și eczema varicoasă (Beldon, 2006).

Afecțiunea face parte dintr-un continuum de boli venoase care pot fi clasificate în conformitate cu clasificarea Clinical Etiological Anatomical Pathological (CEAP) prezentată în tabelul 1 (Eklöf et al, 2004). Clasificarea CEAP este utilizată pentru a determina nivelul și gravitatea bolii venoase. Aceasta poate fi utilizată împreună cu scorul de severitate clinică venoasă (VCSS) pentru a evalua răspunsul la tratament și schimbările în severitatea bolii în timp (Vasquez et al, 2010).

În jur de 10% dintre persoanele cu vene varicoase (boală C2 în clasificarea CEAP) dezvoltă modificări cutanate C4, care pot include eczema venoasă (Marsden et al, 2013; Carpentier et al, 2004); aproximativ 3% dintre persoanele cu boală venoasă dezvoltă un ulcer venos (Bergan et al, 2006); și între 37% și 44% dintre cei cu un ulcer venos activ (boală C6) au eczeme venoase (Patel et al, 2001b).

Pathophysiology

Arterele duc sângele oxigenat de la inimă în restul corpului, iar venele returnează sângele dezoxigenat la inimă. Picioarele conțin vene profunde și vene superficiale, care au supape care împiedică refluxul de sânge. Fig. 1 arată cum aceste supape asigură funcția venoasă normală și cum, atunci când sunt defecte, pot cauza insuficiență venoasă.

Venele profunde din picioare pot fi deteriorate de afecțiuni care cresc presiunea în vene, cum ar fi sarcina, obezitatea, tumorile abdominale sau leziuni directe (de exemplu, tromboza venoasă profundă). Presiunea ridicată poate întinde și îndepărta o valvă, determinând-o să funcționeze ineficient. Acest lucru duce la o nouă creștere a presiunii, care apoi deteriorează următoarea valvă, și așa mai departe.

Hipertensiunea venoasă cronică (presiune ridicată în vene) face ca sângele să se refuleze în venele superficiale cu pereți subțiri. Acestea devin întinse și dilatate, determină un nou reflux de sânge, creșterea presiunii în venele superficiale și distensia capilară, ceea ce poate duce la apariția varicelor. Distensiunea capilară determină apoi scurgerea sângelui și a plasmei în țesuturi, ceea ce provoacă o reacție inflamatorie care are ca rezultat eczema venoasă și leziuni cutanate (National Eczema Society, 2015; NHS Choices, 2015a; Oakley, 2014; British Association of Dermatologists, 2013; Clinical Knowledge Summaries, 2012).

O altă caracteristică a bolii venoase este reprezentată de modificările de pigmentare, denumite în mod obișnuit colorare. Aceasta este din nou cauzată de scurgerea sângelui din capilare în țesuturi ca urmare a presiunii venoase ridicate. Hemoglobina din sânge se oxidează, are loc depunerea de hemosiderină și pielea de pe partea inferioară a picioarelor devine roșie sau maro (Fig. 2). Colorarea este un indicator important al bolii venoase, dar uneori profesioniștii din domeniul sănătății pot interpreta greșit schimbarea de culoare ca fiind un semn de infecție (Graham et al, 2003).

Managementul eczemei venoase

Diagnostic

Eczema venoasă este diagnosticată pe baza caracteristicilor clinice (Middleton, 2007; Bergan et al, 2006). Atunci când eczema este prezentă, pielea este de obicei uscată și poate fi roșie, crăpată, inflamată, pruriginoasă și solzoasă (NES, 2015; Oakley, 2014; BAD, 2013; CKS, 2012; Steen, 2007). Observarea atentă și clasificarea CEAP sunt utile în diagnosticare. În cazul în care a fost diagnosticată eczema venoasă, prioritatea este evaluarea și tratarea simptomelor. Tabelul 2 rezumă principiile de gestionare a eczemei venoase.

Îndepărtarea pielii lichenificate

Eczema cronică determină modificări ale pielii, cum ar fi uscăciunea, îngroșarea, descuamarea și crăparea (Fig. 3). Îngroșarea stratului cornos (stratul cel mai exterior al epidermei) este cunoscută sub numele de hiperkeratoză (All Wales Tissue Viability Nurse Forum, 2014) și poate fi îndepărtată prin debridare mecanică, dar alte metode alternative, mai noi, includ:

• Un tampon de debridare activă, Debrisoft (Activa Healthcare), care utilizează un strat de contact asemănător cu o lână pentru a îndepărta mecanic resturile, țesutul necrotic, sloiurile și exsudatul (Gray et al, 2011). Aceasta s-a dovedit a fi eficientă în 94% din cazuri într-un grup de 60 de pacienți cu răni cronice care au necesitat debridare tratată în trei ocazii, la aproximativ patru zile distanță (Bahr et al et al, 2011);
• Pânză de debridare a rănilor UCS de unică folosință, preumectată (Medi UK), care poate fi utilizată, de asemenea, pentru debridarea rănilor și îndepărtarea scuamelor. Aceasta conține un agent de curățare ușoară care umezește și înmoaie pielea, făcând debridarea mai eficientă (Downe, 2014). Un singur tratament poate asigura o debridare semnificativă și nu provoacă durere sau disconfort (Downe, 2014).

Îndepărtarea solzilor uscați îmbunătățește confortul și sănătatea pielii; de asemenea, facilitează pătrunderea și hidratarea pielii de către emolienți, ceea ce face ca terapia emolientă să fie mai eficientă.

Menținerea sănătății pielii

La pacienții cu eczemă venoasă, terapia emolientă combinată cu o curățare delicată a pielii este esențială pentru menținerea sănătății pielii. Emolienții hidratează pielea, reduc descuamarea și reduc riscurile de apariție a crizelor și a infecțiilor. Acestea trebuie utilizate cel puțin o dată pe zi, și mai des dacă este necesar (Nazarko, 2010; Barron et al 2007).

Emolientele sunt prescrise ca parte a planului de tratament și a îngrijirii continue. Deciziile de prescriere trebuie să se bazeze pe factori, cum ar fi starea pielii și preferințele pacientului. Caseta 1 enumeră sfaturile Institutului Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (National Institute for Health and Care Excellence) (2013a) cu privire la prescrierea emolienților.

Este important să se prescrie un preparat pe care pacienții îl vor considera acceptabil (NICE, 2015b, Dermatological Nursing Group, 2012), în special în ceea ce privește conținutul de lipide și vâscozitatea acestuia. Loțiunile au cel mai mic conținut de lipide (și, prin urmare, sunt ușoare și ușor de absorbit); cremele au un conținut mai mare de lipide; unguentele au cel mai mare conținut de lipide.

Pacienții nu aplică întotdeauna suficient emolient – sau nu îl aplică suficient de des. Asistentele medicale ar trebui să îi încurajeze să aplice suficient emolient pentru a hidrata corect pielea (Nazarko, 2015). În cazul în care un pacient tot nu aplică suficient produs sau se bazează pe alții pentru a-l aplica, poate fi utilă prescrierea de unguente sau produse pe bază de parafină, deoarece acestea hidratează mai mult timp. Cei care utilizează emoliente pe bază de parafină trebuie avertizați cu privire la riscul de cădere – parafina lichidă și moale 50/50 poate face podelele și scaunele alunecoase – și trebuie sfătuiți să nu fumeze și să nu intre în contact cu flăcările goale, deoarece parafina este foarte inflamabilă (BDNG, 2012).

Tratarea crizelor de acutizare

Steroizii sunt un aspect esențial al tratamentului în eczema venoasă severă. Aceștia sunt utilizați împreună cu emoliente pentru a trata crizele acute și subacute. Nu există dovezi cu privire la faptul dacă ordinea de aplicare afectează eficacitatea, dar steroizii și emolientele trebuie aplicate la 30 de minute distanță (Ladva, 2012).

Steroizii topici sunt clasificați în funcție de potență și, în mod normal, se aplică zilnic. Steroizii topici puternici, cum ar fi valeratul de betametazonă 0,1%, vor aplatiza petele roșii ridicate ale pielii și vor trata inflamația (Oakley, 2014). Acestea trebuie aplicate timp de cel puțin două săptămâni, deoarece oprirea mai devreme poate duce la reapariția problemelor. Steroizii sunt cei mai eficienți atunci când sunt utilizați în episoadele acute de eczemă; trebuie evitată utilizarea pe termen lung, deoarece pot provoca subțierea pielii.

Este important ca pacienții să aplice suficientă cremă cu steroizi pentru a trata eficient pielea. Folosind unitatea de vârf de deget (FTU), Finlay et al. (1989) au dezvoltat o modalitate practică de a calcula cât de multă cremă steroidică trebuie aplicată. O FTU reprezintă 0,5 g de cremă steroidică, iar o aplicare de cremă pe partea inferioară a piciorului unui adult reprezintă aproximativ trei FTU.

Tratarea eczemei venoase infectate

Dacă nu este bine tratată, eczema venoasă poate duce la o piele uscată, îngroșată, solzoasă și crăpată care se poate infecta. Este important să se verifice dacă pacienții prezintă caracteristici clinice de infecție sistemică, deoarece pot avea nevoie de terapie antimicrobiană. Pacienții internați în spitale ar trebui monitorizați cu ajutorul scorului național de avertizare timpurie (National Early Warning Score – NEWS), iar orice preocupare clinică ar trebui escaladată pentru o evaluare suplimentară (Royal College of Physicians, 2012).

Figura 4 prezintă piciorul unui pacient înainte și după 10 zile de tratament cu antibiotice orale, înmuiere cu permanganat de potasiu, steroizi topici și emolienți.

Tratarea eczemei care lăcrimează

Când pielea exsudă lichid, este cunoscută sub numele de „eczemă care plânge” și indică o infecție (NHS Choices, 2015b). Înmuierea pielii cu permanganat de potasiu are proprietăți astringente și antiseptice și va usca cu exsudat (BAD, 2015; Ngan, 2013); cu toate acestea, cercetări recente sugerează că acest lucru nu este eficient împotriva Staphylococcus aureus (Leitch et al, 2015).

Comprimatele de permanganat de potasiu (Permitabs) se utilizează în felul următor:

• Pregătiți o găleată cu o pungă de plastic neagră pentru a reduce riscul de infecție dacă găleata este utilizată pentru mai mult de un pacient;
• Disolvați comprimatele în apă caldă pentru a obține o soluție de 1:10.000, folosind o tabletă la fiecare patru litri de apă;
• Agitați apa pentru a vă asigura că tabletele s-au dizolvat complet;
• Solicitați pacientului să înmoaie piciorul afectat în găleată timp de 10 până la 20 de minute.

Amestecurile trebuie făcute o dată sau de două ori pe zi și oprite de îndată ce pielea a încetat să mai lăcrimeze, de obicei după trei până la cinci zile (Patel et al, 2001a). Pielea va fi colorată în maro, dar acest lucru dispare, în timp ce aplicarea de parafină moale la unghiile de la picioare înainte de înmuiere va împiedica colorarea unghiilor de la picioare.

Permanganatul de potasiu trebuie depozitat cu grijă, deoarece ingestia poate duce la o inflamație locală care blochează căile respiratorii și la perforarea tractului gastrointestinal; de asemenea, poate provoca moartea prin toxicitate și insuficiență de organe (NHS England, 2014). Între 2011 și 2014, s-au înregistrat 43 de cazuri de ingestie accidentală, dintre care unul a fost fatal.

Tratarea picioarelor umflate

Persoanele cu eczemă venoasă au adesea picioarele umflate, dureroase și/sau pulsatorii, deoarece acțiunea de pompare în vene este ineficientă. Umflarea crește, de asemenea, riscul de deteriorare a pielii, în special la pacienții care așteaptă un tratament pentru vene varicoase care au dus la eczeme venoase și la cei la care un astfel de tratament este nepotrivit.

O metodă de reducere a umflăturii picioarelor este compresia, folosind ciorapi de compresie sau, dacă umflarea este severă, bandaje de compresie. Acestea din urmă pot fi utilizate până când umflătura se stabilizează, iar ciorapii de compresie pot fi utilizați ulterior pentru a controla simptomele pe termen lung (Oakley, 2014). Trebuie efectuată o evaluare standard pentru a determina dacă este sigură aplicarea compresiei: aceasta include utilizarea unui Doppler portabil pentru a calcula indicele de presiune brahială la nivelul gleznei (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). Evaluarea ar trebui să fie efectuată de un practician instruit și competent (Todd, 2016; Beldon, 2010). Compresia nu ar trebui să fie utilizată dacă există contraindicații, cum ar fi boala arterială periferică.

O altă metodă de reducere a umflăturii este ca pacienții să ridice picioarele deasupra nivelului șoldului atunci când este posibil, de exemplu atunci când se uită la televizor. Cei care suferă de osteoartrită ar putea găsi incomod să stea cu picioarele ridicate, dar pot fi sfătuiți să se întindă pe o canapea și să își odihnească picioarele pe o pernă sau pe brațul canapelei. Pacienții ar trebui să doarmă cu picioarele ridicate într-un pat reglabil care poate fi ridicat la un capăt sau cu perne sau inserții de ridicare a picioarelor sub saltea.

Cine trebuie să se adreseze pentru îngrijire secundară

Pacienții cu varice primare sau recurente simptomatice, modificări cutanate ale membrelor inferioare, cum ar fi pigmentarea sau eczema, tromboză venoasă superficială și suspiciune de incompetență venoasă, ulcere venoase sau un ulcer venos la picior vindecat trebuie să fie trimiși la un serviciu vascular pentru evaluare și tratament (NICE, 2013b).

Promovarea sănătății

Asistentele medicale pot lucra cu pacienții care au afecțiuni venoase pentru a le îmbunătăți sănătatea și starea de bine, oferindu-le sfaturi privind pierderea în greutate, exerciții fizice adecvate și postura. Mersul pe jos și exercițiile, cum ar fi dorsiflexia gleznei și flexia plantară, cresc întoarcerea venoasă, ceea ce ajută la menținerea sănătății pielii. Pacienții ar trebui să evite statul prelungit în picioare și să stea cu picioarele încrucișate și ar trebui să își ridice picioarele atunci când este posibil (BAD, 2013). Asistentele medicale pot verifica, de asemenea, dacă pacienții au probleme, cum ar fi durerea, care le reduc calitatea vieții și care nu au fost rezolvate prin tratament.

Concluzie

Simptomele și complicațiile eczemei venoase au un efect negativ asupra calității vieții. Asistentele medicale sunt bine plasate pentru a ajuta pacienții prin diagnosticarea eczemei venoase, evaluarea și tratarea simptomelor, trimiterea pacienților care au nevoie de tratament pentru vene varicoase, consilierea cu privire la modificările stilului de viață și tratarea oricăror alte probleme care le reduc calitatea vieții.

.