O femeie în vârstă de 39 de ani s-a prezentat la cabinetul meu cu plângerea principală a unei erupții cutanate între degetul mare și degetul al doilea de la picior pe o durată de șase luni. Ea a descris mâncărimea ca fiind severă uneori. Pacienta a observat vezicule mici care se spargeau și exprimau un lichid transparent. În cele din urmă, pacienta avea o descuamare a pielii în locul unde se aflau veziculele.
Pacienta a încercat creme fără prescripție medicală pentru piciorul atletului și a folosit un medicament cu prescripție medicală, ketoconazol (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), pe care i l-a prescris medicul ei de familie. Ea a spus că a obținut doar o ameliorare minimă. Pacienta a negat orice erupții cutanate în alte zone ale corpului ei. Ea a negat că ar avea antecedente de psoriazis sau eczeme.
Anamneza sa medicală anterioară a fost remarcabilă pentru dislipidemie și infecții cronice ale tractului urinar. Medicamentele ei zilnice includeau fenofibrat (Tricor, AbbVie) și norethindrone/mestranol (Necon, Watson Pharma). Ea lua nitrofurantoină (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) la nevoie pentru infecțiile tractului urinar. Ea a negat orice antecedente de astm, febra fânului, alergii sezoniere sau atopie în copilărie. Antecedentele sale chirurgicale anterioare erau remarcabile pentru o colecistectomie și o reducere a sânilor. Ea a negat consumul de tutun sau alcool. Pacienta era angajată ca funcționar bancar.
Examinarea fizică a evidențiat o femeie de 1,70 m, 195 de kilograme, care părea să fie sănătoasă. Examenul vascular a fost remarcabil prin pulsuri pedale puternice și refacere capilară rapidă la degetele de la picioare. Examenul ei neurologic a fost normal, cu reflexe tendinoase profunde simetrice și egale, și senzație epicritică intactă la degetele de la picioare. Examenul dermatologic a evidențiat o erupție cutanată în primul spațiu web al piciorului drept. Spațiul web era eritematos și era prezentă umezeala. Era prezentă o scuame fină. Era vizibil și un element de lichenificare. Examenul ortopedic a prezentat o amplitudine de mișcare simetrică, fără durere, a articulațiilor gleznei, subtalară și mediotarsală.
Întrebări cheie de luat în considerare
1. Care sunt diagnosticele diferențiale?
2. Care sunt simptomele cheie ale acestei afecțiuni?
3. Ce factori pot agrava această afecțiune?
4. Care este tratamentul adecvat al acestei afecțiuni? 
Răspunsul la întrebările cheie de diagnostic
1. Diagnosticul diferențial comun al unei erupții cutanate interdigitale descuamate a piciorului include: tinea pedis acută veziculobulboasă, dermatită de contact/alergică, psoriazis pustular, eczemă dishidrotică și pemfigus vulgar.
2. Stadiile acute includ vezicule pe sau între degetele de la mâini și/sau de la picioare, mâncărime severă și posibile înțepături. Cazurile cronice pot include exfolierea și descuamarea pielii, formarea de cruste și fisuri ale pielii. Cazurile severe pot include o infecție secundară cu stafilococ. Leziunile care afectează regiunea periunghială pot provoca distrofia unghiilor.
3. Solvenții și detergenții pot îndepărta uleiurile protectoare care permit uscarea pielii.
4. Folosiți o cură scurtă de steroizi topici și mențineți pielea hidratată.
O privire mai atentă la diagnosticele diferențiale
Tinea pedis este una dintre cele mai frecvente erupții cutanate de pe picior. Prezentările tipice includ varietatea acută, care este de obicei umedă, cu vezicule și bășici în spațiile web. Această infecție este cauzată de obicei de T. mentagrophytes. Fisurarea pielii în spațiile web este frecventă, în special atunci când există macerare, care implică de obicei al treilea și al patrulea spațiu web. Tipul cronic de tinea pedis, care este de obicei cauzat de T. rubrum, este în general uscat, cu scuame, fisuri și lichenificare în distribuție moca. Deși tinea pedis poate apărea pe partea dorsală a piciorului, cele mai frecvent afectate sunt degetele de la picioare și piciorul plantar. Este mai puțin probabil ca tinea pedis să fie simetrică decât dermatita de contact.
Dermatita de contact este o afecțiune dermatologică în care apare o reacție inflamatorie în urma contactului direct cu o substanță. Există două tipuri de dermatită de contact. Dermatita iritantă este cel mai frecvent tip, care este cauzată de obicei de acizi, baze, balsamuri de rufe și solvenți. Din punct de vedere clinic, dermatita de contact iritantă arată, în general, ca o arsură solară.
Dermatita de contact alergică rezultă din expunerea la o substanță la care organismul are sensibilitate sau reacție alergică. Vinovații obișnuiți care cauzează dermatită alergică de contact includ banda adezivă și adezivii, antibioticele topice (în special neomicina), țesăturile, metalele (nichel), mănușile din cauciuc/latex, plantele (iederă otrăvitoare) și aromele din parfumuri, săpunuri și loțiuni.
Erupția cutanată tipică care apare în urma dermatitei alergice de contact include înroșirea pielii și vezicule care lăcrimează și formează cruste. Dimpotrivă, dermatita iritantă apare adesea sub formă de piele roșie, uscată, cu crăpături ale pielii (fisuri). Psoriazisul este o afecțiune frecventă clasificată ca fiind o afecțiune autoimună a pielii. Psoriazisul în plăci se caracterizează prin apariția unei scuame argintii pe o bază eritematoasă. Mâncărimea poate fi severă în cazul psoriazisului. Cele mai frecvente zone ale corpului pentru psoriazis includ scalpul, coatele, genunchii și spatele. Pot exista excoriații și cruste ale leziunii primare. Scărpinarea intensă poate duce la lichenificarea pielii. Psoriazisul pustular este o formă mai puțin frecventă de psoriazis. În mod obișnuit, afecțiunea este generalizată (răspândită), dar poate fi prezentă într-o zonă izolată. Când vine vorba de psoriazisul pustular față de psoriazisul în plăci, pielea este uscată, roșie și dureroasă inițial. Pot exista simptome sistemice asociate de stare de rău, febră și slăbiciune musculară. Adesea, există o boală precedentă, cum ar fi o infecție sau o reacție medicamentoasă cu beta-blocante, litiu sau retragerea steroizilor orali sau injectați.
Pemfigusul vulgar este o afecțiune dermatologică caracterizată prin bule flasce ale pielii și mucoaselor. Leziunile sunt rareori pruriginoase și pot fi dureroase. Boala este o afecțiune autoimună cauzată de anticorpi care atacă desmogleina 1 și 3. Vârsta medie de debut este, de obicei, între 50 și 60 de ani. Cele mai frecvente zone de predilecție includ trunchiul, zonele intertriginoase, gâtul și capul. 
Elemente de luat în considerare atunci când se pune diagnosticul în acest caz particular sunt faptul că pacientul a eșuat la tratamentele antifungice, erupția este unilaterală, există vezicule și descuamare a pielii și există mâncărime intensă. O dermatită de contact sau alergică este mai puțin probabil să fie cauza în acest caz din cauza prezentării unilaterale. Tinea pedis veziculobulloasă este mai degrabă un diagnostic favorabil din cauza prezentării unilaterale și a veziculelor de pe piele. Cu toate acestea, a eșuat terapia antifungică. Leziunile de pemfigus vulgaris sunt rareori asociate cu prurit, dar pot fi dureroase. Leziunile tind să fie vezicule mai mari, cu un aspect flasc. Psoriazisul pustular este rar. Leziunile tind să arate ca niște vezicule/bule albe, împânzite. Pielea tinde să fie uscată, nu umedă. Poate exista durere versus mâncărime.
Eczema dishidrotică este diagnosticul corect în acest caz. Eczema dishidrotică este cunoscută și sub denumirea de pompholyx. Acesta este un tip comun de eczemă a mâinilor și picioarelor. Cauzele exacte sunt necunoscute. Stadiile acute includ vezicule pe sau între degetele de la mâini și/sau de la picioare. Pot exista simptome de înțepături, dar, de obicei, afecțiunea este asociată cu mâncărimi severe. În cazurile cronice, pot exista descuamare și descuamare a pielii, cruste și fisuri ale pielii. În cazurile severe, poate apărea o infecție secundară cu Staphylococcus. În plus, leziunile care afectează regiunea periunghială pot provoca distrofia unghiilor.
Ca și în cazul altor tipuri de eczeme, factorii agravanți pot fi solvenții și detergenții, care îndepărtează uleiurile protectoare care permit uscarea pielii. Ca o notă secundară, alergia la nichel este frecvent asociată cu pacienții care au eczeme dishidrotice.
Cum se tratează eczema dishidrotică
Tratamentul eczemei dishidrotice este similar cu cel al altor tipuri de eczeme. Folosiți un tratament scurt cu un steroid topic. Educația pacientului cu privire la menținerea pielii hidratate este foarte importantă. Discutați cu pacientul despre faptul că pielea uscată nu are nimic de-a face cu lipsa de uleiuri din piele, ci cu lipsa de apă/umiditate. Consumul de apă este important pentru a menține pielea hidratată și cel mai bun moment pentru a folosi o cremă hidratantă este la două minute după ce ați ieșit din duș sau din baie. Această tehnică reține umiditatea în piele față de adăugarea de uleiuri în piele. Apa fierbinte usucă foarte mult pielea și pacienții ar trebui să o evite. De asemenea, sărurile sunt foarte uscătoare, deoarece scot umiditatea din piele, așa că descurajați utilizarea băilor cu sare.
Steroizii topici prescriși în mod obișnuit vin sub formă de unguente, creme și geluri. Unguentele sunt cele mai bune pentru pielea uscată și îngroșată, care este de obicei vizibilă în stadiile cronice. Evitați unguentele în pliurile pielii. Unguentele sunt mai puternice decât cremele. Cremele cu steroizi sunt ideale pentru eczema umedă și plângăcioasă. Cremele sunt mai bune pentru pliurile pielii și ar trebui să îl puneți pe pacient să frece crema până când aceasta dispare. Lăsarea smocurilor de cremă poate crește macerarea. Gelurile sunt cele mai bune pentru aplicațiile interdigitale umede datorită efectului lor de uscare. De asemenea, gelurile sunt preferate în zonele cu păr.
În concluzie
Acest caz prezentat a inclus o erupție cutanată unilaterală, cu mâncărime în primul spațiu web, care nu a răspuns la medicația antifungică. O răzuire a pielii pentru o colorație periodică acid-Schiff a fost negativă pentru infecție fungică și am pus diagnosticul de eczemă dishidrotică. Tratamentul a inclus o cură de două săptămâni de triamcinolon 0,1% cremă (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Odată ce erupția eczematoasă s-a rezolvat, pacientul a început o prevenție adecvată prin evitarea substanțelor iritante și utilizarea cremelor hidratante.
Dr. Fishco este certificat în chirurgia piciorului și chirurgia reconstructivă a piciorului posterior și a gleznei de către American Board of Podiatric Surgery. Este membru al Colegiului American al Chirurgilor de Picior și Gleznă și este membru al facultății Institutului de Podiatrie. Dr. Fishco are un cabinet privat în Phoenix.
.