COMPLICAȚII ELECTROSURGICE
Electrochirurgia este probabil cea mai utilizată tehnică chirurgicală, dar este probabil cea mai puțin înțeleasă și mai puțin apreciată de către chirurgi. O trecere în revistă cuprinzătoare nu este posibilă în acest capitol din cauza limitărilor de spațiu, dar sunt discutate conceptele generale și tipurile comune de leziuni.
Curentul electric în scopuri medicale funcționează la frecvențe cuprinse între 240 kHz și 3,3 MHz, peste intervalul în care are loc stimularea neuromusculară sau electrocutarea.49 Curentul electric poate fi monopolar, prin care curentul se deplasează de la un generator, prin electrodul activ (de exemplu, unitatea portabilă) în țesuturi și iese prin electrodul de întoarcere (de exemplu, placa de împământare). Aceasta este cea mai frecventă formă de electrochirurgie utilizată și duce la cele mai frecvente tipuri de leziuni electrochirurgicale. Nu este surprinzător faptul că electrochirurgia este una dintre cele mai frecvente cauze de litigii.50,51 Un circuit bipolar funcționează cu circuitul care se deplasează între doi electrozi plasați aproape unul de celălalt, iar curentul se deplasează în țesut între electrozi. În acest caz, nu este necesară o placă de împământare. Astfel, este o formă potențial mai sigură de electrochirurgie, deoarece curentul nu călătorește în tot corpul și elimină riscul de arsuri care rezultă din cuplarea capacitivă sau rănirea la locul unei plăcuțe de împământare prost plasate.49,52
Leziunile electrochirurgicale sunt enumerate în caseta 28-2 și pot rezulta din contactul slab cu plăcuța de împământare, rănirea prin contact direct cu organul, defectarea izolației sau cuplarea capacitivă.49,53 Leziunile directe apar atunci când o parte metalică expusă a electrodului intră în contact neintenționat cu țesutul. Acest lucru se poate întâmpla dacă o porțiune metalică a electrodului activ este în afara câmpului vizual atunci când curentul este activat. Acest lucru se întâmplă, de asemenea, dacă vârful electrodului intră în contact cu un al doilea instrument metalic, iar acest instrument este în contact cu țesutul aflat în afara câmpului vizual. Este de datoria atât a chirurgului, cât și a operatorului de cameră să se asigure că toate suprafețele electrozilor activi sunt la vedere în timpul procedurii și că aceste suprafețe nu intră în contact cu un alt instrument metalic în timpul activării.
Leziunile cauzate de defectarea izolației apar atunci când stratul izolator al instrumentului a fost spart ca urmare a vechimii sau a unei manipulări forțate sau atunci când se utilizează o tensiune electrică foarte ridicată. Dacă porțiunea izolată fisurată este în contact cu un organ atunci când curentul este activat (și frecvent această porțiune este în afara vederii laparoscopice), atunci apare o leziune neintenționată și nerecunoscută. Probabil cea mai bună demonstrație a faptului că izolația nu este o barieră absolută este cuplarea capacitivă. Cuplajul capacitiv apare atunci când izolația este plasată între doi conductori și, cu o tensiune aplicată suficientă, o sarcină se acumulează pe un conductor și apoi călătorește prin izolație până la celălalt conductor.54 Acesta era un risc mai mare atunci când se foloseau canule metalice cu gulere de plastic. În loc ca curentul cuplat capacitiv să fie dispersat de contactul metalic cu diametru mare prin peretele corpului, colierul de plastic a redus suprafața, a crescut densitatea curentului și a dus la o arsură.
Tesutul însuși poate deveni al doilea conductor atunci când vine în contact cu un izolator de plastic care acoperă electrodul. Defectarea izolației și cuplarea capacitivă pot duce la leziuni nerecunoscute care se manifestă postoperator și, în special în cazul leziunilor intestinale, pot pune în pericol viața.53,55,56 Arsurile de la pernuța de împământare pot fi o problemă deosebit de gravă în timpul procedurilor de ablație prin radiofrecvență, care utilizează setări de curent și putere foarte mari.57
Un fenomen important pe care unii chirurgi și mulți stagiari nu îl înțeleg cu ușurință este densitatea de curent. Dimensiunea țesutului sau a oricărui alt conductor determină cantitatea de căldură generată. Cu cât dimensiunea conductorului este mai mică, cu atât mai mare este rezistența și, prin urmare, cu atât mai mare este căldura generată. Densitatea curentului este motivul pentru care țesutul se încălzește la vârful electrodului, dar nu și la placa de împământare, sau motivul pentru care apar arsuri grave ale pielii atunci când placa de împământare nu este plasată corespunzător, rezultând astfel un contact de suprafață mai mic și o densitate de curent mai mare la nivelul plăcuței de împământare (Fig. 28-4). Fiți martori la fenomenul densității de curent data viitoare când un vas este ținut cu forcepsul și se aplică un curent monopolar. Este posibil ca coagularea să nu aibă loc în locul în care vasul este ținut de forceps, ci mai degrabă la o anumită distanță, unde diametrul vasului poate fi doar un pic mai mic.
Același raționament se aplică atunci când se folosește electrochirurgia în timpul disecției tisulare. Cu cât suprafața de contact a electrodului cu țesutul este mai mică, cu atât mai rapid este disecat țesutul cu o răspândire termică și o desecare minime. Dimpotrivă, cu cât este mai mare contactul de suprafață dintre vârful electrodului și țesut, cu atât țesutul este disecat mai lent și cu atât mai mare este desecarea. Chirurgul avizat manipulează în mod dinamic acești factori în timpul operației pentru o disecție sigură și eficientă. Un alt factor care predispune la leziuni este pur și simplu utilizarea prea zeloasă a electrochirurgiei. De exemplu, spațiul retropubian este un plan în mare parte avascular care necesită puțină sau deloc electrochirurgie, totuși, în timpul prostatectomiei robotice, se poate asista frecvent la utilizarea exuberantă a electrochirurgiei în timpul mobilizării vezicii urinare.
În prezent, sunt disponibile diverse dispozitive care ajută la minimizarea riscului de complicații electrochirurgicale cauzate de eșecul izolației, inclusiv sisteme care detectează defectele de izolație și cuplarea capacitivă.58 Formele mai noi de disecție a țesuturilor promit reducerea acestor evenimente adverse. Bisturiul cu ultrasunete sau bisturiul armonic nu utilizează electricitate, ci depinde mai degrabă de o fricțiune mecanică de înaltă frecvență care are ca rezultat căldură și disecția țesuturilor. Sigilanții tisulari și agenții hemostatici pot fi, de asemenea, utilizați pentru a ajuta la hemostază. Aceste produse au fost trecute în revistă de Klingler și colegii săi.56 Caseta 28-3 enumeră măsurile luate pentru a reduce la minimum complicațiile electrochirurgicale în timpul laparoscopiei.