Metode
SUBJECȚI
Au fost recrutați pentru studiu pacienții trimiși la clinica toracică de la Belfast City Hospital cu o tuse neproductivă care persistă de mai mult de trei săptămâni ca unic simptom respirator. Toți pacienții aveau vârste cuprinse între 18 și 80 de ani, erau nefumători pe viață și aveau o radiografie toracică și măsurători spirometrice normale. Au fost excluși pacienții cu antecedente de afecțiuni toracice, orice boală sistemică, o infecție a tractului respirator superior în ultimele opt săptămâni sau cei care luau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.
Studiul a fost aprobat de comitetul de etică a cercetării al Facultății de Medicină, The Queen’s University of Belfast și, înainte de a participa, s-a obținut consimțământul informat în scris de la toți subiecții.
EVALUAREA PACIENTULUI
După anamneză și examinare fizică, pacienților li s-a cerut să țină o evidență a debitului expirator maxim (PEFR) dimineața și seara timp de două săptămâni, folosind un debitmetru mini-Wright. Un test de provocare cu histamină a fost efectuat conform metodei de respirație tidal a lui Cockcroftet al.7 O tomografie computerizată (CT) a sinusurilor a fost efectuată în plan coronal și citită de un radiolog experimentat (JTL), orbit față de simptomele pacienților. Examenul ORL (ORL) a fost efectuat de un chirurg consultant ORL (CMS), de asemenea orbit de simptomele pacienților, și a fost clasificat după cum urmează: 0, nicio indicație de picurare post-nasală; 1, iritație minimă din cauza picurării post-nasale; 2, iritație ușoară din cauza picurării post-nasale; 3, iritație marcată din cauza picurării post-nasale; și 4, iritație marcată plus acumularea de mucoizi.
Starea atopică s-a bazat pe antecedente și pe măsurarea IgE serice totale și a IgE serice specifice la patru alergeni inhalați comuni (acarieni din praful de casă, amestec de ierburi, amestec de epitelii și păr de pisică/câine) măsurate prin testul radioalergosorbant (RAST; Pharmacia Upjohn).
Monitorizarea pH-ului ambulatoriu al esofagului a fost efectuată cu ajutorul unui Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, Marea Britanie). După calibrare, sonda de pH a fost trecută prin nas, avansată și plasată la 5 cm deasupra marginii superioare a sfincterului esofagian inferior, care a fost identificat prin manometrie. Pacientul a fost apoi instruit să apese pe markerul de eveniment la debutul unei tuse și i s-a arătat cum să înregistreze timpul pe un card de jurnal. pH-ul esofagian a fost înregistrat timp de cel puțin 20 de ore, iar în ziua următoare, informațiile de pe dispozitivul de înregistrare digitală au fost descărcate pe un computer compatibil IBM. Analiza a fost efectuată cu ajutorul programului EsopHgram (Gastrosoft Inc, SUA). Un episod de reflux a început atunci când pH-ul a scăzut sub 4 și s-a încheiat atunci când pH-ul a crescut peste această valoare. Episoadele de tuse și de reflux au fost considerate ca având o relație temporală între ele dacă evenimentele au avut loc simultan sau la o distanță de cinci minute unul față de celălalt.8
EVALUAREA GRAVITĂȚII TUSEI
La consultația inițială a fost înregistrată o evaluare subiectivă a gravității simptomelor de tuse pentru fiecare pacient cu ajutorul unei scale analogice vizuale (VAS). S-a folosit o scală de evaluare de 100 mm, la un capăt purtând afirmația „nicio problemă”, iar la celălalt capăt „insuportabilă”. Pacienții au fost apoi instruiți să plaseze un semn vertical pe scală care să reflecte severitatea tusei lor. Distanța de la capătul „nicio problemă” a fost măsurată în mm. VAS a fost repetată după tratament. Provocarea tusei cu capsaicină a fost efectuată așa cum a fost descrisă anterior.6 Subiecții au inhalat respirații unice de concentrații duble de capsaicină alternând în mod aleatoriu cu respirații de soluție salină. Numărul de tuse în minutul următor inhalării a fost numărat de către observator. Cea mai mică concentrație de capsaicină care a provocat cel puțin două tuse (C2) a fost înregistrată, iar provocarea a fost oprită atunci când subiectul a tușit de cinci (C5) sau mai multe ori sau când a fost administrată cea mai mare concentrație de capsaicină (500 μM). Provocarea a fost repetată după tratament.
IDENTIFICAREA SUBGRUPURILOR DIAGNOSTICE
Diagnosticurile au fost luate în considerare pe baza unui istoric și/sau a unor investigații consistente, dar au fost acceptate ca contribuind la tuse doar atunci când pacientul a raportat o ameliorare satisfăcătoare sau o rezolvare completă după o perioadă de tratament specific diagnosticului. O ameliorare satisfăcătoare a fost înregistrată atunci când pacientul a raportat că tusea a cedat în măsura în care nu mai era deranjantă.
ASMA VARIANTĂ DE COUGH (AVC)
Un istoric de tuse nocturnă, în timpul sau după exerciții fizice, în aer rece sau precipitată de aerosoli sau spray-uri a sugerat AVC. Diagnosticul de CVA a fost acceptat numai atunci când s-a demonstrat că pacienții prezentau o hiperreactivitate a căilor respiratorii (PC20 ⩽8 mg/ml histamină)7 și au raportat rezolvarea tusei sau o ameliorare satisfăcătoare în urma unui tratament specific care a fost următorul: dipropionat de beclometazonă inhalat 1 mg de două ori pe zi (prin intermediul unui spacer Volumatic) împreună cu salbutamol inhalat, două pufuri la nevoie, timp de cel puțin opt săptămâni. La reexaminare, pacienților încă simptomatici li s-a administrat o cură de două săptămâni de steroizi pe cale orală (40 mg pe zi timp de șapte zile, apoi 30 mg pe zi timp de șapte zile). Steroizii inhalați au fost apoi reîncepuți până la o nouă reexaminare.
SINDROMUL DE SCURGERE POST-NASALĂ (PNDS)
Un diagnostic de sindrom de scurgeri post-nasale (PNDS) a fost luat în considerare atunci când pacienții au descris senzația de „a avea ceva care se scurge în gât” și/sau nevoia de a-și curăța frecvent gâtul. Acesta a fost împărțit în continuare în rinită (antecedente de una sau mai multe dintre congestia nazală, rinoree, strănut și mâncărime9), sinuzită (antecedente de secreții nazale purulente, cefalee sau dureri faciale) și rinosinuzită atunci când antecedentele sugerau ambele afecțiuni.
Un examen ORL pozitiv (grad ⩾1) a sugerat contribuția potențială a PNDS la tuse. O tomografie computerizată coronală a sinusurilor care a arătat îngroșarea mucoasei, nivelul lichidului aerian sau opacifierea sinusurilor a fost în concordanță cu sinuzita.10 Tratamentul pentru PNDS a fost administrat după cum urmează: pentru rinită, un decongestionant topic (clorhidrat de xilometazolină 0.1%) două picături pe nară de două ori pe zi a fost administrat timp de o săptămână plus propionat de fluticason intranazal 100 μg (două pulverizări) pe nară de două ori pe zi timp de cel puțin opt săptămâni), iar pentru sinuzită s-a administrat cefaclor oral 500 mg de două ori pe zi timp de două săptămâni plus propionat de fluticason intranazal 100 μg (două pulverizări) pe nară de două ori pe zi timp de cel puțin opt săptămâni. Pacienții cu antecedente sugestive de alergie nazală și care erau atopici au fost tratați cu terfenadină orală 120 mg pe timp de noapte.
Reflux gastro-esofagian (GOR)
Tusea asociată cu dispepsie, care apare după mese, când se apleacă sau când sunt în decubit dorsal a fost sugestivă de tuse asociată cu reflux. Pacienții au fost identificați ca având reflux anormal la monitorizarea pH-ului esofagian de 24 de ore dacă au depășit percentila 95 pentru procentul de timp total cu pH <4 de >4,8%, procentul de timp în poziție verticală cu pH <4 de >6,2% și procentul de timp în decubit dorsal cu pH <4 de >1,2% pentru 20 de voluntari normali.11 Tratamentul a constat în sfaturi dietetice (pierdere în greutate, alimente cu conținut scăzut de grăsimi/scăzut de calorii, evitarea gustărilor nocturne), sfaturi posturale (evitarea aplecării, ridicarea capului patului) și omeprazol oral 20 mg pe timp de noapte timp de opt săptămâni. Dacă simptomele erau persistente, omeprazolul a fost mărit la 20 mg de două ori pe zi până la revizuire.
CAUZE MULTIPLE
Un pacient a fost identificat ca având cauze multiple pentru tuse atunci când istoricul și/sau investigațiile au sugerat mai mult de o cauză și tusea a răspuns doar la terapia combinată.
IDIOPATICĂ
Pacienții au fost identificați ca fiind idiopatici dacă tusea a persistat în ciuda unui tratament susținut (cel puțin patru luni) îndreptat împotriva cauzei sau cauzelor presupuse sau dacă au avut o anamneză neremarcabilă și investigații normale, iar tusea s-a rezolvat spontan sau a persistat în ciuda tratamentului empiric pentru CVA, PNDS și GOR.
STATISTICĂ
Componentele protocolului de diagnostic au fost descrise folosind statistici de probabilitate în termeni de valoare predictivă pozitivă.12 Un rezultat al testului a fost considerat un adevărat pozitiv sau fals pozitiv pe baza rezultatului tratamentului specific. Probabilitatea ca boala să fie prezentă atunci când testul a fost pozitiv a fost definită ca valoare predictivă pozitivă. Valorile log C2 și log C5 au fost comparate înainte și după tratament cu ajutorul testului Wilcoxon signed rank.
.