Termenul „intestin neurogen” cuprinde manifestările disfuncției intestinale care rezultă din tulburări senzoriale și/sau motorii1 datorate unei boli sau leziuni neurologice centrale. Disfuncția intestinală neurogenă (NBD) este o apariție deosebit de frecventă la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării (SCI), spina bifida și scleroză multiplă (SM) și s-a constatat că se agravează progresiv în aceste afecțiuni.2-4 Simptomele sale principale includ constipația, incontinența fecală (IF),5 dificultățile de evacuare sau o combinație a acestora.4,6-8
Impactul semnificativ al NBD asupra vieții pacienților este evident din numărul de pacienți care raportează simptome intestinale. De exemplu, aproximativ 95% dintre pacienții cu SCI raportează constipație,5 75% raportează cel puțin un episod de IF pe an, în timp ce 5% raportează o apariție zilnică de incontinență. Prevalența constipației și/sau a IF în rândul pacienților cu scleroză multiplă variază între 20% și 73%.9,10 La pacienții cu boala Parkinson (PD) a fost raportată o incidență ridicată similară a IF, variind între 30% și 50%. Există puține îndoieli că NBD afectează atât aspectele fizice, cât și psihologice ale calității vieții, iar recunoașterea și gestionarea sa timpurie sunt vitale.
Pathophysiology
Dăunele suferite de măduva spinării sau de creier pot întrerupe căile neuronale. Localizarea și severitatea unei astfel de leziuni sunt factorii cheie în determinarea funcției colorectale și a naturii și amplorii simptomelor ulterioare. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că simptomele nu sunt întotdeauna ușor de determinat și se pot schimba în timp. De exemplu, în cazul SM există adesea leziuni multiple, care continuă să se schimbe în timp, iar în SCI nivelul exact al leziunii este adesea neclar în stadiile incipiente din cauza șocului spinal, care poate dura până la 6 săptămâni. În plus, sistemul nervos, fiind o entitate complexă, nu prezintă întotdeauna un tipar clinic fix, chiar și în cazul aceleiași boli sau traume. În linii mari, simptomele intestinelor neurogene sunt împărțite în două modele, în funcție de nivelul bolii sau al leziunii care se află deasupra sau sub conus medullaris.
Dezordinea supraconală – „sindromul intestinului de neuron motor superior” sau „intestin hiperflexic”
Acest model este întâlnit la pacienții care au boala/leziunea deasupra conus medullaris și implică pierderea aportului inhibitor supraspinal, ceea ce duce la hipertonie a colorectului. Creșterea tonusului peretelui colonic, al planșeului pelvian și anal are ca rezultat reducerea complianței colonului, peristaltismul segmentar hiperactiv și peristaltismul propulsiv subactiv.11-13 Pe măsură ce peristaltismul și mișcările haustrale devin mai puțin eficiente, tranzitul încetinește în tot colonul.14-16 Starea de constricție spastică a sfincterului anal extern (EAS) înrăutățește și mai mult situația, determinând retenția scaunului. Combinația acestor răspunsuri fiziologice la leziunile supraconale face ca constipația să fie un simptom intestinal dominant.
Dezordine infraconală – „de tip neuron motor inferior” sau „intestin areflexic”
Leziunile infraconale sunt o consecință a întreruperii nervilor motori autonomi din cauza afectării corpurilor celulare parasimpatice din conus medullaris sau a axonilor lor din cauda equina. Aceasta se caracterizează prin pierderea tonusului colorectal și atenuarea reflexului inhibitor rectoanal, rezultând
într-un model ciclic de umplere rectală insensibilă și distensiune rectală progresivă care duce în cele din urmă la IF.5 Mai mult, incontinența nu este ajutată de o reducere a presiunii de repaus și de stoarcere din cauza sfincterelor anale flasce și a laxității mușchilor planșeului pelvian, care permite o coborâre excesivă a conținutului pelvian reducând unghiul anorectal și deschizând lumenul rectal.13
Caracteristici clinice
Se știe că BND restricționează activitățile de zi cu zi și limitează și mai mult pacienții, făcându-i să se simtă izolați și legați de casă.17 Ambele capete ale spectrului; constipația și IF pot fi prezente la pacientul afectat.
Constipația provoacă un disconfort semnificativ, în special datorită simptomelor sale asociate de balonare abdominală, durere și greață. Impactarea cu compromiterea funcției respiratorii, ca în SCI de nivel înalt, poate duce chiar la dificultăți de respirație cauzate de reducerea excursiei diafragmatice. constipația cronică poate duce, de asemenea, la prolaps rectal, ceea ce poate duce la o senzație de evacuare incompletă sau incontinență, în funcție de gravitate. Celelalte produse rezultate ale constipației sunt hemoroizii și fisura anală. În timp ce hemoroizii cauzează, de obicei, pierderi cronice de sânge și mâncărimi perianale, aceștia pot provoca, de asemenea, dureri similare fisurii anale. Durerea provocată de oricare dintre aceste afecțiuni poate fi suficient de severă pentru a declanșa disreflexia autonomă la pacienții susceptibili. Disreflexia autonomă este o urgență medicală, deoarece poate duce la hipertensiune care poate pune viața în pericol la persoanele cu SCI deasupra celei de-a șasea vertebre toracice. Semnul său cardinal este cefaleea severă cu evoluție rapidă, dar sunt observate frecvent și alte semne, cum ar fi înroșirea, transpirația și petele de deasupra leziunii. Disreflexia autonomă acută trebuie tratată cu nifedipină sublinguală sau cu un plasture sau spray de trinitrat de glicerină pentru a controla tensiunea arterială.
La cealaltă extremă se află IF, care prezintă propriile provocări. Aceasta duce, de obicei, la probleme sociale și de igienă, la deteriorarea pielii și la o creștere a infecțiilor tractului urinar. Se știe că este unul dintre simptomele care afectează cel mai grav calitatea vieții la pacienții cu SCI18 , deoarece poate avea un efect profund asupra funcției fizice, psihologice, sociale și sexuale a pacientului.19
Evaluare
Evaluarea simptomelor depinde de identificarea oricăror simptome de alarmă care pot însemna o patologie intestinală sinistră și, de asemenea, de identificarea modului în care era funcția intestinală înainte de apariția simptomelor NBD. Evaluarea clinică cu ajutorul unui jurnal intestinal poate ajuta la clarificarea experienței de zi cu zi, precum și la identificarea potențială a factorilor declanșatori ai simptomelor. Jurnalul intestinal
trebuie să includă detalii precum numărul de scaune pe zi, consistența scaunelor, încordarea în timpul scaunelor și prezența durerii abdominale sau a balonării. Scala Bristol pentru scaun poate fi, de asemenea, utilizată separat pentru a documenta cu exactitate consistența scaunelor în vederea formulării unui plan de gestionare adecvat. Simptomele curente cheie care trebuie notate la întocmirea anamnezei sunt prezentate în tabelul 1.20
Un examen neurologic poate dezvălui gravitatea leziunilor la nivelul sistemului nervos și caracterul complet al leziunilor. Abdomenul trebuie să fie inspectat pentru distensie. Un examen fizic complet ar trebui să includă examinarea rectală, care poate oferi o perspectivă asupra contracției voluntare datorate EAS și a capacității pacientului de a produce contracția voluntară a mușchilor puborectali, pe lângă faptul că oferă informații utile cu privire la prezența hemoroizilor sau a maselor.21 Este esențial să se stabilească dacă o persoană are un intestin hiperreflexic sau areflexic pentru a ajuta la adaptarea corespunzătoare a tratamentului. Semnele clinice care pot ajuta la diferențierea între cele două afecțiuni sunt prezentate în tabelul2.
Pacienții cu NBD, pe lângă faptul că prezintă modificări ale motilității intestinale și ale controlului sfincterian, pot suferi și de afectarea mobilității și a dexterității mâinilor, din cauza patologiei coexistente a sistemului nervos central.2 Astfel, ar trebui să se evalueze, de asemenea, forța extremităților superioare și inferioare ale pacientului; echilibrul în poziție șezândă și capacitatea acestuia de a se transfera; lungimea brațelor, a picioarelor și a trunchiului pacientului și greutatea acestuia. O astfel de examinare amănunțită va oferi o perspectivă pentru a determina dacă pacientul poate îndeplini sarcinile zilnice, inclusiv gestionarea intestinelor, sau dacă ar fi nevoie de asistență.
În plus față de examinarea clinică, testele de diagnosticare pot fi foarte utile pentru clinicieni. De exemplu, o radiografie abdominală poate fi utilă în confirmarea și cuantificarea retenției fecale și a megacolonului. O ecografie endoanală poate identifica un defect al sfincterului anal extern sau intern, iar o clismă cu bariu sau o proctogramă cu rezonanță magnetică (RM) poate diagnostica contracțiile sfincteriene paradoxale. Aceste cunoștințe prealabile pot ajuta clinicianul să formuleze un plan de management adecvat, adaptat la cerințele individului. Studiile de fiziologie anorectală pot ajuta la obținerea de informații privind senzațiile anorectale. Cu toate acestea, o examinare rectală digitală pentru a evalua forța contractilă a sfincterului și o evaluare pinprick a sensibilității perineale pot evita necesitatea unor studii formale de fiziologie anorectală în majoritatea cazurilor. În mod similar, măsurarea tranzitului nu este necesară pentru cei mai mulți pacienți – cuantificarea frecvenței impulsurilor furnizează informațiile necesare (impulsurile care sunt zilnice sau mai rar semnifică de obicei un tranzit lent).
Management Managementul intestinal în disfuncția intestinală neurogenă necesită furnizarea de intervenții adaptate la nevoile individului pentru a stabili o evacuare intestinală programată și eficientă și pentru a preveni morbiditatea asociată. Persoanele cu intestin hiperreflexic au un arc reflex intact între măduva spinării și colon/anorectum și, ca atare, stimularea rectului (chimic sau mecanic) are ca rezultat evacuarea scaunului. Pe de altă parte, persoanele cu intestin areflexic necesită manevre ușoare de Valsalva și/sau evacuare manuală. Scopul este de a obține o consistență moale a scaunului în cazul intestinului hiperreflexic pentru a ajuta la o evacuare ușoară și un scaun de formă fermă în cazul intestinului areflexic pentru a evita episoadele de incontinență. În mod ironic, în ciuda faptului că NBD este o entitate frecventă, s-au făcut foarte puține cercetări în acest domeniu, conform unei recenzii Cochrane recente.22 Mai mult, dovezile disponibile sunt de o calitate metodologică scăzută, conform autorilor.
Gradul de severitate al NBD este invers legat de calitatea vieții. Coggrave et al. au constatat că impactul NBD la pacienții cu SCI a fost semnificativ mai mare decât alte aspecte ale tulburării.23 Există mai multe abordări terapeutice pentru gestionarea intestinului neurogen și, deși strategiile izolate pot acționa ca un punct de plecare, de cele mai multe ori gestionarea este multidimensională, implicând diferite modalități de tratament. O abordare etapizată a gestionării NBD este prezentată în figura 1.
Modelele alimentare și modificarea stilului de viață
Modificarea dietei pentru a include un conținut ridicat de fibre este de obicei recomandată ca un prim pas în programul de gestionare a intestinului. O analiză sistematică care a analizat constipația idiopatică cronică non-neurogenă a concluzionat că, deși puține studii au arătat beneficiul utilizării fibrelor solubile în acest grup de pacienți, dovezile privind utilizarea fibrelor insolubile sunt contradictorii.25 Rezultate similare au fost raportate de Markland et al. în analiza lor pe mai mult de 10.000 de adulți, unde au constatat un efect benefic al creșterii aportului de lichide, dar nu și al fibrelor sau al exercițiilor fizice în gestionarea constipației.26 Privind în mod specific persoanele cu NBD, o serie de cazuri de 11 pacienți cu SCI a raportat o creștere, mai degrabă decât o scădere a timpului de tranzit colonic prin utilizarea de fibre insolubile.27 Cu toate acestea, subiecții au primit o dietă foarte bogată în fibre, fără sfaturi adecvate privind aportul de lichide și, prin urmare, rezultatele nu sunt considerate relevante pentru practica clinică. Deoarece fibrele insolubile pot ajuta la aglomerarea și înmuierea scaunului, o abordare rezonabilă este de a ajusta aportul acestora în funcție de consistența scaunului.
Similar dietei, nu există o opinie unanimă cu privire la efectele creșterii activității fizice în gestionarea constipației, deoarece există câteva studii în favoarea acesteia28-30 și câteva împotriva ei.26,31-33 Din câte știm noi, nu a existat niciun studiu care să analizeze eficacitatea acesteia la persoanele cu NBD.
În ciuda absenței unei baze solide de dovezi pentru aceste intervenții conservatoare, s-a constatat că acestea sunt utile la pacienții cu intestin neurogen.14 Susținem obiectivul de a stabili un model de defecare programată și de a epuiza intervențiile conservatoare de modificare a dietei și a stilului de viață înainte de a trece la intervenții farmacologice. Un regim intestinal de succes se va baza de obicei pe activitățile și rutina individului, pe lângă faptul că va ține cont de expertiza și resursele disponibile la nivel local. În general, ar trebui să se încerce o defecație programată o dată pe zi sau în zile alternative. Cu toate acestea, este esențial să se stabilească frecvența unui program de defecație în funcție de obiceiurile intestinale ale unei persoane înainte de accidentare. De exemplu, stabilirea unui program zilnic de defecație pentru o persoană care își deschidea intestinul doar de două ori pe săptămână înainte de leziunea coloanei vertebrale pur și simplu nu va avea succes. Un alt aspect care trebuie luat în considerare la stabilirea regimului este faptul că contracțiile intestinale sunt maxime la trezire și după o masă sau o băutură caldă (reflex gastrocolic). Deși nu există dovezi solide pentru utilizarea sa în NBD34,35 , pacienții sunt sfătuiți să utilizeze reflexul gastrocolic prin consumul de alimente sau de băuturi cu 15-30 de minute înainte de a încerca să golească intestinele36.
Masajul abdominal
Masajul abdominal a fost folosit ca tratament pentru constipația cronică încă de la sfârșitul secolului al XIX-lea, deoarece exista credința că stimulează peristaltismul.37 De-a lungul anilor a căzut în desuetudine, dar, odată cu creșterea dovezilor, a început să-și recapete popularitatea și se pare că a fost folosit de 22-30% dintre pacienții cu NBD.38,39
Într-un studiu efectuat pe 24 de pacienți cu SCI, masajul abdominal adăugat la programul standard de tranzit intestinal a dus la o reducere semnificativă a timpului de tranzit colonic (90,60 ± 32,67 ore față de 72 ± 34,10 ore, p=0,035), a distensiei abdominale (45,8% față de 12,5%, p=0.008) și IF (41,7 % față de 16,7 %, p=0,031), în timp ce a crescut frecvența defecației (4,61 ± 2,17 față de 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 Un alt studiu realizat de Albers et al. pe șapte pacienți cu paraplegie secundară unei LSI a constatat, de asemenea, efecte benefice ale acestei tehnici.41 McClung și colab., în studiul lor asupra a 30 de pacienți cu SM și constipație, au constatat o creștere a frecvenței defecației la pacienții care au fost învățați cum să efectueze masajul abdominal în comparație cu grupul de control, care a primit doar sfaturi de gestionare a intestinelor.42 Un studiu randomizat controlat care a implicat pacienți care au suferit un accident vascular cerebral a raportat o reducere a severității constipației și o creștere a frecvenței defecației în grupul care a primit masaj abdominal.43
În ciuda dovezilor care arată că aceasta este o tehnică eficientă, mecanismul său de acțiune nu este în întregime clar. Au fost propuse mai multe teorii, printre care activarea receptorilor de întindere intestinală, care determină o creștere a contracției intestinale și rectale,44 provocarea unor unde măsurabile de contracție a mușchilor rectali,45 scăderea timpului de tranzit colonic,40 stimularea sistemului nervos parasimpatic, ducând astfel la creșterea secrețiilor și a motilității intestinale și relaxarea sfincterelor din tractul digestiv.46 Oricare ar fi mecanismul, masajul abdominal are avantajul clar de a fi ieftin, neinvaziv și lipsit de riscuri.
Laxativele orale
Laxativele orale sunt următoarea treaptă pe scara ierarhică în managementul NBD. Există date de înaltă calitate sub forma mai multor studii randomizate controlate (RCT) care confirmă efectul benefic al laxativelor la persoanele cu NBD. Polietilenglicolul (PEG/Macrogol) s-a dovedit a fi superior la lactuloză în două RCT47,48 , ceea ce a dus la o frecvență mai mare a scaunelor în ambele studii (p<0,01 în primul studiu și p<0,002 în cel de-al doilea). Alte laxative utilizate în mod obișnuit includ bisacodilul și senna (stimulente colonice), docusatul (înmuiere a scaunelor) și fybogel (formare de volum). În timp ce laxativele osmotice și stimulante constituie pilonul principal al tratamentului, mai multe
alte medicamente cu diferite mecanisme de acțiune au prezentat rezultate promițătoare. Cisaprida este un astfel de medicament care acționează ca agonist al receptorilor 5-HT4 și, deși s-a raportat că reduce timpul de tranzit colonic la pacienții cu SCI49 și PD50, aproape că a căzut în desuetudine din cauza efectelor sale cardiace adverse. Un agonist mai nou al receptorilor 5-HT4, prucaloprida, a demonstrat o îmbunătățire a frecvenței scaunelor pe săptămână și o reducere semnificativă a timpului de tranzit colonic la pacienții cu SCI.51
Neostigmina, un prokinetic, mediază golirea intestinului prin intermediul unei creșteri a stimulării parasimpatice a intestinului, ducând astfel la o creștere a peristaltismului. Un RCT efectuat pe 13 pacienți cu SCI a constatat o îmbunătățire a expulzării scaunelor52 , iar un studiu dublu-orb încrucișat efectuat pe șapte pacienți cu SCI a raportat o reducere a timpului de evacuare intestinală.53 Efectele sale adverse de bradicardie și bronhoconstricție sunt bine cunoscute și limitează utilizarea sa la mediile spitalicești.52
Alte medicamente, cum ar fi lubiprostona, un activator al canalelor de clorură, și linaclotida, un agonist al receptorului guanilat ciclazei C, determină o creștere a secreției de lichid în intestin. Acestea au prezentat unele rezultate promițătoare, dar au nevoie de studii suplimentare pentru a le confirma eficacitatea la persoanele cu NBD.
Stimularea anală digitală, supozitoarele și clismele
Stimularea digitală este o tehnică bine stabilită, utilizată la persoanele cu NBD pentru a ajuta la facilitarea evacuării intestinului. Tehnica presupune ca pacientul sau îngrijitorul să introducă un deget înmănușat și lubrifiat în rect și să îl miște după un model rotativ. Aceasta funcționează prin dilatarea canalului anal și relaxarea mușchiului puborectal, ceea ce duce la o reducere a unghiului anorectal. Ambele conduc în esență la o reducere a rezistenței la trecerea scaunului, ajutând astfel la golirea intestinului.
Shafik et al. în studiul lor asupra a 11 pacienți, au observat contracții ale colonului stâng la distensia rectală, care au fost absente după anestezia rectului și a canalului anal. Ei au denumit acest lucru reflexul rectocolic.54 Acest reflex rectocolic s-a dovedit a fi util în inițierea mișcării intestinale la persoanele cu tulburări supraconale, dar nu și la cele cu leziuni infraconale. Un alt studiu efectuat pe 18 subiecți sănătoși și nouă pacienți cu SCI a constatat o creștere a presiunii rectale în ambele grupuri cu dilatare anală.55 O serie de cazuri de șase pacienți cu SCI, realizată de Korsten et al. a raportat o creștere a frecvenței undelor peristaltice în timpul stimulării rectale digitale (DRS) și în perioada imediat după încetarea DRS. Această creștere a peristaltismului a fost însoțită de expulzarea ovăzului de bariu, furnizând astfel dovezi pentru o motilitate colonică crescută în partea stângă.56
În general, DRS este o intervenție sigură și eficientă, singura precauție recomandată fiind aceea de a fi blândă pentru a evita leziunile mucoasei rectale57 și pentru a evita precipitarea disreflexiei autonome.58 În cazul în care DRS nu este utilă pentru a oferi ameliorarea simptomatică dorită, aceasta este augmentată prin utilizarea supozitoarelor și a clismelor, care sunt preferate față de evacuarea manuală a scaunului. Glicerina și bisacodilul sunt supozitoarele utilizate în mod obișnuit, acestea din urmă având ca bază fie ulei vegetal hidrogenat, fie PEG. Trei studii (un RCT de bună calitate) au raportat rezultate mai bune cu supozitoarele pe bază de PEG.59-61 Supozitoarele pe bază de bicarbonat de sodiu (Lecicarbon E) eliberează dioxid de carbon, care ulterior stimulează activitatea reflexă rectală și sunt, de asemenea, utilizate în mod obișnuit. O scădere semnificativă din punct de vedere clinic a fost observată în ceea ce privește timpul alocat asistentei medicale odată cu utilizarea acestor supozitoare, în plus față de o mai mică nevoie de asistență și o reducere a timpului petrecut pentru îngrijirea intestinelor. Au fost utilizate clisme în cazul în care supozitoarele nu sunt utile. S-a demonstrat că mini clisma cu docusat este mai eficientă în NBD decât supozitoarele cu glicerină sau bisacodil.59 Celelalte clisme utilizate în mod obișnuit sunt citratul de sodiu și microenemenele cu sorbitol (Micralax®). Clismele cu fosfați de volum mare nu sunt utilizate de rutină din cauza dificultăților de retenție și a riscului de declanșare a disreflexiei autonome.
Butoanele anale
Butoanele anale sunt dispozitive de unică folosință realizate din spumă poroasă, care se dilată rapid atunci când sunt plasate în canalul anal, închizând astfel anusul. Ele există în două mărimi, iar pacienților li se administrează de obicei ambele mărimi pentru ca aceștia să găsească mărimea care oferă un control simptomatic mai bun. Deși au existat studii RCT care au analizat eficacitatea acestora, niciunul dintre acestea nu a fost efectuat la pacienții neurogeni.62 Efectele secundare observate în diferite studii includ scurgerea continuă a scaunelor, pierderea dopului și iritația locală, aceasta din urmă fiind mai puțin frecventă la pacienții neurogeni. Acestea sunt destul de eficiente în prevenirea scurgerilor de scaun sau de gaze, atâta timp cât este vorba de o cantitate mică. O analiză sistematică recentă a constatat că, deși există date limitate disponibile cu privire la rezultatele lor benefice, dopurile pot fi utile în reducerea incontinenței și a problemelor asociate acesteia, cu condiția ca pacienții să tolereze și să persiste în utilizarea lor.63
Cema de continență antegradă
Malone și colegii săi sunt renumiți pentru dezvoltarea acestei tehnici de irigare antegradă a intestinului prin intermediul unei apendicostomii, care acționează ca o conductă pentru instilarea apei de la robinet sau a unui agent osmotic.64 Un mecanism de supapă previne scurgerea scaunelor prin ea, permițând în același timp cateterizarea. Caecostomia poate fi utilizată pentru pacienții care au suferit anterior o apendicectomie. Inițial a fost utilizată la populația pediatrică65 , dar în timp a câștigat popularitate în rândul adulților, la care a fost raportată o rată de satisfacție de peste 80% la o urmărire medie de 75 de luni.66
Dovezile privind eficacitatea sa sunt limitate doar la câteva studii retrospective la populația adultă, dar o constatare în toate aceste studii este aceea a ratelor ridicate de satisfacție și a îmbunătățirii calității vieții după procedura de clismă de continență antegradă (ACE) la pacienții cu intestin neurogen (a se vedea tabelul 3). Complicațiile raportate cu ACE includ stenoza, scurgerile sau eșecul de a trata eficient simptomele, necesitând astfel o nouă intervenție chirurgicală. Rata de conversie la o stoma a fost raportată ca fiind de aproximativ 30%.67
O alternativă la ACE este colostomia endoscopică percutanată (PEC), în care un tub de enterostomie este plasat endoscopic în colonul stâng și acționează ca un port de irigare. Un studiu efectuat pe 27 de pacienți supuși PEC a raportat o ameliorare simptomatică la 80% dintre subiecții supuși procedurii.74
Irigarea transanală
Irigarea transanală (TAI) presupune introducerea de apă în colon prin anus, cu scopul de a ajuta la evacuarea conținutului din rect și din colonul stâng. Deși TAI a fost practicată încă din 1500 î.Hr., Shandling și Gilmour sunt cei care au introdus-o în medicina modernă după ce au folosit-o pentru a obține continența fecală la copiii cu spina bifida75. Sunt disponibile mai multe dispozitive comerciale cu un design diferit, dar, în scopul acestei lucrări, am folosit TAI ca termen general (figura 2).
Utilizarea TAI pentru tratamentul NBD a fost stabilită de Christensen et al. în 2006.76 În studiul lor randomizat controlat pe 87 de pacienți cu SCI cu NBD, aceștia au comparat utilizarea TAI cu tratamentul conservator al intestinului, pentru o perioadă de testare de 10 săptămâni și au constatat că TAI este superioară. Rezultatele sunt rezumate în tabelul 4.
S-a constatat, de asemenea, că TAI este utilă și în cazul bolilor neurologice, altele decât cele care afectează măduva spinării. Grupul nostru a raportat anterior o ameliorare de peste 50% a constipației și a scorului FI la 30 de pacienți cu SM, după utilizarea TAI, care nu au răspuns la tratamentul medical maxim pentru disfuncția intestinală.77 La persoanele care se confruntă cu NBD secundar la PD, s-a demonstrat că TAI reduce simptomele de constipație.78 Nu toți pacienții vor răspunde favorabil la acest tratament. Câțiva factori predictivi care au fost identificați ca fiind legați de un rezultat de succes includ un volum rectal scăzut în momentul îndemnului de a defeca, o capacitate rectală maximă scăzută, sexul masculin, simptome mixte de constipație și IF și un timp de tranzit colonic prelungit.78
Contraindicațiile absolute includ stenoza anală, o intervenție chirurgicală rectală recentă, boala inflamatorie intestinală activă, diverticulita activă, cancerul colorectal și colita ischemică.95,96 Principala complicație asociată cu TAI este perforația intestinală. Cu toate acestea, ratele pentru aceasta sunt destul de scăzute, cu un risc estimat de perforație indusă de irigare de unul la 50.000 (0,0002%).79 Este important de menționat că acest risc nu este considerat cumulativ, cele mai mari rate de afectare apărând la început, în special la pacienții slab selectați care nu au fost instruiți corespunzător.97
Terapii de stimulare electrică
Stimularea rădăcinii nervoase anterioare sacrale
Acest implant de stimulator al rădăcinii nervoase anterioare sacrale (SARS) a fost raportat pentru prima dată în 1982 de Brindley et al. și a fost dezvoltat pentru a controla simptomele urologice la pacienții cu SCI.80 Acesta constă într-un implant plasat prin intermediul unei laminectomii de la L4 la S2. Rădăcinile anterioare de la S2 la S4 sunt plasate în interiorul stimulatorului și conectate la un bloc receptor, care este controlat de un dispozitiv fără fir.81 Deși acționează în primul rând asupra vezicii urinare, prin declanșarea micțiunii, suprimarea hiperactivității detrusorului și a dissinergiei sfincterului detrusorului,82 se știe, de asemenea, că stimulează peristaltismul în colonul distal și în rect, crescând astfel frecvența defecației.83-85
Binnie și colab. au raportat o creștere semnificativă a defecării la pacienții cu SCI cărora li s-a implantat SARS.84 În plus, s-a raportat, de asemenea, o îmbunătățire a funcției intestinale în ceea ce privește capacitatea de a evacua spontan, reducerea cerinței de ajutor manual pentru defecare și o îmbunătățire a calității vieții.85,86 Utilitatea SARS ca opțiune de tratament pentru gestionarea disfuncției vezicale a fost bine dovedită, dar dovezile privind eficacitatea sa în gestionarea funcției intestinale sunt încă puține. O analiză sistematică recentă realizată de Worsoe et al. a identificat doar 14 lucrări care au studiat utilizarea SARS pentru disfuncția intestinală. Aceștia au raportat că punctele finale au variat de la un studiu la altul, iar în unele dintre ele nu au existat puncte finale bine definite.87
Nuromodularea sacrală
Similară cu SARS, stimularea nervului sacral (SNS) a fost, de asemenea, dezvoltată pentru controlul simptomelor urologice. A fost nevoie de mai mult de un deceniu pentru ca aceasta să fie adaptată pentru disfuncțiile intestinale, primul implant raportat pentru IF având loc în 1995. Este o procedură în două etape, prima etapă
fiind o perioadă de probă de 2-4 săptămâni, în timpul căreia un electrod de stimulare este plasat pe rădăcinile sacrale anterioare ale lui S2 sau S3 prin foramina sacrală și conectat la un stimulator extern. Dacă pacientul are un răspuns satisfăcător, se trece la a doua etapă, în care se implantează un electrod permanent și un generator de impulsuri.
Deși modul de acțiune al SNS nu este complet înțeles, s-a propus că acesta controlează IF prin stimularea sistemului nervos somatic și autonom.88 Câteva studii au propus, de asemenea, că are un efect asupra sistemului nervos central.89,90,107,108 S-a sugerat că efectul său în cazurile de constipație se datorează unei frecvențe crescute a secvențelor de presiune antegradă și a secvențelor de presiune de mare amplitudine. Rolul său în cazul pacienților neurogeni a fost evaluat de puține studii. În timp ce Schurch și colab. nu au raportat nicio ameliorare a simptomelor pacienților după SNS la pacienții cu SCI completă,91 mai multe studii au arătat un rezultat clinic pozitiv al SNS pentru pacienții cu SCI incompletă. Jarret et al. au studiat 13 pacienți cu leziuni ale coloanei vertebrale (prolaps de disc, traumă, stenoză spinală și post-chirurgie) și au raportat o scădere a numărului mediu de episoade de incontinență de la 9,33 (deviație standard 7,64) la momentul inițial la 2,39 (deviație standard 3,69) (p=0,012) la 12 luni de urmărire. Aceștia au raportat, de asemenea, o îmbunătățire semnificativă (p=0,022) a capacității de a amâna defecarea după SNS.92 Un alt studiu efectuat pe 29 de pacienți cu IF neurogenă a raportat o îmbunătățire marcantă sau o recuperare completă a continenței la 28 de pacienți după o urmărire mediană de 35 de luni (interval 3-71 luni) după SNS. În plus, s-a observat o îmbunătățire a calității vieții.93 Pacienții cu sindrom cauda equina care prezentau pareză flască a sfincterelor anale au obținut, de asemenea, o îmbunătățire a continenței după SNS.94 Lombardi și colab, în studiul lor asupra a 29 de persoane cu NBD (12 cu constipație, 11 cu IF) au raportat o îmbunătățire semnificativă a scorului Wexner de constipație (p=<0,05) și a scorului Wexner de IF (p=<0,018).
Stimularea nervului tibial
Stimularea nervului tibial se poate face cu ajutorul unor electrozi de suprafață (stimularea transcutanată a nervului tibial; TTNS) sau a unui electrod cu ac (stimularea percutanată a nervului tibial; PTNS). Mai multe studii au raportat eficacitatea sa în gestionarea IF la pacienții non-neurogeni, dar dovezile privind utilizarea sa în NBD sunt aproape inexistente. Mentes et al. au raportat o îmbunătățire a scorului de incontinență Wexner la doi pacienți cu SCI după PTNS.95 Un RCT realizat de Leroi et al. a inclus pacienți neurogeni, comparând în același timp TTNS cu stimularea falsă. Deși nu au fost prezentate date sau analize specifice în mod special pentru pacienții neurogeni, acesta nu a raportat o ameliorare semnificativă a numărului de episoade de IF sau a fiziologiei anorectale.96
Colostomie/Ileostomie
Formarea stomei este de obicei rezervată ca o ultimă soluție pentru gestionarea NBD după ce toate celelalte tratamente medicale au fost epuizate. Studiile au arătat că stoma ajută la reducerea timpului de gestionare a intestinului,97-100 oferă independență,98-99 reduce numărul de spitalizări100 și îmbunătățește calitatea vieții la pacienții neurogeni.97,100 În plus, s-a constatat că ratele de satisfacție au fost ridicate în rândul pacienților, dintre care majoritatea ar fi preferat ca procedura să fie efectuată mai devreme.97 Randell et al. în studiul lor asupra a 52 de pacienți cu SCI au concluzionat că pacienții neurogeni cu stoma nu se simțeau mai rău decât cei fără, în ceea ce privește bunăstarea generală și calitatea vieții.101
În timp ce aleg colostomia pentru pacienții lor, medicii trebuie să își amintească faptul că stoma la pacienții neurogeni comportă mai multe complicații decât la alți pacienți.102 Un alt aspect important de reținut este că, deși stomele pot fi destul de eficiente în reducerea timpului petrecut pentru îngrijirea intestinului și controlul IF, ele nu corectează timpul de tranzit colonic și, ca atare, ar putea exista o necesitate continuă de irigare a stomei sau de utilizare a laxativelor.
Rezumat
O abordare etapizată a managementului intestinal, bazată pe o evaluare sistematică, este eficientă în gestionarea simptomelor intestinale intruzive care afectează majoritatea pacienților cu boală neurologică centrală. Terapia conservatoare este eficientă la majoritatea pacienților, doar o minoritate dintre aceștia trebuind să fie luată în considerare pentru terapii neuromodulatoare încă nedovedite pe deplin sau pentru cele chirurgicale invazive.
.