Epiphora, sau lăcrimarea, este un simptom comun al multor afecțiuni oftalmologice care pot proveni de la nivelul pleoapei, segmentului anterior sau sistemului lacrimal. Cele mai multe dintre aceste afecțiuni nu pun în pericol vederea, dar pacienții consideră adesea că lăcrimarea este o problemă serioasă care provoacă vedere încețoșată, disconfort ocular, iritație cutanată și jenă socială. Deoarece cauza epiforei este multifactorială, este important să se caute indicii în anamneză și în examinarea fizică pentru a indica sursa problemei. Apoi, o abordare etapizată a tratamentului poate duce la „lacrimi de bucurie.”
Principii privind istoricul
Istoricul este foarte important, deoarece adesea este suficient prin el însuși pentru a conduce la un diagnostic adecvat. Ca în cazul oricărui proces de boală, cunoașterea despre „cine, ce, unde” a problemei poate ajuta la identificarea cauzei. Pentru lăcrimare, cea mai simplă întrebare care se poate pune este cât de mult lăcrimează, cuantificarea prin cât de mult trebuie un pacient să-și tamponeze ochii sau să se șteargă pe față poate ajuta la determinarea cauzei și severității sale. Lăcrimarea foarte ușoară este mai puțin probabil să fie legată de o obstrucție completă a canalului nazolacrimal (NLDO), în timp ce lăcrimarea constantă pe față probabil că este. Determinarea momentului în care lăcrimarea se înrăutățește poate fi, de asemenea, revelatoare. Pacienții cu lăcrimare secundară unor probleme ale segmentului anterior, cum ar fi ochiul uscat sau blefarita, observă adesea că lăcrimarea se agravează la sfârșitul zilei sau atunci când fac o muncă intensivă de vedere, cum ar fi cititul sau lucrul la calculator; pacienții cu NLDO vor observa că lăcrimarea se agravează în aer liber, când este frig sau vânt. Simptomele asociate, cum ar fi durerea ascuțită urmată de lăcrimare, sunt clasice pentru lăcrimarea indusă de ochiul uscat. Umflarea și durerea pleoapei sau a cantului medial indică o NLDO sau o dacriocistită. În cele din urmă, orice antecedente de boli ale sinusurilor sau traumatisme faciale ar trebui să fie evocate. Prezența infecțiilor rinosinusale cronice sau a traumatismelor anterioare, inclusiv rinoplastia cosmetică, poate fi asociată cu o obstrucție a canalului nazolacrimal. Concluzie: O bună anamneză vă va ajuta să focalizați examinarea.
Un examen ghidat
Examinarea pacientului cu lăcrimare trebuie să fie similară cu cea a oricărui pacient oftalmologic, cu focalizare specială și opriri pe parcurs. Ar trebui să fie ghidat de anamneză și să acopere și posibilele cauze ale lăcrimării. Întotdeauna încep prin a privi pacientul departe de lampa cu fantă. Acest lucru se poate face în timpul procesului de interviu și este foarte util în evaluarea pacienților care nu cooperează înainte de efectuarea examinării practice. Îmi place să observ mai întâi starea pielii și a pleoapelor. La un pacient cu lăcrimare cronică, pielea din jurul ochiului afectat este adesea eritematoasă și solzoasă; acest lucru este valabil mai ales la nivelul cantoanelor medial și lateral, unde pacientul își freacă sau își tamponează adesea ochiul. De asemenea, căutați malpozițiile pleoapelor; entropionul sau ectropionul este, de asemenea, ușor vizibil fără manipularea pleoapelor. De asemenea, observați clipitul pacientului, atât intensitatea, cât și ritmul clipitului. Pacienții cu paralizie Bell concomitentă sau parțial rezolvată vor avea o forță și o rată de clipire scăzută sau chiar lagoftalmie. La pacienții cu o rată crescută a clipitului, gândiți-vă la iritația oculară sau la blefarospasmul care provoacă lăcrimare. Apoi uitați-vă la ochi; de multe ori este ușor de observat dacă ochiul strălucește și este umed; dacă acest lucru se corelează cu partea care are simptome, atunci un proces obstructiv este mai probabil. Dacă ochiul mai uscat este ochiul simptomatic, atunci ochiul uscat poate fi problema de bază.
Postul următor este examinarea fizică, dar tot fără lampa cu fantă. O lampă musculară este o sursă de lumină perfectă. Pleoapele inferioare ar trebui să fie examinate pentru prezența sau absența laxității cu ajutorul testului snap, în care ochiul este distras de la glob pentru a vedea dacă se reașează înapoi la glob sau necesită o clipire pentru a-și restabili poziția. De asemenea, pleoapa trebuie examinată îndeaproape pentru a determina poziția naturală a pleoapei; este cantul lateral deasupra, în linie sau sub cantul medial? Deplasarea în jos a canthusului sugerează, de asemenea, o laxitate a pleoapei, care poate cauza epifora. Punctele mediale ar trebui, de asemenea, să fie verificate pentru a vedea dacă sunt în contact cu globul. Pleoapa ar trebui apoi să fie distrasă lateral și în sus pentru a vedea dacă astfel se restabilește poziția naturală a pleoapei, în special a punctelor pleoapei. Cantul medial ar trebui examinat pentru a vedea dacă este plin, în special acolo unde se află sacul lacrimal. Regiunea sacului lacrimal ar trebui să fie masată, iar dacă rezultă o secreție lichidă sau mucopurulentă, atunci este prezentă o obstrucție a canalului nazolacrimal.
Examinarea poate fi apoi ajutată cu ajutorul lămpii cu fantă. Trebuie evaluat lacul lacrimal, nivelul lacrimilor la joncțiunea dintre pleoapa inferioară și glob. Un lac lacrimal scăzut indică uscăciunea ochilor, în timp ce un lac lacrimal crescut se datorează probabil unei probleme de scurgere. Marginea pleoapei ar trebui să fie evaluată pentru prezența unei disfuncții a glandei meibomiene sau a unei blefarite. Evaluarea malpoziției pleoapelor poate fi efectuată, de asemenea, sub ghidajul unei lămpi cu fantă pentru o mărire mai mare. Poziționarea și dimensiunea punctelor trebuie, de asemenea, evaluate cu atenție pentru a vedea dacă punctele sunt ocolite de caruncul sau de pliul semilunar în poziție de repaus. Trebuie determinată calitatea și sănătatea conjunctivei și a corneei.
Zerotarea
După ce examinarea primară este completă, examinatorul ar trebui să aibă o idee bună dacă lăcrimarea este o problemă a segmentului anterior, o problemă de poziție a pleoapei sau o problemă de drenaj lacrimal.
Pe baza acestei evaluări, pot fi efectuate teste secundare. Pentru pacienții cu ochi uscat, testul Schirmer după anestezie este cel mai util. Pacienții care au lăcrimare în cadrul ochilor uscați au, de obicei, o scădere a producției lacrimale bazale, iar acest test este cel mai bun pentru a evalua o deficiență.
Pentru o problemă de malpoziție a pleoapelor, bandajul pleoapelor a fost descris ca fiind util.1 În acest caz, banda adezivă este plasată de-a lungul aspectului lateral al pleoapei și este folosită pentru a strânge și deplasa pleoapa în sens superolateral. în cazul în care poziția pleoapei este îmbunătățită și simptomele lăcrimării par mai bune, atunci chirurgia pleoapei va fi probabil utilă.
Pentru problemele de scurgere lacrimală, sondarea și irigarea sunt cele mai utile.2 Pentru a avea rezultate reproductibile și informative, este important să se dispună de echipamentul adecvat. Eu prefer să folosesc o canulă lacrimală dreaptă, de 23 de grade (vezi figura 1). Dacă folosiți ceva mai mic, cum ar fi o canulă pentru segmentul anterior, presiunea necesară pentru a trece prin canulă poate fi prea mare sau apa poate curge în jurul canulei, dându-vă un rezultat fals-pozitiv. Dimensiunea este, de asemenea, utilă deoarece, dacă este necesară o dilatare semnificativă a punctelor pentru a trece canula, atunci stenoza punctuală este o parte a problemei.3 O canulă dreaptă este, de asemenea, utilă deoarece poate fi evaluată prezența stenozei în canalicul.
Pentru a trece apa prin sistemul lacrimal ar trebui utilizată o seringă de 3 cc. O seringă mai mare (5 cc sau mai mare) ar necesita o forță semnificativă pentru a trece apa prin canulă. O seringă mai mică duce la problema opusă: o seringă TB face ca împingerea apei să fie prea ușoară și astfel obstrucțiile sunt dificil de detectat. Tehnica este, de asemenea, importantă. Suprafața oculară ar trebui să fie amorțită și un tampon de bumbac cu anestezic ar trebui ținut între puncta timp de câteva minute pentru a ajuta la reducerea disconfortului. Apoi, pacientul trebuie instruit să privească în sus, atunci când testează pleoapa inferioară. Pleoapa trebuie plasată întinzându-se lateral, iar dilatatorul (dacă este necesar) trebuie trecut vertical în puncta și apoi întors pentru a urma cursul pleoapei pe orizontală (a se vedea figura 2). Atunci când se dilată, se aplică o presiune ușoară cu dilatatorul și poate fi utilă o mișcare de răsucire lentă. Canula trebuie introdusă într-un mod similar (a se vedea figurile 3 & 4). Dacă se utilizează o canulă dreaptă, aceasta poate fi trecută medial până când se simte ușor o oprire dură. Acest lucru confirmă faptul că canaliculul este patent, deoarece canula a putut trece până la peretele medial al orbitei. Dacă se întâlnește o oprire moale, în cazul în care canula nu poate trece complet în canalicul, atunci este probabilă o obstrucție canaliculară.
Canula este ușor retrasă și sistemul este irigat. Un sistem nazolacrimal patent ar trebui să fie ușor de irigat, iar pacientul va simți lichid în nas și va gusta apă în gât. Utilizarea de soluție salină în soluția de irigare poate fi utilă pentru ca pacienții să dea acest feedback. Dacă există o oarecare rezistență la irigare, dar lichidul trece în josul canalului, atunci este prezentă o obstrucție parțială a canalului nazolacrimal. O rezistență semnificativă la irigare și refluxul în jurul canulei și prin celelalte canalicule și puncta confirmă o obstrucție completă a canalului nazolacrimal. Alte teste lacrimale, cum ar fi testul Jones, pot fi benefice, dar sunt rareori utilizate.
În cele din urmă, ar trebui vizualizat pasajul nazal. Este adecvată utilizarea unui speculum nazal și a unei lămpi musculare sau a unei surse de lumină indirectă cu faruri.
Prezența unei mase, a unui defect major al septului nazal sau a unei inflamații a mucoasei nazale ar trebui să ridice posibilitatea unei patologii nazale și să genereze trimiterea la un otorinolaringolog.
După ce este determinată cauza lăcrimării, tratamentul trebuie să se concentreze pe îmbunătățirea sau inversarea problemei. Problemele segmentului anterior, cum ar fi ochiul uscat sau blefarita, ar trebui să fie gestionate medical. Malpozițiile pleoapelor, dacă sunt semnificative, trebuie abordate prin repoziționarea chirurgicală și strângerea pleoapei. Obstrucțiile nazolacrimale trebuie abordate în funcție de defectul anatomic specific. Stenoza punctuală poate fi tratată prin punctoplastie. Stenoza sau obstrucția canaliculară necesită adesea trefuirea canaliculară, excizia directă a cicatricei și reconstrucția cu stent de silicon sau plasarea tubului Jones (conjunctivo-dacriocistorhinostomie). Pentru obstrucțiile parțiale ale canalului nazolacrimal, dilatarea cu balon a canalului nazolacrimal cu intubație cu silicon poate fi eficientă. Pentru obstrucțiile complete, este adecvată dacriocistorhinostomia prin abord extern sau nazal terminal. La pacienții care nu sunt buni candidați la intervenții chirurgicale sau care pot fi refractari la alte intervenții, sunt utile injecțiile de toxină botulinică A în glanda lacrimală. În cele din urmă, mulți pacienți vor avea mai mulți factori care contribuie la lăcrimarea lor. În aceste cazuri, o abordare etapizată este esențială, pentru a aborda mai întâi lucrurile simple și a trece la intervenții chirurgicale focalizate, după caz.
Epifora este o plângere oftalmologică comună care poate fi cauzată de patologia segmentului anterior, a pleoapelor și a drenajului lacrimal. Deși poate fi ușor să ne lăsăm copleșiți de evaluarea acestor pacienți, cu o anamneză și o examinare amănunțită, problema este adesea elucidată, ceea ce duce la o intervenție terapeutică adecvată.
Dr. Bernardino efectuează chirurgie oculoplastică și estetică la Vantage Eye Center și are un interes special în tumorile pleoapelor și ale orbitei, disfuncția lacrimală, boala tiroidiană a ochiului și reabilitarea după pierderea unui ochi. Contactați-l la [email protected].
1. Cannon PS, Sadiq SA. Poate bandajul pleoapelor să prezică beneficiul unei proceduri de bandă tarsală laterală la pacienții cu laxitate palpebrală și epiforă funcțională? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009:25;194-6.
2. Guzek JP, Ching AS, Joang TA, Dure-Smith P, et al. Clinical and Radiologic Lacrimal Testing in Patients with Epiphora. Ophthalmology 1997:104;1875-81.
3. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: Etiologie și constatări asociate. Am J Ophthalmol 2003:136:1079-84.
.