Abstract
Începând cu descrierea sa inițială de către Fitz în secolul al XIX-lea, apendicita acută a reprezentat o provocare medicală semnificativă de lungă durată; astăzi rămâne cea mai frecventă urgență gastrointestinală la adulți. Încă din 1894, McBurney a pledat pentru îndepărtarea chirurgicală a apendicelui inflamat și este creditat cu descrierea inițială a unei apendicectomii deschise (OA). Odată cu introducerea chirurgiei minim invazive, această abordare clasică a evoluat într-o procedură cu incizii multiple, mai mici; o tehnică denumită apendicectomie laparoscopică (LA). Există multă literatură care descrie avantajele acestei abordări mai noi. Pentru a numi doar câteva, pacienții au semnificativ mai puține infecții ale plăgii, dureri reduse și o reducere a ileusului în comparație cu OA. În ultimii câțiva ani, apendicectomia laparoscopică cu incizie unică (SILA) a câștigat popularitate ca următorul progres evolutiv major în îndepărtarea apendicelui. Descrisă ca fiind un pionier în era „chirurgiei fără cicatrici”, aceasta implică o singură incizie transumbilicală. Se postulează că pacienții prezintă complicații postoperatorii reduse, cum ar fi infecțiile, herniile și hematoamele, precum și un timp de recuperare mai rapid și scoruri de durere postoperatorie mai mici, în comparație cu predecesorii săi. În această trecere în revistă, explorăm progresul apendicectomiei de la operația deschisă la cea laparoscopică și până la cea cu o singură incizie.
1. Introducere
Apendicita acută este una dintre cele mai frecvente prezentări clinice care necesită o intervenție chirurgicală de urgență, cu o incidență pe parcursul vieții de aproximativ 8% . De la prima sa descriere de către Fitz în 1886, s-au documentat multe despre apendicele vermiform inflamat și despre necesitatea unei intervenții prompte pentru a preveni consecințele morbide ale perforației . În anii 1880, Billroth a fost creditat ca fiind pionier în domeniul intervenției chirurgicale abdominale la Viena, deschizând ușa pentru procedurile de rezecție a apendicelor bolnave . Incizia de divizare a mușchilor a lui McBurney a standardizat această abordare a unei apendicectomii odată cu publicarea sa în 1894. De atunci, mortalitatea asociată cu apendicita acută a fost redusă la aproape 0,1% datorită unor îmbunătățiri ulterioare în managementul medical și chirurgical . Operațiile chirurgicale au evoluat de-a lungul deceniilor de la apendicectomii deschise la proceduri din ce în ce mai puțin invazive. Cu toate acestea, există încă o discuție continuă cu privire la cea mai eficientă intervenție chirurgicală.
2. Discuții
2.1. Apendicectomia deschisă
McBurney este creditat cu consolidarea tehnicii chirurgicale a apendicectomiei deschise (OA) în 1894, o abordare care nu s-a schimbat semnificativ în ultimii 120 de ani .
Scurt, această abordare convențională implică efectuarea unei incizii de aproximativ 5 cm la marginea laterală a mușchiului drept drept, la mijlocul distanței dintre ombilic și coloana iliacă antero-superioară dreaptă . Se utilizează electrocauterul și disecția brută pentru a separa fascia și straturile musculare, iar peritoneul este deschis. Apoi, cecumul poate fi vizualizat și mobilizat pentru a descoperi apendicele. Apendicele și cecul sunt apoi scoase din cavitatea peritoneală, mezoappendiul este legat, iar baza apendicelui este divizată pentru a lăsa un ciot .
În 1983, odată cu apariția primei apendicectomii laparoscopice minim invazive (LA) descrise de Semm, medicina s-a îndepărtat încet de OA. LA a devenit standardul de practică în apendicectomiile necomplicate în majoritatea instituțiilor minim invazive. Un studiu american din 2005 a arătat o creștere a ratei LA la aproximativ 58% din totalul apendicectomiilor . În timp ce LA cuprinde majoritatea apendicectomiilor, numărul mare de OA încă efectuate este destul de surprinzător. Un studiu german din 2009 a raportat că aproape jumătate din toate apendicectomiile au fost deschise (46%) și a pus sub semnul întrebării dacă LA este într-adevăr standardul de practică în spitalele germane . Utilizarea surprinzător de mare a OA observată în prezent poate fi probabil echivalată cu faptul că abordarea deschisă convențională încă nu s-a dovedit a fi inferioară LA, deoarece oferă rezultate clinice fiabile într-un mod mai accesibil în comparație cu LA .
Este evident că există încă dezbateri cu privire la utilitatea continuă a OA. OA este considerată pe scară largă standardul de aur în cazul apendicitei complicate (apendice gangrenate și perforate) datorită reducerii complicațiilor infecțioase intraabdominale în perioada postoperatorie . Este, de asemenea, utilizată ca plan de rezervă intraoperator pentru LA în cazurile în care există o inflamație apendiculară severă (principalul motiv pentru conversia la deschis) sau dacă există aderențe semnificative de la o intervenție chirurgicală anterioară – toate acestea făcând aproape imposibilă disecția laparoscopică sigură a apendicelui . Rata de conversie de la LA la OA este de 8,6%, dar acest număr scade încet pe măsură ce chirurgii dobândesc mai multă experiență cu LA . La pacienții pediatrici cu vârsta sub 5 ani, la care abdomenul este prea mic pentru cerințele fizice de bază ale LA, și în cazul sarcinii, din cauza riscului pe care îl prezintă LA pentru făt, laparotomia este, de asemenea, încă preferată laparoscopiei .
2.2. Apendicectomia laparoscopică
În rezumat, abordarea laparoscopică implică, de obicei, plasarea a trei porturi – un port de cameră de 10 mm la nivelul ombilicului și porturi de 5 mm în fosa iliacă dreaptă și în cadranul hipocondriac drept. Cecul și apendicele sunt vizualizate cu ajutorul camerei și manipulate cu ajutorul unei pense Babcock, mezoappendiul este divizat cu un capsator endoscopic sau cu un bisturiu armonic, iar baza apendicelui este legată fie cu un capsator endoscopic, fie cu un Endoloop. Apendicele este apoi scos din cavitatea peritoneală cu ajutorul unui Endobag .
Studiile au arătat avantaje semnificative ale acestei abordări LA . Pacienții supuși LA înregistrează o reducere a infecțiilor de plagă, au nevoie de mai puțină medicație pentru durere interoperatorie și postoperatorie, stau mai puțin timp în spital, au o revenire mai rapidă la funcția intestinală normală și un rezultat cosmetic îmbunătățit, evitând o cicatrice mare de laparotomie. Pentru a cuantifica acest lucru, într-o bine-cunoscută meta-analiză care a comparat LA cu OA, realizată de Sauerland et al., pacienții cu LA au stat în spital cu 1,1 zile mai puțin, s-au întors la muncă cu 5 zile mai devreme, au înregistrat o reducere a durerii cu 8 mm pe o scară vizuală analogică de 100 mm și au avut aproximativ 1/2 din numărul de infecții ale plăgii .
Un alt domeniu nou de beneficii potențiale ale laparoscopiei este capacitatea sa de a fi diagnostic, în special cu referire la afecțiunile ginecologice . Un studiu care a analizat apendicectomiile inutile la femei a constatat că, în situațiile în care se găsea un apendice cu aspect sănătos și exista un diagnostic ginecologic, OA a avut un risc de 7 ori mai mare de a îndepărta apendicele în timp ce a pus doar diagnosticul ginecologic la 17% dintre pacientele sale, față de 73% la pacientele cu LA .
În general, ce trebuie făcut cu un apendice neinflamat, fără un alt diagnostic clar, este încă o zonă de controversă. Într-o conferință de consens italiană, 60% dintre chirurgi au considerat că cea mai bună practică este de a îndepărta apendicele cu aspect normal . Phillips et al. au constatat că 1/3 din toate „apendicele cu aspect normal” vor fi de fapt inflamate atunci când sunt examinate histologic . Cu toate acestea, în acest studiu, toți cei 18 pacienți, ale căror apendice au fost lăsate in situ, nu au avut nevoie de reinternare pentru apendicită la 6 luni după operație . Recent, M. N. Andresson și R. E. Andersson au publicat un studiu care îi avertizează pe chirurgi cu privire la potențialele consecințe letale ale efectuării unei „apendicectomii negative”, afirmând că aceasta a fost asociată cu o mortalitate crescută, aproape paralelă cu cea a unei apendicite perforate . Rămâne încă de văzut dacă acest lucru va schimba opiniile și practicile majorității chirurgilor.
2.3. Populații speciale
Cele patru populații speciale, în special, au beneficiat potențial de intervenția laparoscopică – femeile, obezii morbizi, pediatrii și geriatrii.
Capacitatea de diagnosticare a LA, așa cum s-a spus mai devreme, este deosebit de importantă și utilă la femei, deoarece multe afecțiuni ginecologice pot mima simptomele apendicitei. În plus, LA este acum utilizată ca o opțiune viabilă la femeia gravidă. 75% dintre experții chestionați au considerat că LA în sarcină este o contraindicație . Acest lucru poate fi atribuit unui studiu realizat de McGory et al. care a raportat că rata pierderilor fetale a fost considerabil mai mare în cazul LA în comparație cu OA (7% față de 3%); cu toate acestea, studii recente au arătat că LA este o procedură sigură și eficientă în sarcină .
Chirurgia la obezii morbizi este mai dificilă în comparație cu restul populației. Varela et al. au raportat că OA a fost preferată mai des decât LA (53% la 47%) din cauza acestei dificultăți moștenite. Cu toate acestea, în analiza lor retrospectivă a 1.943 de pacienți cu obezitate morbidă, LA a fost asociată cu o durată mai scurtă de spitalizare, costuri mai mici și complicații postoperatorii mai mici (în special infecții ale plăgii) . Un alt studiu realizat de Woodman et al. a afirmat o reducere de 50% a morbidității cu LA . Fiind cel mai amplu studiu care a comparat cele două intervenții până în prezent, Varela et al. și-au încheiat studiul recomandând LA în locul OA ca tratament de alegere pentru toate prezentările clinice de apendicită (perforată sau nu, pacient cu risc ridicat sau nu), cu excepția cazului în care există contraindicații specifice .
În cele din urmă, apendicectomia este cea mai frecventă urgență chirurgicală în populația pediatrică . Literatura de specialitate raportează în prezent că copiii după LA sunt capabili să se întoarcă la activitățile lor normale mai repede în comparație cu OA și au un scor de durere postoperatorie și complicații mai mici . Prin urmare, se pare că este o procedură mai reușită pentru copii, atâta timp cât abdomenul lor poate suporta fizic procedurile laparoscopice (peste vârsta de 5 ani). La cealaltă extremă a populației, literatura de specialitate a arătat că vârstnicii au o reducere a mortalității de aproape 1% după LA în comparație cu OA și o reducere generală mai mică a ratei complicațiilor (15% față de 23%) .
În timp ce se pare că există multe avantaje ale LA, există, de asemenea, dezavantaje semnificative. După LA, pacienții au o probabilitate de 3 ori mai mare de a avea un abces intraabdominal. Bonnani et al. au constatat că aproape 50% dintre pacienții cu apendicită complicată, tratați prin LA au trebuit să fie readmiși pentru complicații infecțioase . De asemenea, timpul de operare pentru LA este cu aproximativ 10 minute mai mare decât în cazul laparotomiei. Cu toate acestea, studii recente au arătat că, pe măsură ce crește experiența cu laparotomia, timpul de operare a scăzut, culminând cu faptul că LA este cu doar aproximativ 5 minute mai lungă . LA este, de asemenea, o intervenție chirurgicală mai scumpă decât omologul său convențional. Dar unele studii au argumentat că, deși există un cost de operare mai mare cu LA, acesta este compensat de întoarcerea timpurie a pacienților la locul de muncă, scăzând costurile la nivel societal.
De remarcat, Sauerland et al. menționează mai multe posibile limitări ale studiilor controlate randomizate în capacitatea lor de a compara în mod adecvat LA cu OA . Autorii afirmă că, deoarece LA are capacitatea de a fi diagnostică, există situații în care nu s-a efectuat niciodată o apendicectomie, ceea ce influențează rezultatele în sensul unor timpi de operație mai rapizi. De asemenea, ei susțin că reducerea declarată a șederii în spital și a scorurilor de durere observate în cazul LA, deși semnificativă din punct de vedere statistic, poate că nu sunt semnificative din punct de vedere clinic .
Se poate spune cu siguranță că mulți factori importanți ai pacientului și ai instituției trebuie să fie luați în considerare pentru algoritmul de decizie privind tipul de intervenție care trebuie efectuată. Aceștia includ, dar nu se limitează la ce echipament este disponibil, nivelul de experiență al operatorului, gravitatea apendicitei și probabilitatea complicațiilor postoperatorii.
2.4. Apendicectomia laparoscopică cu o singură incizie
În 1992, Pelosi a descris pentru prima dată o apendicectomie laparoscopică cu o singură puncție la 25 de pacienți . Cu toate acestea, abia în ultimii ani, această nouă tehnică minim invazivă numită apendicectomie laparoscopică cu incizie unică (SILA) a prins cu adevărat. Aceasta a fost propusă ca fiind următoarea descoperire majoră în evoluția apendicectomiei.
Tehnica chirurgicală pentru SILA nu este încă standardizată, existând o mare variație procedurală instituțională. Pe scurt, SILA implică o incizie de 2-3 cm, de obicei transumbilicală, dar poate fi făcută și în punctul McBurneys, și introducerea laparoscopului și a instrumentelor chirurgicale laparoscopice prin intermediul unui port de 10 mm și a mai multor porturi de 5 mm . În plus, se poate plasa percutanat un instrument acroscopic în fosa iliacă dreaptă pentru asistență în susținerea apendicelui . Se pot utiliza fie instrumente laparoscopice convenționale rigide, fie instrumente flexibile speciale . Mezoappendiul este apoi divizat cu artera apendiculară cauterizată și baza apendicelui este ligaturată cu un Endloop. Apendicele este apoi îndepărtat prin portul de 10 mm.
Cel mai mare avantaj al acestui nou tip de tehnică constă în rezultatul cosmetic; este denumită „chirurgie fără cicatrici”. În plus, se așteaptă ca o reducere a numărului de incizii chirurgicale să fie corelată atât cu o scădere a complicațiilor incizionale, cum ar fi infecțiile, herniile și hematoamele, cât și cu o scădere a formării aderențelor și o îmbunătățire a convalescenței pacientului .
Până în prezent, nu există niciun studiu randomizat controlat (RCT) publicat care să compare SILA cu LA sau OA . Prin urmare, orice comparații între LA și SILA trebuie să fie făcute retrospectiv. Cu toate acestea, a existat un RCT de 40 de pacienți care a comparat colecistectomia laparoscopică standard cu colecistectomia laparoscopică cu incizie unică, analizând scorurile de durere după operație. S-a constatat că pacienții cu incizie unică au raportat semnificativ mai puține dureri abdominale postoperatorii. Greaves și Nicholson au comparat SILA și OA și au constatat că pacienții au avut durate similare de ședere și scoruri de durere după SILA, dar că procedurile cu o singură incizie au avut un timp de operare mai mare . Cu toate acestea, spre deosebire de ceea ce era de așteptat, Chow et al. au raportat că, deși SILA este o procedură mai dificilă din punct de vedere tehnic, a durat semnificativ mai puțin timp de operare (60 de minute) în comparație cu LA (70 de minute) . Această constatare paradoxală a fost atribuită în mare parte chirurgului care efectuează de obicei apendictomiile în locul cursantului, deoarece majoritatea rezidenților nu se simt încă confortabil cu elementele SILA – limitarea triangulării instrumentelor, susceptibilitatea crescută de coliziune a instrumentelor și reducerea câmpului vizual . Există deja o nouă literatură care este orientată spre îmbunătățirea acestor limitări. Unul dintre mecanismele propuse se numește sistemul de ghidare cu ancorare magnetică, care implică un magnet și un aparat de cameră care se poate deplasa fără restricții intraabdominală, fără a se baza pe un port de cameră fix, limitând astfel coliziunea instrumentelor și restabilind o parte din triangulația naturală observată cu LA .
După cum s-a spus mai devreme, SILA poate fi efectuată cu echipamente specializate sau cu cele convenționale. Echipamentul specializat poate pune presiune asupra resurselor spitalicești, deoarece acestea sunt mai scumpe, ceea ce face ca SILA să fie o procedură mai puțin practică. Pe de altă parte, o analiză cost-beneficiu a operației, folosind echipamente laparoscopice convenționale, a constatat că SILA este destul de asemănătoare cu LA în ceea ce privește costul total al instrumentelor de unică folosință, ambele în jur de 800 USD .
Există multă eterogenitate în studiile care compară LA cu SILA, precum și în ceea ce privește tehnica chirurgicală în sine. Se pare că aceste două tehnici au rezultate similare, dar este necesar un RCT pentru a fi pe deplin confortabil cu comparația. Interesant este faptul că unii chirurgi au descris recent utilizarea succesivă a LA și SILA. O operație poate fi începută cu ajutorul abordului cu o singură incizie și, în funcție de cât de complicată pare apendicectomia; pot fi adăugate porturi pentru a transforma procedura în LA .
2.5. Tehnici viitoare
SILA este doar o treaptă spre ceea ce ne așteaptă pentru chirurgia minim invazivă, posibil spre o tehnică numită chirurgie endoscopică translumenală cu orificiu natural (NOTES), care nu implică nicio cicatrice externă . Cu toate acestea, în timp ce chirurgia minim invazivă continuă să facă pași mari, este important să recunoaștem că poate cea mai bună intervenție chirurgicală pentru apendicită nu este nicio intervenție chirurgicală. Există tot mai multe dovezi în literatura de specialitate care promovează tratamentul conservator al apendicitei, strict cu antibiotice. Varadhan et al. au constatat că antibioticele reprezintă un plan de management inițial sigur pentru apendicita acută, cu o rată de succes de 63% și o reducere semnificativă a riscului de complicații în comparație cu apendicectomia .
3. Concluzie
Avansul chirurgical în managementul apendicitei a evoluat dramatic în ultimii 120 de ani, de la incizia simplă și mare a lui McBurney, la LA minim invazivă, la incizii abia perceptibile după SILA. În funcție de situația clinică și de experiența chirurgului, fiecare dintre cele trei tehnici (OA, LA și SILA) poate fi eficientă. Chirurgia minim invazivă va continua să depășească limitele.
.