Studiul I a fost efectuat în perioada 1979-1986 și a inclus bărbați cu vârste cuprinse între 35 și 70 de ani diagnosticați cu cancer în oricare dintre cele 19 locuri. Studiul II a fost efectuat între 1996 și 2001 și a inclus atât bărbați cât și femei cu vârste cuprinse între 35-75 de ani diagnosticați cu o tumoare pulmonară malignă. Ambele studii au inclus pacienți cu cancere incidente confirmate histologic, identificate în toate spitalele majore din zona Montreal, care locuiau în zona Montreal și se limitau la cetățeni canadieni. Ambele studii au inclus, de asemenea, o serie de controale ale populației selectate aleatoriu din listele electorale. Controalele au fost potrivite din punct de vedere al frecvenței în funcție de vârstă, sex (aplicabil numai pentru studiul II) și zona de reședință (circumscripție electorală de aproximativ 40.000 de persoane) cu toate cazurile de cancer pentru studiul I și cu cazurile de cancer pulmonar pentru studiul II. Detalii suplimentare despre determinarea subiecților și colectarea datelor au fost prezentate anterior . Rezultatele sunt prezentate aici numai pentru bărbați, deoarece prevalența expunerii profesionale la praful de lemn în rândul femeilor a fost foarte scăzută în populația noastră de studiu (2%).
Studiul I a inclus cazuri de cancer pulmonar, alte cazuri de cancer și controale ale populației. La calcularea estimărilor de risc relativ pentru cancerul pulmonar am putut astfel să folosim ca referenți nu numai controalele populației, ci și pacienții cu alte tipuri de cancer (controale de cancer). Există diferite argumente pro și contra asociate cu controalele populației și controalele de cancer . Deși un grup de control bazat pe populație este adesea considerat a fi mai reprezentativ pentru populația de bază, controalele de cancer sunt mai puțin susceptibile la prejudecata de neparticipare și la prejudecata de informare . Nu putem afirma că un grup de control este în mod necesar mai valid decât celălalt în ceea ce privește reprezentarea experienței de expunere a bazei de studiu. În studiul I, au fost identificate 1082 de cazuri de cancer pulmonar și 740 de martori eligibili din populație și s-a încercat intervievarea acestora. Dintre aceștia, 857 (79%) de cazuri și 533 (72%) de controale ale populației au completat interviul. Din lotul de alți pacienți cu cancer, am selectat un set de controale cuprinzând un total de 1349 de pacienți cu cancer la o localizare neconvecinată cu plămânul, care au fost verificați în același an și în aceleași spitale ca și cazurile de cancer pulmonar și selectați astfel încât niciunul dintre cele 19 localizări individuale de cancer să nu reprezinte mai mult de 20 % din lotul total de controale de cancer. Principalele localizări ale cancerului în seria de controale ale cancerului au fost vezica urinară (17%), colonul (15%), prostata (15%), stomacul (9%), limfoamele (7%), rinichii (6%) și rectul (5%). În studiul II, au fost identificate 860 de cazuri masculine eligibile și 1294 de controale masculine eligibile, iar 736 (86%) și, respectiv, 894 (69%) dintre acestea au fost de acord să participe și au completat în mod satisfăcător interviul. Aprobarea etică a fost obținută pentru ambele studii de la Institut National de la Recherche Scientifique, Universitatea McGill și de la fiecare spital participant. Toți subiecții participanți și-au dat consimțământul în cunoștință de cauză.
Colectarea datelor
În studiul I și în studiul II, peste 82% și, respectiv, 76% dintre indivizi au răspuns pentru ei înșiși, iar respondenții surogat (împuterniciți) au furnizat informații pentru ceilalți participanți. Interviurile au inclus o secțiune structurată care a solicitat informații privind caracteristicile socio-demografice și de stil de viață, inclusiv etnia, venitul familiei și istoricul fumatului, și o secțiune semi-structurată care a solicitat o descriere detaliată a fiecărui loc de muncă deținut de subiecți în timpul vieții profesionale. Ocupațiile au fost codificate în conformitate cu Clasificarea și Dicționarul canadian al ocupațiilor din 1971 . Pentru fiecare loc de muncă deținut, un intervievator instruit a întrebat subiectul despre companie, produsul acesteia, natura locului de muncă, sarcinile principale și secundare ale subiectului și orice informații suplimentare (de exemplu, întreținerea echipamentului, utilizarea echipamentului de protecție, activitățile colegilor de muncă) care ar putea oferi indicii despre expunerile la locul de muncă și intensitatea acestora. Chestionare suplimentare au fost utilizate pentru a ajuta intervievatorii cu sondarea tehnică detaliată pentru anumite ocupații, incluzând, printre altele: tâmplari, dulgheri, șoferi, lucrători în izolații și instalatori . O echipă de chimiști și igieniști industriali a examinat fiecare chestionar completat și a tradus fiecare loc de muncă într-o listă de expuneri potențiale folosind o listă de verificare a 294 de agenți. Praful de lemn se afla pe lista de verificare. Din nefericire, a fost imposibil de stabilit dacă expunerile au fost la praf de lemn de esență tare sau de lemn de esență moale, astfel încât toate tipurile de praf de lemn sunt combinate în această analiză.
Combinând cele două studii, au fost evaluate peste 28000 de locuri de muncă. Codurile finale de expunere atribuite unui participant s-au bazat pe un consens între codificatori. Codificatorii chimici au fost orbi în ceea ce privește starea de boală a subiectului. Pentru fiecare substanță considerată prezentă în fiecare loc de muncă, codificatorii au notat trei dimensiuni de informații, fiecare pe o scală de trei puncte: gradul lor de încredere că expunerea a avut loc efectiv (posibil, probabil, sigur), frecvența expunerii într-o săptămână normală de lucru (<5%, 5%-30%, >30% din timp) și nivelul relativ al concentrației agentului (scăzut, mediu, ridicat). Din nefericire, s-a dovedit a fi imposibil să se estimeze în mod fiabil valorile absolute ale concentrației corespunzătoare nivelurilor relative codificate.
Nu expunerea a fost interpretată ca o expunere până la nivelul care poate fi găsit în mediul general. Pentru praful de lemn, nu există măsurători specifice de mediu pentru a stabili un nivel de fond. Dintre cei considerați expuși, au fost stabilite circumstanțe profesionale de referință care să corespundă unor concentrații scăzute, medii și ridicate, iar fiecare loc de muncă a fost codificat în raport cu aceste repere. Criteriul de referință pentru concentrația „scăzută” a cuprins tâmplarii de construcții și fabricanții de mobilă de uz casnic; criteriul de referință pentru concentrația „medie” a cuprins lucrătorii din fabricile de cherestea, depozitele de cherestea și atelierele de laminare; criteriul de referință pentru concentrația „ridicată” a cuprins operațiunile de șlefuire manuală și cu bandă și departamentele de finisare din producția de placaj. Aceste puncte de referință au fost orientative, iar experții au avut libertatea de a evalua un anumit loc de muncă, industria, epoca și caracteristicile particulare ale locului de muncă și ale obiceiurilor de muncă. Deși titlul postului unui subiect a fost cu siguranță un factor în atribuirea expunerii, detaliile activităților subiectului au fost luate în considerare în evaluarea expunerii, precum și industria și epoca. Descrieri mai ample ale metodei de evaluare a expunerii pot fi găsite în altă parte .
Analiza datelor
Regresia logistică necondiționată a fost utilizată pentru a estima raporturile de probabilitate (OR) și intervalele de încredere (IC) de 95% ale acestora pentru asocierea dintre fiecare factor ocupațional și cancerul pulmonar, ajustând pentru următorii factori potențiali de confuzie a priori: vârsta, venitul median în zona de recensământ de reședință și nivelul individual de școlarizare ca markeri ai statutului socioeconomic, originea etnico-culturală (francezi, anglo-saxoni, alții), statutul de respondent (auto, proxy), expunerea profesională anterioară la azbest, gaze de eșapament ale motoarelor diesel, formaldehidă, cadmiu, compuși de crom IV, compuși de nichel, praf de siliciu și fumat de tutun. După compararea mai multor parametrizări ale variabilelor privind fumatul în seturile noastre de date, am selectat indicele cuprinzător al fumatului (CSI), care s-a dovedit a se potrivi cel mai bine datelor și care integrează durata, intensitatea și timpul de la renunțarea la fumat . Acest indice surprinde cel mai bine natura de confuzie a istoricului fumatului, deoarece ia în considerare momentul expunerii la fumat, și nu doar durata și intensitatea.
Există o dezbatere continuă cu privire la oportunitatea ajustării markerilor statutului socioeconomic (SES) în studiile ocupaționale , unii susținând că SES este un factor de confuzie pentru care trebuie ajustat, iar alții că este un factor de coliziune care trebuie omis din modelele statistice. De asemenea, se poate dezbate dacă includerea în modele a altor agenți cancerigeni ocupaționali poate constitui o formă de supraajustare. Pentru a examina dacă includerea SES sau a altor agenți cancerigeni ocupaționali are potențialul de a distorsiona asocierea dintre praful de lemn și cancerul pulmonar, am efectuat o analiză de sensibilitate în care am comparat rezultatele privind expunerea la praful de lemn din patru modele: i) fără ajustare pentru SES și nici pentru alți agenți cancerigeni ocupaționali, ii) ajustare pentru SES, dar nu pentru alți agenți cancerigeni ocupaționali, iii) ajustare pentru alți agenți cancerigeni ocupaționali, dar nu pentru SES și iv) ajustare atât pentru SES, cât și pentru alți agenți cancerigeni ocupaționali. Celelalte covariate de bază au rămas în toate modelele.
Indicii de expunere profesională s-au bazat pe patru dimensiuni de informații care erau disponibile ori de câte ori experții au atribuit o expunere unui subiect: probabilitatea ca expunerea să fi avut loc, concentrația, frecvența și anii de început și de sfârșit ai expunerii. Utilizând aceste dimensiuni, a fost calculat un indice de expunere cumulativă a priori cu următoarele categorii: „nicio expunere” a constat din subiecții care nu au fost niciodată expuși și cei pentru care gradul de încredere că expunerea a avut loc efectiv a fost codificat ca fiind doar „posibil” de către igieniști; restul subiecților, a căror expunere la praful de lemn a fost evaluată ca fiind probabilă sau certă, au fost considerați ca fiind „expuși” pentru aceste analize. I-am subîmpărțit în continuare pe cei „expuși” în două grupuri de expunere: „expunere substanțială” a fost atribuită subiecților care au fost expuși la concentrații medii sau ridicate, pe parcursul a mai mult de 5% din săptămâna de lucru și timp de 5 ani sau mai mult, în timp ce „expunere nesubstanțială” a fost atribuită celorlalți subiecți expuși. Expunerile care au avut loc cu mai puțin de cinci ani înainte de data indexului au fost scăzute din motive de latență. Alți indici de expunere cumulativă au fost calculați utilizând diferite combinații de ponderi pentru dimensiunile de expunere: frecvență, concentrație, durată și latență. Niciunul dintre acești indici nu a arătat o mai bună adecvare decât categoriile simple descrise mai sus, astfel încât nu sunt prezentați aici.
În afară de tratarea fumatului ca un factor de confuzie a priori, am explorat potențiala modificare a efectului de către fumat. Deoarece numărul celor care nu au fumat niciodată în rândul cazurilor a fost foarte mic, categoria nefumătorilor a fost completată cu fumători de intensitate scăzută de-a lungul vieții. Din punct de vedere operațional, am definit fumătorii de intensitate scăzută de-a lungul vieții ca fiind persoanele care au avut o valoare CSI sub percentila 25 pe această scară. Din cauza modului în care este construit , indicele CSI nu se traduce cu ușurință pe scara duratei sau a cantității zilnice de pachete-an. Putem ilustra cantitatea de fumat din aceste categorii prin prezentarea a două profiluri de fumători care s-ar încadra în percentila 25 a scalei CSI, și anume: un fumător actual care a fumat trei țigări pe zi timp de 40 de ani (cu o expunere cumulată pe parcursul vieții de 6 pachete-an) sau un fost fumător care a fumat șase țigări pe zi timp de 30 de ani și a renunțat la fumat în urmă cu 10 ani (cu o expunere cumulată de 9,8 pachete-an). Fumătorii cu valori CSI peste percentila 25 au fost considerați fumători medii/greu. Pentru a evalua semnificația statistică a diferenței de OR între cele două straturi de fumători, am efectuat o analiză bazată pe toți subiecții, incluzând cele două variabile, statutul de fumător (binar) și expunerea la praf de lemn (binar), prin testarea termenului de produs încrucișat al acestora. Variabilele continue ale CSI au fost menținute ca o covariantă în modele pentru a evita orice confuzie reziduală în cadrul stratelor de statut de fumător.
Au fost evaluate, de asemenea, asocierile dintre praful de lemn și cele mai răspândite tipuri histologice de cancer pulmonar, și anume: celule scuamoase, adenocarcinom, celule mici și celule mari.
.