Când trimiteți de urgență un pacient la oftalmologie este posibil să fiți întrebat despre reacțiile pupilei, acestea fiind informații foarte valoroase pentru a decide diagnosticul probabil și, prin urmare, urgența examinării.
Există 3 părți pentru a examina corect pupilele
- Verificați dimensiunea pupilei la lumină și la întuneric (căutând diferența de dimensiune: anisocoria)
- Verificați dacă există o reacție la lumină la fiecare ochi
- Verificați dacă există un defect relativ al pupilei aferente (RAPD)
Pupilele normale sunt, prin urmare, PERL și nu RAPD. Elevii sunt egali și reactivi la lumină și nu au nici un defect relativ al pupilei aferente.
Puteți face testul de examinare a elevilor ca parte a cărții mele de examinare a elevilor. Acum este disponibilă pentru a fi cumpărată pe itunes sau folosind aplicația ibook pe iPad. Ajungeți la http://itun.es/i6xT3Yf
Vizionați următoarele videoclipuri scurte ale mele:
- primul prezintă examinarea normală a pupilei,
- al doilea prezintă mai multe detalii cu privire la RAPD
- al treilea analizează evaluarea anisocoriei, fiecare include transcrierea completă sub videoclip.
Bună ziua
Un examen normal al pupilei poate fi documentat ca fiind PERL și FĂRĂ RAPD. Această prescurtare afirmă că pupilele sunt egale și reactive la lumină și că nu există nici un Defect Pupilar Aferent Relativ.
Atunci cum testez de fapt acestea în mod corespunzător?
Îi cer pacientului să se fixeze în depărtare, apoi verific dacă pupilele sunt egale ca mărime, și din nou cu luminile stinse. Apoi, cu luminile tot stinse, verific dacă fiecare ochi are un răspuns direct la lumină. În cele din urmă fac un test de lumină oscilantă pentru a verifica dacă nu există RAPD.
Acum să recapitulăm cu mai multe explicații.
În primul rând Pentru a evita reflexul de aproape în care ochii converg, se acomodează și pupilele se contractă, cereți pacientului să se fixeze pe un obiect la distanță.
Ar trebui să verificați dacă pupilele sunt egale atât la lumină cât și la întuneric, altfel puteți rata o pupila anormal de mică, așa cum se observă în sindromul Horner. Pentru mai multe informații despre pupilele inegale urmăriți videoclipul intitulat anisocoria.
Când examinați reacțiile pupilelor, având pacientul în întuneric cu fixare la distanță face ca pupilele să fie cât mai mari posibil și face ca reacțiile pupilelor să fie mai ușor de văzut.
Când iluminați pupila cu lumina, urmăriți aceeași pupilă pentru o constricție rapidă, urmată de o ușoară relaxare.
Nu este nevoie să căutați o reacție consensuală aici, deoarece ambii ochi au demonstrat o reacție directă, indicând o cale aferentă intactă de la ochi la creier și o cale eferentă de la creier la pupilă. De asemenea, nu este necesar să se verifice un răspuns la acomodare, cu excepția cazului în care pupilele nu reușesc să răspundă la lumină.
În cele din urmă, testul luminii oscilante pentru a verifica dacă există un defect relativ al pupilei aferente sau RAPD. Acesta este un test comparativ al celor doi nervi optici și poate detecta afecțiuni cum ar fi nevrita optică sau compresia nervului optic, în cazul în care nervul funcționează, dar slab în comparație cu cealaltă parte.
Din nou, acest test ar trebui să se desfășoare în întuneric cu fixare la distanță. Mai întâi luminați primul ochi, pupila se va contracta și apoi se va relaxa puțin, acum rotiți sursa de lumină, rapid și direct, spre celălalt ochi. Pupila abia a început să se dilate atunci când lumina o atinge, provocând o mică constricție, urmată de o relaxare. Asigurați-vă că țineți lumina pe fiecare ochi timp de 2 până la 3 secunde pentru a permite fiecărei pupile să se contracteze mai întâi și apoi să se relaxeze înainte de a trece lumina la celălalt ochi.
Sursa de lumină trebuie să fie luminoasă pentru a detecta în mod fiabil un RAPD, un oftalmoscop direct standard sau o lanternă de stilou poate să nu fie suficient de luminoasă.
OK, acum ați examinat aceste pupile normale.
RAPD
Bună ziua,
Astăzi analizăm Defectele Pupilei Aferente Relative, sau RAPD. Aceasta este, de asemenea, denumită uneori și pupila Marcus-Gunn.
În primul rând vom compara aspectul său clinic cu cel al pupilelor normale și, de asemenea, cu cel al unui defect al pupilei aferente complete.
Pentru a evita constricția pupilei în timpul acomodării, cereți pacientului să se fixeze pe un obiect îndepărtat pe tot parcursul examinării.
Veziți dacă pupilele au dimensiuni egale și verificați din nou cu luminile stinse. Anisocoria nu este o caracteristică a unui defect aferent.
Verificați acum dacă există o reacție la lumină la fiecare ochi, din nou cu luminile stinse. Aici pupilele normale se contractă brusc, apoi se relaxează puțin. Acestea se dilată din nou după ce lumina este îndepărtată.
acum balansați lumina de la un ochi la altul, rapid – dar făcând o pauză la fiecare ochi timp de aproximativ 2 secunde. La pacientul normal, pupilele se vor contracta, apoi se vor relaxa puțin de fiecare dată când lumina este balansată spre ele.
Acum un pacient cu un defect relativ aferent. Pupilele vor fi de dimensiuni egale atât la lumină cât și la întuneric. Ambele pupile vor reacționa la lumină, deși uneori se observă un răspuns mai lent atunci când lumina este îndreptată spre partea afectată.
Cu ajutorul testului cu lumină oscilantă, RAPD-ul devine acum evident. Pe partea afectată, ambele pupile se dilată atunci când lumina este balansată transversal. Aici partea stângă este afectată.
Vă va scăpa o RAPD dacă nu faceți testul luminii oscilante, deoarece numai prin compararea intensităților relative ale semnalelor care ajung la creier de la ochi se detectează anomalia.
În cele din urmă, cu un defect complet al pupilei aferente, nu există nicio reacție a pupilei la lumina îndreptată spre partea afectată.
Datorită încrucișării fibrelor nervoase la nivelul chiasmei optice, un RAPD localizează patologia la nivelul căii vizuale înainte de chiasmă, adică la nivelul nervului optic sau al retinei.
Câteva exemple de patologii care cauzează un RAPD sunt: dezlipirea mare de retină, artera centrală a retinei sau ocluzia ischemică a venei centrale a retinei, ischemia nervului optic, nevrita optică, glaucomul asimetric
Este de remarcat faptul că un RAPD nu este cauzat nici de cataractă, nici de hemoragia vitrosului, iar atunci când este asociat cu ambliopia este cel mult un RAPD ușor. O RAPD definitivă în aceste cazuri ar trebui să îndemne la căutarea unei alte cauze de pierdere vizuală.
Anisocoria
Bună ziua,
Diferența de mărime a pupilei este denumită anisocorie.
Bazat pe constatările clinice, poate fi împărțit în 3 grupe.
Prima este o pupila anormal de mare. Aceasta este evidentă în condiții de iluminare normală, dar mai puțin evidentă cu luminile stinse, pentru că cealaltă pupila normală se dilată.
În al doilea rând este o pupila anormal de mică. Aceasta poate să nu fie vizibilă în condiții de iluminare normală, dar cu luminile stinse devine evidentă din cauza dilatării pupilei normale.
În cele din urmă este o aismetrie a pupilei de până la 2 mm care nu se schimbă la lumină și la întuneric. Ambele pupile își schimbă dimensiunea, dar diferența relativă rămâne aceeași. Aceasta este prezentă la până la 20% din persoanele normale și se numește anisocoria fiziologică. Ambii ochi răspund normal la lumină.
Înapoi la pupila anormal de mare numită midriază. Sistemul nervos autonom controlează mișcarea pupilei, constricția fiind furnizată de fibrele parasimpatice care se deplasează împreună cu al 3-lea nerv cranian. Pierderea semnalului parasimpatic determină dilatarea pupilei.
Cercetați, prin urmare, diplopia sau ptoza pentru a sugera o paralizie a celui de-al 3-lea nerv. Aceasta poate fi cauzată de un anevrism biliar care comprimă al 3-lea nerv, care poate însoți și ocazional precede hemoragia subarahnoidă. Aici ochiul drept afectat este dilatat, în jos și în afară, cu o ptoză.
Este puțin probabil ca o pupilă dilatată fără ptoză sau diplopie să provină de la o paralizie a nervului al 3-lea. Vedeți videoclipul despre paralizia nervului 3.
O altă cauză poate fi pupila tonică Adies. Aceasta este caracterizată de o pupilă dilatată, cu un răspuns mic la lumină, dar care se poate contracta lent la efortul de acomodare și se poate relaxa și ea lent. Pupila Adies este presupusă a fi o denervare postvirală a sfincterului pupilar și este frecventă la femeile tinere. Examinarea cu lampa cu fantă poate evidenția paralizia segmentară și aplatizarea marginii pupilei, dând naștere unei pupile cu o formă neregulată. Poate exista, de asemenea, o mișcare vermiformă a secțiunilor neparalizate ale irisului, literalmente un efort de constricție asemănător unui vierme.
Pilula lui Adies este confirmată prin testarea cu picături de pilocarpină diluată 0,125%, care arată o constricție în 20 de minute, dar această suprasensibilitate de denervare durează de obicei câteva săptămâni pentru a se dezvolta după apariția pupilei lui Adies.
Chiar dacă pupila tonică este de obicei idiopatică, ele pot apărea în diabet, arterita cu celule gigantice și sifilis, unde sunt de obicei bilaterale, mici și denumite pupile argyll-robertson.
Traumatismul contondent al ochiului poate rupe sfincterul pupilar și poate provoca o pupila permanent dilatată, cu aspect clinic asemănător pupilei lui adie. Diplopia după traumatism este sugestivă pentru o fractură prin suflare. Căutați acut un hiperemă asociat și mai târziu o recesiune unghiulară sau o dializă retiniană. O intervenție chirurgicală oculară anterioară poate, de asemenea, să fi afectat pupila.
Glaucomul acut prezintă o pupilă fixă mediu-dilatată cu dureri de sprâncene, vedere încețoșată și greață sau vărsături. Corneea este încețoșată la examinarea cu lampă cu fantă, cu o presiune intraoculară foarte mare.
În cele din urmă, cea mai frecventă cauză a unei pupile dilatate este expunerea la medicamente dilatante. Exemplele includ picăturile eydrops atropină, ciclopentolat și tropicamidă. Atropina poate dilata o pupilă timp de până la 2 săptămâni. Grădinarii se pot expune din greșeală la atropină atunci când taie planta Bella Donna. Aceștia se prezintă cu pupila dilatată, vedere încețoșată și ușoară fotofobie. Pupila este larg dilatată și nu răspunde la pilocarpină 1%, dar se rezolvă în câteva zile.
Cu privire la pupila anormal de mică. Controlul autonom al dilatării pupilei este asigurat de calea oculosimpatică. Aceasta ia naștere în hipotalamus, coboară pe trunchiul cerebral și măduva spinării cervicale, urcă pe lanțul simpatic cervical, pe plexul carotidian și trece prin sinusul venos cavernos cu ramura oftalmică a nervului trigemen. Leziunile de-a lungul acestei căi sunt denumite sindromul Horner și se caracterizează printr-o pupila mică sau meioză, o ușoară ptoză și pierderea transpirației sau anhidroza pe o parte a feței. Testarea de confirmare cu picături de apraclonidină inversează anisocoria și, adesea, și ptoza. Vedeți videoclipul despre sindromul Horner pentru mai multe detalii. Cauzele sindromului Horner includ disecția arterei carotide, care pune în pericol viața și poate fi tratată cu anticoagulare.
Alte cauze ale unei pupile mici sunt irita actuală sau anterioară și utilizarea actuală sau anterioară a picăturilor oftalmice cu pilocarpină.
Încă o dată câteva puncte cheie.
Anisocoria poate apărea din cauza unei leziuni care afectează calea simpatică sau parasimpatică eferentă către ochi, sau din cauza unor factori din interiorul ochiului însuși.
Pupilele trebuie examinate atât la lumină cât și la întuneric, cu fixare la distanță.
Întrebați despre traumatisme oculare sau intervenții chirurgicale, utilizarea de picături pentru ochi și grădinărit.
Cu pupila dilatată, verificați dacă există ptoză, diplopie și răspuns la pilocarpină diluată și 1%.
Cu pupila mică, confirmați sindromul Horners cu apraclonidină și investigați mai departe de urgență
.