De la prima descriere a fistulelor arteriovenoase renale de către Varela în 1928, clasificarea exactă a acestora variază, dar în general separă malformațiile dobândite de malformațiile congenitale. Termenul idiopatic este folosit de unii autori pentru a descrie acele malformații în care etiologia exactă nu poate fi determinată.1,2,3,4
Este de remarcat faptul că, deoarece majoritatea fistulelor arteriovenoase sunt asimptomatice și rămân nedetectate, incidența lor reală este necunoscută. Cu toate acestea, dacă sunt diagnosticate, ele au un impact important asupra managementului clinic. De asemenea, trebuie reținut faptul că fistulele arteriovenoase pot cauza manifestări cardiologice severe, inclusiv insuficiență cardiacă congestivă sau hipertensiune arterială.
Din moment ce la pacientul nostru nu a existat nicio dovadă clinică care să indice dezvoltarea unei fistule arteriovenoase iatrogene sau traumatice, luând în considerare aspectul angiografic, leziunea a fost clasificată ca fiind idiopatică. Nu existau antecedente de traumatisme sau biopsie renală și nu existau dovezi de arterioscleroză sau arterită.
Manifestările clinice ale fistulelor arteriovenoase depind de localizarea și dimensiunea lor. Cele mai frecvente semne clinice sunt: tensiune de puls lărgită, pulsație arterială vioaie, tahicardie ușoară și un zgomot deasupra regiunii în care este localizată fistula. Se raportează adesea hematurie și simptome de insuficiență cardiacă congestivă. S-a raportat că zgomotul este mai puțin frecvent în cazul malformațiilor arteriovenoase cirsoide, iar hematuria este mai frecventă în cazul malformațiilor congenitale.1,5,6,7
Recent, Lekuona et al8 au prezentat o femeie în vârstă de 56 de ani cu insuficiență cardiacă de mare debit secundară unei fistule arteriovenoase congenitale mari, tratată cu succes prin nefrectomie stângă cu ligatura fistulei. Raportul de caz a fost intitulat „Insuficiență cardiacă congestivă la un pacient hipertensiv (nu uitați stetoscopul)” și a subliniat faptul că diagnosticul a fost pus pe baza examinării fizice cu un zgomot puternic și continuu în zona abdominală superioară stângă care se extinde spre flancul stâng. Autorii concluzionează că, pe baza examenului fizic efectuat cu atenție, cea mai sigură indicație a prezenței fistulei este un zgomot de flanc.
Cu toate acestea, la pacientul nostru hipertensiv examenul fizic a fost în limite normale, cu excepția unei ușoare tahicardii, zgomotul abdominal și hematuria nu au fost prezente.
La pacienții cu fistule arteriovenoase, creșterea debitului cardiac și hipertensiunea arterială pot duce la apariția insuficienței cardiace la aproximativ 40% dintre pacienți, severitatea simptomelor și a modificărilor hemodinamice depinzând de fluxul sanguin prin fistulă. Al treilea și al patrulea sunet cardiac și un murmur pericardic midistolic sunt constatări fizice secundare debitului cardiac crescut. Hipertrofia ventriculară stângă poate fi stabilită pe baza examenului electrocardiografic sau ecocardiografic.7
La pacientul nostru, insuficiența cardiacă congestivă nu a fost prezentă, posibil din cauza fluxului scăzut prin fistulă. Cu toate acestea, deoarece pacientul are semne ecocardiografice de încărcare de volum, a fost luată în considerare posibilitatea unei viitoare insuficiențe cardiace congestive. Ecocardiograma de urmărire a sugerat o normalizare a volumului ventricular stâng. Trebuie remarcat faptul că majoritatea pacienților cu fistule arteriovenoase congenitale descrise până în prezent în literatura de specialitate au prezentat insuficiență cardiacă.
Prezența unei fistule arteriovenoase a fost suspectată pentru prima dată pe baza examenului Doppler duplex. Acest lucru este în concordanță cu rapoartele altor autori care indică eficiența ridicată a ecografiei duplex Doppler în diagnosticarea și urmărirea pacienților cu malformații arteriovenoase. Această metodă este, de asemenea, adecvată pentru detectarea fistulei arteriovenoase în urma biopsiei de alogrefă renală.9,10,11 Tomografia computerizată spirală și imagistica prin rezonanță magnetică pot fi utile în detectarea fistulelor arteriovenoase, deși diagnosticul definitiv de malformații arteriovenoase trebuie confirmat prin angiografie.12,13
Hipertensiunea arterială este întâlnită la aproximativ 40-50% dintre pacienții cu fistule renale și poate fi cauzată de ischemia renală locală rezultată dintr-un scurtcircuit de sânge cu secreție crescută de renină. Cu toate acestea, majoritatea studiilor arată că nivelurile reninei din vena renală sunt în limite normale, fără lateralizare. Prin urmare, prelevarea de probe de renină din vena renală poate avea o valoare diagnostică redusă.1,14
S-a raportat, de asemenea, că fistulele arteriovenoase congenitale pot cauza hipertensiune arterială refractară. Ullian și Malitoris14 au descris un pacient în vârstă de 55 de ani cu hipertensiune arterială severă și fistule arteriovenoase renale congenitale bilaterale. Embolizarea cu succes a ambelor malformații a fost urmată de o scădere semnificativă a tensiunii arteriale.
Există puține date disponibile în ceea ce privește efectul tratamentului fistulelor arteriovenoase asupra hipertensiunii arteriale. O analiză a 17 pacienți hipertensivi cu malformații congenitale și 14 hipertensivi cu leziuni traumatice a arătat că ameliorarea TA după embolizarea fistulei a apărut mai frecvent în cazul fistulelor traumatice decât în cazul celor congenitale. Într-o altă revizuire, hipertensiunea arterială asociată cu malformații arteriovenoase a fost vindecată în 62% din cazuri după tratament chirurgical, iar succesul chirurgical a fost mai mare la pacienții cu fistulă dobândită posttraumatică.6,15,16
La pacientul nostru este dificil de stabilit etiologia hipertensiunii. Nu poate fi exclusă coexistența unei hipertensiuni esențiale, mai ales că pacienta avea antecedente familiale de hipertensiune arterială.
Este posibil ca hipertensiunea arterială de lungă durată să provoace nefroscleroză care poate perpetua hipertensiunea chiar și după închiderea fistulei.
În rezumat, este prezentată o pacientă hipertensivă în vârstă de 47 de ani cu o fistulă arteriovenoasă embolizată cu succes. A fost dificil de determinat etiologia leziunii care, prin urmare, a fost clasificată ca fiind idiopatică. Diagnosticul a fost pus pe baza examinării Doppler duplex color și această metodă a permis embolizarea cu succes a fistulei arteriovenoase.
.