Frontiers in Pediatrics

Introducere

Defectele de tub neural (DTN) sunt cele mai frecvente defecte congenitale ale sistemului nervos central și apar la un interval de 0,5-10 sau mai mult la 1.000 de nașteri vii în întreaga lume (1). NTD este o afecțiune multifactorială care rezultă din eșecul închiderii tubului neural embrionar. Fenotipurile clinice ale NTD depind de punctele de închidere a tubului neural embrionar (2), prin care craniorachizisul duce la expunerea simultană a creierului și a măduvei spinării. Anencefalia se datorează eșecului de închidere la nivelul mezencefalului și/sau al creierului anterior, rezultând un creier expus (1, 3). Atât craniorahischizisul, cât și anencefalia sunt incompatibile cu viața postnatală. Spina bifida se datorează eșecului de închidere a tubului neural spinal (1). Majoritatea cazurilor de spina bifida sunt NTD nesindromice (4). Spina bifida sindromică care este NTD însoțită de alte tulburări asociate poate include sindromul Jarcho-Levin (5), heterotaxia legată de X (6), sindromul DiGeorge (7), precum și sindromul Turner (8) ca exemple de probleme genetice însoțitoare asociate cu spina bifida sindromică, care reprezintă mai puțin de 10% din NTD (4, 9).

Dintre toate tipurile de NTD, se știe că spina bifida este cel mai frecvent tip, iar pacienții cu spina bifida au o șansă mai mare de supraviețuire (10). Este cauzată de eșecul de închidere a tubului neural spinal la aproximativ 28 de zile de gestație umană (11). Spina bifida poate apărea în două forme; spina bifida occulta și spina bifida aperta. Spina bifida occulta este o formă închisă de spina bifida în care leziunea este acoperită de piele, iar măduva spinării nu este expusă (4). Între timp, spina bifida aperta apare atunci când măduva spinării este expusă la mediul înconjurător, cu sau fără un sac herniat și fără acoperire cu piele (9, 11, 12). Gama de fenotipuri de spina bifida poate fi împărțită în continuare într-un număr de subtipuri; mielomeningocele, meningocele, lipomielomeningocele și lipomeningocele, în funcție de fiziopatologia leziunii (figura 1).

Figura 1. Reprezentarea schematică a diferitelor subfenotipuri de spina bifida. (A) Este prezentat mielomeningocelul prin care măduva spinării se află în afara canalului rahidian. Acest fenotip reprezintă forma severă de spina bifida aperta. (B) Este prezentat Meningocele, prin care măduva spinării nu se află în afara canalului spinal. Acest fenotip reprezintă spina bifida occulta sau spina bifida aperta, în funcție de prezența sau absența materiei neuronale în sacul său herniat. (C) Lipomielomeningocele care reprezintă tipul de spina bifida occulta este prezentat cu prezența globulelor lipidice întrepătrunse (în galben) și a măduvei spinării. (D) Lipomeningocele care reprezintă spina bifida occulta este arătat imitând meningocelele, dar cu prezența globulelor lipidice.

Factorii de risc ai spina bifida în Malaezia nu au fost niciodată explorați, având în vedere că spina bifida este o afecțiune multifactorială (13-16); prin urmare, factorii de mediu din Malaezia sunt un punct relevant în etiologia spina bifida și necesită o înțelegere mai aprofundată. Prin urmare, informațiile de bază ale pacienților și ale părinților materni, inclusiv predispoziția de gen, etnia, greutatea la naștere, vârsta maternă, detaliile defectelor și condițiile asociate, au fost incluse pentru un scenariu mai clar al defectului în cohorta noastră. De asemenea, deambularea și educația pacienților au fost analizate cu atenție pentru a îmbunătăți managementul și tratamentul în funcție de gravitatea defectului la fiecare pacient. Acest studiu se concentrează pe apariția și urmărirea cazurilor de spina bifida într-un spital important din capitala Malaeziei, Kuala Lumpur, din anul 2003 până în 2016. Acest studiu instituțional unic este făcut semnificativ din cauza lipsei de publicații privind spina bifida în Malaezia.

Materiale și metode

Aprobare etică umană

Datele au fost preluate de la University of Malaya Medical Centre (UMMC), Departamentul de informații despre pacienți, după aprobarea comitetului instituțional de etică umană al UMMCEC (MEC Ref. Nr. 914.5).

Colectarea datelor

Centrul Medical al Universității din Malaya face parte din Universitatea din Malaya și este o instituție medicală semi-guvernamentală finanțată de stat, situată în Kuala Lumpur, Malaezia. Acesta servește ca centru medical de referință pentru întreaga Malaezia (17). Datele pentru acest studiu retrospectiv au fost obținute de la Departamentul de informații despre pacienți al UMMC. Înregistrările obținute au fost de la pacienții diagnosticați cu spina bifida conform ICD10: Q05 (Spina bifida) în perioada de 13 ani (2003-2016). Datele capturate au inclus (a) detalii demografice privind etnia pacientului, sexul, anul nașterii, greutatea la naștere, termenul de naștere, vârsta mamei și modul de naștere (naștere vaginală spontană/cezariană); (b) detalii despre defecte cu privire la diagnostic, leziune deschisă sau închisă, nivelul leziunii și sindromic sau nesindromic; (c) prezența altor afecțiuni asociate cu spina bifida, cum ar fi hidrocefalia, inclusiv orice inserție a șuntului ventriculo-peritoneal (VP); și (d) deambularea și educația pacienților.

Analiză statistică

Datele au fost analizate cu ajutorul Programului statistic pentru științe sociale (SPSS, versiunea 22.0, 2013, IBM corp). Tabelul de contingență a fost utilizat pentru a afișa distribuția de frecvență a etniei și a genurilor în funcție de tipurile de diagnostic și a fost testat cu ajutorul Chi-pătrat. Diferențele cu p < 0,05 au fost considerate semnificative, indicând o relație între variabile. GraphPad Prism 5 a fost utilizat pentru a genera grafice.

Rezultate

Rata de prevalență estimată a spinei bifida în cohorta noastră

Optasecizecisprezece înregistrări de pacienți au fost confirmate ca fiind spina bifida în conformitate cu informațiile specifice recuperate din înregistrări după o filtrare nepărtinitoare. Din cei 86 de pacienți, numărul estimat de cazuri de spina bifida interne și referite anual numai în UMMC este de 7. Folosind 139 ca număr total de spitale guvernamentale din Malaezia (18) și 520.000 ca număr mediu anual de nașteri vii pe baza Departamentului de Statistică din Malaezia (19), rata de prevalență estimată a spina bifida în eșantionul studiului nostru numără un număr ridicat de 1.87 la 1.000 de nașteri vii.

Metoda de calcul 1:

Tinând cont de faptul că UMMC este un centru de referință, există potențialul ca UMMC să înregistreze cifre mai mari. Cu toate acestea, alte aspecte, care ar putea scădea numărul de apariții, vor include întreruperi de sarcină de spina bifida, avorturi spontane de spina bifida și cazuri de spina bifida, care nu sunt raportate. Nu este posibil să se distingă cazurile de spina bifida născute și referite la UMMC. Nu se știe care dintre cele 86 de nașteri vii au avut loc la UMMC și care au fost referite. Prin urmare, ajustarea ponderării a fost efectuată în consecință (20).

Am obținut un total de 206 cazuri de la Departamentul de Informații pentru Pacienți, care au fost clasificate ICD10: Q05. Cu toate acestea, doar 86 de cazuri au fost confirmate conform celor menționate mai sus și, ca urmare, până la 120 de cazuri enumerate ca spina bifida în ICD10: Q05 au fost confirmate ca fiind incomplete. Prin urmare, a fost efectuat un al doilea calcul pentru a lua în considerare acest lucru. Am obținut o ponderare de 8,9 pe baza acestui calcul.

Metoda de calcul 2:

Analiza datelor demografice

Numărul de cazuri de spina bifida între 2003 și 2016 este prezentat în figura 2A. Un total de 35% (n = 30) pacienți s-au născut prin naștere vaginală spontană, în timp ce 42% (n = 36) s-au născut prin cezariană de segment inferior. Celelalte 20 de cazuri nu au fost contabilizate în ceea ce privește modalitatea de naștere. Vârsta maternă în timpul nașterii a variat între 17 și 42 de ani, iar cele mai afectate vârste au fost sub 35 de ani (figura 2B). Greutatea la naștere a apărut în cea mai mare parte între 3,1 și 3,5 kg și a variat între 1,3 și 4,6 kg (Figura 2C). Datele privind termenul de naștere au fost recuperate de la 81% din cazuri, unde 75% au fost copii născuți la termen și 6% au fost copii prematuri. Vârsta sarcinii mai mică de 37 de săptămâni a fost considerată prematură, în timp ce 37 de săptămâni și mai mult ca fiind la termen. În cohorta noastră, 59% au fost bărbați și 41% femei (Figura 2D). Majoritatea cazurilor din baza de date au fost de etnie malaeziană (41,86%; n = 36), urmată de un număr egal de chinezi și indieni cu 27,91% (n = 24 fiecare). A existat un singur caz de fiecare minoritate etnică, un copil Kadazan și un copil Punjabi, care s-au înregistrat la 1,16% (n = 1 fiecare) (Figura 2E).

Figura 2. Date demografice privind spina bifida în Centrul Medical al Universității din Malaya între anii 2003 până în 2016. (A) Diagramă cu bare care arată anul nașterii pentru cohorta de pacienți. (B) Vârsta maternă cu cel mai mare vârf la 31-35 de ani. (C) Greutatea la naștere cu cel mai mare vârf la 3,1-3,5 kg. (D) Preponderența de gen a pacienților cu spina bifida. (E) Etnia pacienților cu spina bifida.

Tipuri de defecte

Tipul de NTD cel mai frecvent raportat a fost spina bifida cu mielomeningocele (45,35%, n = 39) (Tabelul 1). A existat câte un singur caz de encefalocel cu meningocel (1,16%) și 11 cazuri de lipomielomeningocel (12,79%) (Tabelul 1). Cel mai frecvent raportat nivel al leziunii de spina bifida a fost la nivelul regiunii lombare (26,7%, n = 23) (Tabelul 2). Spina bifida nesindromică a reprezentat majoritatea cazurilor (91%). În acest studiu, 37% (n = 32) dintre pacienții cu spina bifida au avut, de asemenea, hidrocefalie, care este considerată o DTN asociată, 40% (n = 34) au fost observați fără hidrocefalie și nu au existat înregistrări specifice pentru 23% dintre cazuri. Intervenția chirurgicală pentru inserarea șunturilor VP a trebuit să fie efectuată pentru 97% dintre pacienții cu hidrocefalie.

Tabelul 1. Numărul și procentul de pacienți cu tipuri de spina bifida înregistrate.

Tabel 2. Numărul și procentele de pacienți cu spina bifida și nivelul de leziune.

Mobilitatea și educația

Din cei 86 de pacienți din cohorta noastră, 22 peste 67 (32,84%) de pacienți cu vârsta cuprinsă între 4 și 16 ani au fost surprinși în ceea ce privește mobilitatea în care au fost capabili să se deplaseze independent folosind ajutoare fără a depinde de alții. Restul datelor nu au fost capturate. De asemenea, am descoperit că 22 din cei 61 de pacienți (36,07%) cu vârste cuprinse între 5 și 16 ani au niveluri diferite de educație, de la grădiniță la liceu. Doi pacienți (3,28%) cu vârste de 7 și 14 ani nu frecventau școala. Ceilalți 60,66% (n = 37) pacienți nu au fost luați în considerare în ceea ce privește educația.

Analiza diagnosticului

Nu a existat o relație semnificativă între sexe în comparație cu tipurile de diagnostic. Cu toate acestea, a existat o asociere între apartenența etnică și tipurile de diagnostic (p < 0,05) (Figura 3).

Figura 3. Analiza diagnosticului. (A) Comparație între etnie și tipul de diagnostic. (B) Comparație între genuri și tipul de diagnostic.

Discuție

Acest studiu își propune să navigheze cu atenție datele obținute din dosarele pacienților prin filtrare imparțială, urmată de extrapolarea datelor pentru a produce informații coerente și potențial revelatoare, care pot fi folosite în mod fructuos pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților cu spina bifida. Studiul nostru a dezvăluit rata de prevalență a spina bifida într-un centru major de referință din Kuala Lumpur, tipul de spina bifida, grupul etnic principal, vârsta maternă, metoda de naștere, greutatea la naștere, termenul de naștere, sexul, incidența hidrocefaliei și a inserției șuntului VP, tipurile de defecte și nivelul de leziune, inclusiv mobilitatea și nivelul de educație.

Este în natura studiului retrospectiv să extragă date din înregistrări și să efectueze analize pe baza datelor disponibile. Cu toate acestea, datele extrase au fost incomplete din cauza: (a) informațiile și examinările clinice furnizate de medic în înregistrări se bazează pe urgența de a participa la tratamente sau proceduri în loc de diagnosticul sau cauza spina bifida, (b) înregistrările de 13 ani ale pacienților trimiși la UMMC acoperă doar perioada de timp în care pacienții au fost internați la o vârstă mai înaintată și, prin urmare, informațiile referitoare la el sau ea în timpul nașterii sunt necunoscute și (c) discrepanța pacienților în furnizarea de informații suficiente către medicul lor. Cu toate acestea, discuțiile se vor baza pe datele capturate din înregistrările noastre, iar orice discrepanță a fost menționată și luată în considerare. Prin urmare, sugerăm o formă mai standardizată de tabulare a informațiilor pentru înregistrările pacienților, inclusiv validarea imagisticii. De asemenea, ar trebui să se facă legături online de la dosarele pacienților la depozitul de imagistică medicală pentru a se asigura că informațiile pot fi verificate.

Prevalența spinei bifida în UMMC ca indicator pentru Malaezia urbană

Datele capturate de la 86 de pacienți (Figura 2A) au arătat că rata de prevalență a spina bifida în studiul de față a variat de la 1,87 la 8,9 la 1.000 de născuți vii, ceea ce relevă o rată de prevalență mult mai mare decât cea care a fost înregistrată anterior. Rezultatul obținut a fost nesurprinzător de ridicat datorită faptului că datele au fost preluate de la UMMC, care servește ca un spital de referință major în Malaezia (17). În ceea ce privește examinarea detaliată și tratamentul, cei mai mulți pacienți cu spina bifida vor fi regionalizați la spitalul de referință, unde se oferă asistență medicală din partea specialiștilor, cu avansarea tratamentului medical și a investigațiilor (4, 21). Un studiu de cohortă prospectiv al nou-născuților cu spina bifida folosind datele din Registrul Național Neonatal din Malaezia a arătat o rată de prevalență de 0,11 la 1.000 de nașteri vii (22). Datele capturate din acel studiu includ pacienți născuți în 2009 din 32 de spitale malaeziene. Într-un alt studiu realizat pe o populație mică din districtul Kinta, Malaezia a raportat o incidență a NTD la 0,73 la 1.000 de nașteri, dar nu specifică fenotipul NTD (23). EUROCAT (Supravegherea europeană a anomaliilor congenitale) estimează rata de spina bifida în Europa la 0,51 la 1.000 de nașteri vii din anul 2003 până în 2007 (4, 24). S-a constatat că frecvența este mai mare în Statele Unite ale Americii și în Regatul Unit (9, 25, 26). Între timp, o anumită regiune din China, cum ar fi provincia Shanxi, are o preponderență mult mai mare la această afecțiune decât celelalte părți ale lumii (13, 27). De la studiul lui Boo et al. (22), nu au existat alte studii privind spina bifida în Malaezia. Prin urmare, studiul nostru a avut ca scop colectarea de date mai actuale privind starea spina bifida în Malaezia. Rezultatul acestui studiu a arătat că rata de prevalență a spina bifida este similară conform celei citate la nivel internațional, care este de 0,5-10 la 1.000 de nașteri vii pentru cazurile de NTD (1).

Distribuția spinei bifida

Datele noastre sunt conforme cu scenariul global al mielomeningocelului, raportat ca fiind cea mai frecventă și severă formă de spina bifida (4) (Tabelul 1). Mielomeningocele este frecvent asociat cu hidrocefalie și encefalocel (4). Astfel, este necesară intervenția chirurgicală pentru pacienții cu mielomeningocelee pentru a acoperi măduva spinării expusă pentru a preveni infecția și inserarea șuntului VP pentru a trata hidrocefalia, dacă este necesar (28). Leziunile au apărut mai ales la nivelul regiunii lombare (Tabelul 2), așa cum a fost raportat anterior de „The Spina Bifida Research Resource” (29). Aceste date concordă cu cele din Statele Unite ale Americii.

În plus, spina bifida sindromică a fost raportată la 9% din numărul total de pacienți. Fenotipurile reprezentate includ autismul și 48XY (gonade intraabdominale). Din păcate, informațiile despre analiza cariotipurilor sunt limitate, deoarece acestea nu au fost furnizate în dosarele medicale pentru a confirma diagnosticul. Datele privind ecografia antenatală pentru depistarea spina bifida nu au fost, de asemenea, disponibile în prezentul studiu. Examinarea cu ultrasunete în timpul controalelor prenatale este utilizată în depistarea precoce a spina bifida (30). Cu toate acestea, nu este întotdeauna precisă și, uneori, nu a reușit să diagnosticheze spina bifida, în special tipul occulta (31).

Influența sănătății materne asupra nou-născuților cu spina bifida

Înregistrările noastre arată că vârsta maternă în timpul nașterii a afectat mai ales la vârsta sub 35 de ani (figura 2B). Această constatare poate fi destul de revelatoare în condițiile în care vârsta tipică de reproducere a copiilor în Malaezia este cuprinsă între 20 și 35 de ani (32, 33), astfel încât ar fi logic ca cel mai mare număr să se situeze în acest interval de vârstă specific. Cu toate acestea, datele prezentate sugerează că mamele sănătoase aflate la vârsta ideală de a avea copii sunt, de asemenea, afectate, iar acest lucru se poate datora unor factori declanșatori genetici sau de mediu (34). Un avertisment al acestui studiu este lipsa de informații privind consumul de acid folic de către mame. Deși Ministerul Sănătății din Malaezia recomandă suplimentarea periconcepțională cu acid folic la toate femeile însărcinate pentru a promova o sarcină sănătoasă (35), aportul de acid folic nu este obligatoriu, astfel încât poate da naștere unui risc mai mare de NTD.

Datele noastre arată că bebelușii născuți la termen cu spina bifida s-au încadrat în greutatea normală la naștere (Figura 2C), așa cum indică Sistemul de supraveghere nutrițională pediatrică și a sarcinii, Centrul pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC). Au existat și alte studii care au sugerat că greutățile mici la naștere au fost mai mari la descendenții NTD fără a specifica fenotipul (15, 36). Conform CDC, nou-născuții ar trebui să cântărească mai mult de 2,5 kg și mai puțin de 4 kg (37).

În ceea ce privește sexul, pacienții de sex masculin dețin mai mult de jumătate din procentul total, care a fost de 59% (Figura 2D). Numărul bărbaților a fost, de asemenea, mai mare în majoritatea subfenotipurilor de spina bifida (Figura 3B). Discrepanța ar putea fi legată de factorul geografic, unde bărbații domină populația generală din Malaezia. În anul 2014-2016, Malaezia are cu 0,9 milioane de bărbați în plus față de femei (19). Cu toate acestea, acest rezultat contrazice studiile din alte țări care afirmă că femeile sunt mai predispuse la NTD în comparație cu bărbații (38, 39). Rapoarte recente din Bangladesh înregistrează, de asemenea, o preponderență mai mare de spina bifida în rândul bărbaților (38, 40). Studiul bazat pe populație din Regatul Unit a constatat că numărul de femei este mai mic decât cel al bărbaților în ceea ce privește riscul general de anomalii congenitale. Indiferent de fenomen, acest model pare să fie inversat în cazurile de DTN, unde femeile au un risc mai mare de DTN la naștere (41).

Din constatările noastre, pacienții malaezieni înregistrează cel mai mare număr de cazuri de spina bifida (Figura 2E), în special în subtipurile mielomeningocele și spina bifida only (Figura 3A). În înregistrările anterioare ale registrului național de nașteri, NTD au fost cele mai ridicate în rândul populației indigene din Sarawak și cele mai scăzute în rândul chinezilor (22).

Educație, mobilitate și problematica gestionării spinei bifida în Malaezia

Datele noastre arată că o parte dintre pacienții noștri cu spina bifida au urmat o educație (36,07%, n = 22/61 de pacienți cu vârste cuprinse între 5 și 16 ani). Cei mai mulți dintre ei sunt capabili să se înscrie în curriculumul național și să participe la procesul de învățare. În ciuda acestui fapt, doi pacienți nu frecventau școala din motive necunoscute și mai mult de jumătate din numărul de pacienți nu au fost contabilizați în ceea ce privește educația. Studiile efectuate asupra copiilor de vârstă școlară din Malaezia cu dizabilități fizice, inclusiv spina bifida, au identificat numeroase restricții pentru a obține educație, care variază de la care dificultăți în gestionarea incontinenței urinare sau intestinale, mobilitate dependentă, facilități școlare inaccesibile și bariere sociale sau de mediu (42, 43). Mobilitatea care a fost obținută de 32,84% (n = 22/67) dintre pacienți cu vârste cuprinse între 4 și 16 ani, ajutați de scaune cu rotile, cârje și orteze gleznă-picior sunt importante pentru a păstra mobilitatea pacienților (44). Există o corelație între mobilitate și nivelul leziunii. Un nivel mai ridicat al leziunii duce la mai multe dificultăți de mobilitate, cum ar fi deambularea dependentă, dezechilibrul și utilizarea ajutoarelor de mobilitate în comparație cu pacienții cu un nivel mai scăzut de leziune (42). În plus, majoritatea pacienților cu spina bifida sunt diagnosticați cu disfuncție urinară neurogenă și au nevoie de un management adecvat al vezicii urinare (45). Deși nu dispunem de date privind managementul vezicii urinare în rândul pacienților noștri, utilizarea cateterismului intermitent curat este utilizată în principal în prevenirea leziunilor renale (46). Este demn de remarcat faptul că un pacient cu spina bifida diferit are nevoie de un tratament și un management diferit, deoarece depinde de nivelul leziunii și de tipul de diagnostic. Personalul de frunte din rândul comunității medicale, de exemplu medicii de urgență și medicii generaliști, precum și obstetricienii și ginecologii, ar trebui să fie instruiți în permanență în ceea ce privește gestionarea spina bifida, deoarece este o afecțiune frecventă. Abia apoi pacienții și părinții pot fi instruiți cât mai devreme posibil, astfel încât mediul pacienților să poată fi incluziv și ca aceștia să fie capabili în cele din urmă să trăiască independent (47).

Rezumat

Datele noastre arată că prevalența spina bifida este mai mare în comparație cu înregistrările publicate anterior. Pe baza datelor noastre, am constatat că anumite norme bine acceptate, cum ar fi mielomeningocelul, leziunea la nivelul regiunii lombare și apariția mai mare a spina bifida nesindromică în comparație cu spina bifida sindromică, sunt aplicabile la scenariul urban din Malaezia. Îndemnăm la o înțelegere mai atentă și mai profundă a etiologiei spina bifida și sugerăm că cohorta UMMC poate fi utilă pentru înțelegerea spina bifida. Mai multe studii care să implice ultima apariție a spina bifida care să acopere întreaga Malaezia sunt necesare și primordiale pentru a înțelege mai bine această malformație comună a sistemului nervos central.

Declarație etică

Acest studiu a fost realizat în conformitate cu recomandările Comitetului de Etică a Cercetării Medicale (MREC) al UMMC, cu consimțământul informat în scris din partea tuturor subiecților. Toți subiecții și-au dat consimțământul informat în scris în conformitate cu Declarația de la Helsinki. Protocolul a fost aprobat de UMMC Medical Research Ethics Committee (MREC) (nr. de etică: MEC Ref. nr. 914.5).

Contribuții ale autorilor

AS și SWM-Z au conceput și proiectat experimentele, au efectuat experimentele, au analizat datele, au scris manuscrisul și au pregătit figurile și/sau tabelele. RG a analizat datele, a efectuat analiza statistică, a scris manuscrisul și a pregătit figurile și/sau tabelele. LB a efectuat experimentele, a analizat datele, a scris manuscrisul și a pregătit figurile și/sau tabelele. TM-K a conceput și proiectat experimentele, a contribuit cu reactivi/materiale/instrumente de analiză a revizuit proiectele de manuscris. JE și ZO au contribuit cu reactivi/materiale/instrumente de analiză și au revizuit ciornele manuscrisului. DG și AA-B au conceput și proiectat experimentele și au revizuit proiectele de manuscris. AA-A a conceput și proiectat experimentele, a analizat datele și a revizuit proiectele de manuscris. NMA-A a conceput și proiectat experimentele, a analizat datele, a contribuit cu reactivi/materiale/instrumente de analiză, a revizuit ciornele manuscrisului și a scris manuscrisul.

Declarație privind conflictul de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Finanțare

Susținut de High Impact Research Grant UM.C/625/1/HIR/062 (J-20011-73595) și UM.C/625/1/HIR/148/2 (J-20011-73843) de la Universitatea din Malaya către NMA-A, High Impact Research Grant UM.C/625/1/HIR/MOHE/MED/08 (E-000032) de la Ministerul Învățământului Superior din Malaezia către AA-A. și NMA-A, grant postuniversitar de la Universitatea din Malaya PPP PG153-2015B către SWM-Z, NMA-A, PG252-2015B către AS, NMA-A, PG137-2015A către RG, NMA-A. Finanțatorii nu au avut niciun rol în proiectarea studiului, în colectarea și analiza datelor, în decizia de publicare sau în pregătirea manuscrisului.

.