Sen A. Universal health care: the affordable dream. Harvard Public Health Review. Spring 2015;5.
În urmă cu 2.500 de ani, tânărul Gautama Buddha a părăsit casa sa princiară, la poalele munților Himalaya, într-o stare de agitație și agonie. De ce era atât de neliniștit? Aflăm din biografia sa că a fost mișcat, în special, de faptul că a văzut pedepsele cauzate de o sănătate precară – de vederea mortalității (un cadavru dus la incinerare), a morbidității (o persoană grav afectată de boală) și a invalidității (o persoană redusă și devastată de bătrânețea fără ajutor). Sănătatea a fost o preocupare principală a ființelor umane de-a lungul istoriei. Prin urmare, nu ar trebui să fie o surpriză faptul că asistența medicală pentru toți – „asistența medicală universală” (UHC) – a fost un obiectiv social extrem de atrăgător în majoritatea țărilor din lume, chiar și în cele care nu au ajuns foarte departe în furnizarea efectivă a acesteia.
Motivul obișnuit invocat pentru a nu încerca să furnizeze asistență medicală universală într-o țară este sărăcia. Statele Unite, care își pot permite cu siguranță să ofere asistență medicală la un nivel destul de ridicat pentru toți americanii, sunt excepționale în ceea ce privește popularitatea opiniei că orice fel de instituire publică a asistenței medicale universale trebuie să implice cumva intruziuni inacceptabile în viața privată. Există o complexitate politică considerabilă în rezistența față de UHC în SUA, adesea condusă de afacerile din domeniul medical și alimentată de ideologii care doresc ca „guvernul să nu se mai amestece în viețile noastre”, precum și în cultivarea sistematică a unei suspiciuni profunde față de orice tip de serviciu național de sănătate, așa cum este standard în Europa („medicina socializată” este acum un termen de groază în SUA.S.)
Una dintre ciudățeniile lumii contemporane este eșecul nostru uimitor de a utiliza în mod adecvat lecțiile politice care pot fi trase din diversitatea experiențelor pe care lumea eterogenă le oferă deja. Există multe dovezi ale marilor contribuții pe care le poate aduce asistența medicală universală la îmbunătățirea vieții oamenilor și, de asemenea (și acest lucru este foarte important), la sporirea oportunităților economice și sociale – inclusiv la facilitarea posibilității unei creșteri economice susținute (așa cum a fost demonstrat cu fermitate în experiența țărilor din Asia de sud-est, cum ar fi Japonia, Coreea de Sud, Taiwan, Singapore și, mai recent, China).
În plus, o serie de țări sărace au demonstrat, prin politicile lor publice de pionierat, că asistența medicală de bază pentru toți poate fi furnizată la un nivel remarcabil de bun, la costuri foarte mici, dacă societatea, inclusiv conducerea politică și intelectuală, se poate pune pe picioare. Există multe exemple de astfel de succese în întreaga lume. Niciunul dintre aceste exemple individuale nu este fără cusur și fiecare țară poate învăța din experiențele altora. Cu toate acestea, lecțiile care pot fi desprinse din aceste plecări de pionierat oferă o bază solidă pentru prezumția că, în general, furnizarea de asistență medicală universală este un obiectiv realizabil chiar și în țările mai sărace. O glorie nesigură: India and its Contradictions (India și contradicțiile sale), cartea mea scrisă împreună cu Jean Drèze, analizează modul în care sistemul de asistență medicală predominant dezordonat al țării poate fi îmbunătățit în mod considerabil prin învățarea lecțiilor de la națiunile cu performanțe ridicate din străinătate, precum și din performanțele contrastante ale diferitelor state din India care au urmărit politici de sănătate diferite.
În ultimele trei decenii, diverse studii au investigat experiențele țărilor în care asistența medicală eficientă este furnizată la costuri reduse pentru cea mai mare parte a populației. Printre locurile care au primit prima dată o atenție detaliată se numără China, Sri Lanka, Costa Rica, Cuba și statul indian Kerala. De atunci, exemplele de UHC de succes – sau ceva apropiat – s-au extins și au fost analizate în mod critic de către experți în sănătate și economiști empirici. Rezultatele bune ale asistenței medicale universale fără a falimenta economia – de fapt, dimpotrivă – pot fi observate în experiența multor alte țări. Aceasta include realizările remarcabile ale Thailandei, care a avut în ultimul deceniu și jumătate un angajament politic puternic de a oferi asistență medicală ieftină și fiabilă pentru toți.
Experiența Thailandei în ceea ce privește asistența medicală universală este exemplară, atât în ceea ce privește avansarea realizărilor în domeniul sănătății în general, cât și în ceea ce privește reducerea inegalităților dintre clase și regiuni. Înainte de introducerea UHC în 2001, exista o acoperire de asigurare rezonabil de bună pentru aproximativ un sfert din populație. Acest grup privilegiat includea funcționarii guvernamentali bine plasați, care se calificau pentru un sistem de beneficii medicale pentru funcționarii publici, și angajații din sectorul privat organizat, care avea un sistem de securitate socială obligatoriu începând cu 1990 și care primea unele subvenții guvernamentale. În anii ’90 au apărut și alte sisteme de subvenții guvernamentale, însă acestea s-au dovedit a fi extrem de inadecvate. Cea mai mare parte a populației a trebuit să se bazeze în continuare în mare parte pe plățile din buzunar pentru asistență medicală. Cu toate acestea, în 2001, guvernul a introdus un „program de acoperire universală de 30 de baht” care, pentru prima dată, a acoperit întreaga populație, cu garanția că un pacient nu va trebui să plătească mai mult de 30 de baht (aproximativ 60 de pence) pe vizită pentru îngrijiri medicale (există o scutire pentru toate taxele pentru categoriile mai sărace – aproximativ un sfert din populație).
Rezultatul acoperirii universale a sănătății în Thailanda a fost o scădere semnificativă a mortalității (în special a mortalității infantile și a copiilor, cu o mortalitate infantilă de doar 11 la 1.000) și o creștere remarcabilă a speranței de viață, care este acum de peste 74 de ani la naștere – realizări majore pentru o țară săracă. A avut loc, de asemenea, o eliminare uimitoare a disparităților istorice în ceea ce privește mortalitatea infantilă între regiunile mai sărace și cele mai bogate ale Thailandei; atât de mult încât rata scăzută a mortalității infantile din Thailanda este acum împărțită între părțile mai sărace și cele mai bogate ale țării.
Există, de asemenea, lecții puternice de învățat din ceea ce s-a realizat în Rwanda, unde câștigurile în domeniul sănătății obținute prin acoperirea universală au fost uimitor de rapide. Devastată de genocidul din 1994, țara s-a reconstruit și a stabilit un sistem de sănătate incluziv pentru toți, cu politici naționale orientate spre echitate, care se concentrează pe coeziunea socială și dezvoltarea centrată pe oameni. Mortalitatea prematură a scăzut brusc, iar speranța de viață s-a dublat efectiv de la mijlocul anilor 1990. În urma unor experimente pilot în trei districte cu sisteme de asigurare de sănătate bazate pe comunitate și sisteme de finanțare bazate pe performanță, acoperirea sănătății a fost extinsă pentru a acoperi întreaga națiune în 2004 și 2005. După cum discută ministrul rwandez al sănătății, Agnes Binagwaho, antropologul medical american Paul Farmer și coautorii lor în Rwanda 20 Years on: Investing in Life, o lucrare publicată în Lancet în iulie 2014: „Investițiile în sănătate au stimulat creșterea economică comună, deoarece cetățenii trăiesc mai mult timp și cu o capacitate mai mare de a urma viețile pe care le apreciază.”
Experiențele multor alte țări oferă, de asemenea, lecții bune, de la Brazilia și Mexic (care au implementat recent UHC cu un succes rezonabil) până la Bangladesh și statele indiene Himachal Pradesh și Tamil Nadu (cu progrese spre acoperirea universală care a fost deja realizată de Kerala). Progresele rapide înregistrate în Bangladesh arată clar eficiența acordării unui rol semnificativ femeilor în furnizarea de servicii medicale și de educație, combinată cu rolul jucat de femeile angajate în răspândirea cunoștințelor privind planificarea familială eficientă (rata de fertilitate din Bangladesh a scăzut brusc de la o rată mult peste cinci copii pe cuplu la 2,2 – destul de aproape de nivelul de înlocuire de 2,1). Pentru a separa o altă influență observată în mod empiric, Tamil Nadu arată avantajele oferite de existența unor servicii publice gestionate eficient pentru toți, chiar și atunci când serviciile oferite pot fi relativ slabe. Populația din Tamil Nadu a beneficiat foarte mult, de exemplu, de serviciul de masă de prânz din școli, gestionat splendid, și de sistemul său extins de nutriție și asistență medicală pentru copiii preșcolari.
Mesajul că se pot obține recompense izbitoare din încercările serioase de a institui – sau chiar de a se îndrepta spre – asistența medicală universală este greu de ratat. Ingredientele critice ale succesului care au reieșit din aceste studii par să includă un angajament politic ferm pentru furnizarea de asistență medicală universală, funcționarea unor servicii de asistență medicală elementară funcționale și a unor servicii preventive care să acopere cât mai mult posibil din populație, acordarea unei atenții serioase unei bune administrări în domeniul asistenței medicale și al serviciilor publice auxiliare și organizarea unei educații școlare eficiente pentru toți. Poate cel mai important, aceasta înseamnă implicarea femeilor în furnizarea de servicii de sănătate și educație într-un mod mult mai amplu decât se obișnuiește în țările în curs de dezvoltare.
Se poate, totuși, pune întrebarea: cum poate deveni accesibilă asistența medicală universală în țările sărace? Într-adevăr, cum și-a permis UHC în acele țări sau state care s-au lovit de credința larg răspândită și înrădăcinată că o țară săracă trebuie mai întâi să se îmbogățească înainte de a fi capabilă să facă față costurilor asistenței medicale pentru toți? Argumentul presupus de bun simț conform căruia dacă o țară este săracă nu poate oferi UHC se bazează, totuși, pe un raționament economic grosolan și defectuos.
Primul factor – și poate cel mai important – trecut cu vederea de cei care se opun este faptul că, la un nivel de bază, asistența medicală este o activitate care necesită foarte multă muncă, iar într-o țară săracă salariile sunt mici. Este posibil ca o țară săracă să aibă mai puțini bani de cheltuit pentru asistență medicală, dar, de asemenea, trebuie să cheltuiască mai puțin pentru a furniza aceleași servicii cu utilizare intensivă a forței de muncă (mult mai puțin decât ceea ce ar trebui să plătească o economie bogată și cu salarii mai mari). Faptul de a nu lua în considerare implicațiile diferențelor mari de salarii este o omisiune grosolană care denaturează discuția despre accesibilitatea activităților cu utilizare intensivă a forței de muncă, cum ar fi asistența medicală și educația, în economiile cu salarii mici.
În al doilea rând, cât de multă asistență medicală poate fi furnizată tuturor poate depinde de mijloacele economice ale țării, dar tot ceea ce este accesibil în limitele mijloacelor unei țări poate fi totuși furnizat mai eficient și mai echitabil prin acoperire universală. Având în vedere distribuția extrem de inegală a veniturilor în multe economii, poate exista o ineficiență serioasă, precum și o nedreptate în a lăsa distribuția asistenței medicale în întregime în funcție de capacitățile respective ale oamenilor de a cumpăra servicii medicale. UHC poate aduce nu numai o mai mare echitate, ci și realizări mult mai mari în ceea ce privește sănătatea generală a națiunii, deoarece remedierea multora dintre cele mai ușor de vindecat boli și prevenirea afecțiunilor ușor de evitat sunt lăsate pe dinafară în cadrul sistemului de plată din buzunar, din cauza incapacității celor săraci de a-și permite chiar și îngrijiri medicale elementare și asistență medicală.
De asemenea, merită remarcat aici, așa cum exemplele europene ilustrează din plin, că asigurarea UHC este compatibilă cu permiterea achiziționării de servicii suplimentare pentru cei deosebit de înstăriți (sau pentru cei care au o asigurare de sănătate suplimentară), iar cerințele UHC trebuie să fie distinse de etica de a urmări egalitatea completă. Acest lucru nu înseamnă că nu neg faptul că remedierea inegalității pe cât de mult posibil este o valoare importantă – un subiect despre care am scris de-a lungul mai multor decenii. Reducerea inegalității economice și sociale are, de asemenea, o relevanță instrumentală pentru o stare de sănătate bună. Dovada definitivă a acestui lucru este furnizată de lucrările lui Michael Marmot, Richard Wilkinson și ale altora cu privire la „determinanții sociali ai sănătății”, care arată că inegalitățile flagrante dăunează sănătății celor mai puțin favorizați din societate, atât prin subminarea stilului lor de viață, cât și prin faptul că îi fac predispuși la modele de comportament dăunătoare, cum ar fi fumatul și consumul excesiv de alcool. Cu toate acestea, etica acoperirii universale a sănătății trebuie să fie distinsă de valoarea eliminării inegalităților în general, care ar necesita schimbări economice și sociale mult mai radicale decât cele cerute de UHC. Asistența medicală pentru toți poate fi pusă în aplicare cu o ușurință comparativă și ar fi păcat să se amâne realizarea sa până în momentul în care va putea fi combinată cu obiectivul mai complex și mai dificil al eliminării tuturor inegalităților.
În al treilea rând, multe servicii medicale și de sănătate sunt partajate, în loc să fie folosite exclusiv de fiecare individ în parte. De exemplu, o intervenție epidemiologică ajunge la multe persoane care locuiesc în același cartier, mai degrabă decât la o singură persoană la un moment dat. Astfel, asistența medicală are componente puternice a ceea ce în economie se numește un „bun colectiv”, care, de obicei, este alocat foarte ineficient de către sistemul pur de piață, așa cum a fost discutat pe larg de economiști precum Paul Samuelson. Acoperirea mai multor persoane împreună poate costa uneori mai puțin decât acoperirea unui număr mai mic de persoane în mod individual.
În al patrulea rând, multe boli sunt infecțioase. Acoperirea universală previne răspândirea lor și reduce costurile printr-o mai bună îngrijire epidemiologică. Acest punct, aplicat la regiuni individuale, a fost recunoscut de foarte mult timp. Cucerirea epidemiilor a fost, de fapt, obținută prin faptul că nu s-a lăsat pe nimeni netratat în regiunile în care se combate răspândirea infecției. Transmiterea bolilor de la o regiune la alta – și, bineînțeles, de la o țară la alta – a lărgit forța acestui argument în ultimii ani.
În momentul de față, pandemia de Ebola provoacă alarmă chiar și în părți ale lumii foarte îndepărtate de locul său de origine, în vestul Africii. De exemplu, SUA a luat multe măsuri costisitoare pentru a preveni răspândirea Ebola în interiorul granițelor sale. Dacă în țările de origine ale bolii ar fi existat un sistem eficient de asigurări sociale universale, această problemă ar fi putut fi atenuată sau chiar eliminată. Prin urmare, în plus față de beneficiile locale ale asigurării asistenței medicale universale într-o țară, există și beneficii globale. Calcularea costurilor și beneficiilor economice finale ale asistenței medicale poate fi un proces mult mai complex decât ar vrea să ne facă să credem cei care neagă universalitatea.
În absența unui sistem rezonabil de bine organizat de asistență medicală publică pentru toți, mulți oameni sunt afectați de asistența medicală privată supraevaluată și ineficientă. Așa cum a fost analizat de mulți economiști, mai ales de Kenneth Arrow, nu poate exista un echilibru de piață concurențială bine informată în domeniul asistenței medicale, din cauza a ceea ce economiștii numesc „informație asimetrică”. Pacienții nu știu, de obicei, de ce tratament au nevoie pentru afecțiunile lor, sau ce medicament ar funcționa, sau chiar ce anume le oferă medicul ca remediu. Spre deosebire de piața multor mărfuri, cum ar fi cămășile sau umbrelele, cumpărătorul de tratament medical știe mult mai puțin decât știe vânzătorul – medicul -, iar acest lucru viciază eficiența concurenței de pe piață. Acest lucru se aplică și pe piața asigurărilor de sănătate, deoarece companiile de asigurări nu pot ști pe deplin care este starea de sănătate a pacienților. Acest lucru face ca piețele asigurărilor private de sănătate să fie inevitabil ineficiente, chiar și din punct de vedere al logicii înguste a alocării pieței. În plus, există o problemă mult mai mare, și anume că societățile de asigurări private, dacă nu sunt constrânse de reglementări, au un interes financiar puternic în excluderea pacienților care sunt considerați ca fiind „cu risc ridicat”. Deci, într-un fel sau altul, guvernul trebuie să joace un rol activ pentru ca UHC să funcționeze.
Problema informației asimetrice se aplică la furnizarea de servicii medicale în sine. Ea face ca posibilitatea de exploatare a celor relativ ignoranți să fie un rezultat probabil chiar și atunci când există o concurență abundentă pe piață. Iar atunci când personalul medical este insuficient, astfel încât nici concurența nu este prea mare, aceasta poate înrăutăți și mai mult situația cumpărătorului de tratament medical. Mai mult, atunci când furnizorul de asistență medicală nu este el însuși instruit (așa cum este adesea cazul în multe țări cu sisteme de sănătate deficitare), situația devine și mai gravă. Ca urmare, în absența unui sistem de sănătate publică bine organizat care să acopere totul, mulți pacienți, cărora li se refuză orice alternativă, rămân vulnerabili în fața exploatării de către indivizi fără scrupule care combină în mod robust escrocheria și șarlatania
În timp ce astfel de condiții lamentabile se întâlnesc într-o serie de țări, există și alte țări (sau state în cadrul unor țări) care, așa cum s-a discutat deja, demonstrează răsplata de a avea un sistem de sănătate publică universal funcțional – cu realizări mai bune în domeniul sănătății și, de asemenea, o dezvoltare mai mare a capacităților umane. În unele țări – de exemplu India – vedem ambele sisteme funcționând unul lângă altul în diferite state din țară. Un stat precum Kerala oferă asistență medicală de bază destul de fiabilă pentru toți, prin intermediul serviciilor publice – Kerala a fost pionier în India în urmă cu câteva decenii, prin intermediul unor servicii publice de sănătate extinse. Pe măsură ce populația din Kerala s-a îmbogățit – în parte ca urmare a asistenței medicale universale și a alfabetizării aproape universale – mulți oameni aleg acum să plătească mai mult și să beneficieze de asistență medicală privată suplimentară. Dar, deoarece aceste servicii private trebuie să concureze cu ceea ce oferă statul și trebuie să se descurce și mai bine pentru a-și justifica tarifele într-o regiune cu cunoștințe medicale și oportunități medicale extinse, calitatea serviciilor medicale private tinde, de asemenea, să fie mai bună acolo decât acolo unde nu există concurență din partea serviciilor publice și un nivel scăzut de educație publică. În schimb, state precum Madhya Pradesh sau Uttar Pradesh oferă numeroase exemple de asistență medicală exploatatoare și ineficientă pentru cea mai mare parte a populației. Nu este surprinzător faptul că oamenii care locuiesc în Kerala trăiesc mult mai mult și au o incidență mult mai scăzută a bolilor care pot fi prevenite decât oamenii din state precum Madhya Pradesh sau Uttar Pradesh.
Un sistem de asistență medicală universală are, de asemenea, avantajul că se poate concentra pe o atenție medicală primară vitală – dar adesea ignorată – și pe o îngrijire ambulatorie relativ ieftină atunci când o boală primește o atenție timpurie. În absența unei îngrijiri sistematice pentru toți, bolile sunt adesea lăsate să se dezvolte, ceea ce face ca tratarea lor să fie mult mai costisitoare, implicând adesea un tratament în regim de spitalizare, cum ar fi o intervenție chirurgicală. Experiența Thailandei arată în mod clar cum nevoia de proceduri mai costisitoare poate scădea brusc în cazul unei acoperiri mai complete a îngrijirii preventive și a intervenției timpurii. O bună asistență medicală necesită o atenție sistematică și cuprinzătoare, iar în absența unei asistențe medicale accesibile pentru toți, bolile devin mult mai greu de tratat și mult mai costisitoare. Dacă avansarea echității este una dintre recompensele unei asistențe medicale universale bine organizate, sporirea eficienței asistenței medicale este cu siguranță o altă recompensă.
Potrivirea pentru UHC este adesea subestimată din cauza aprecierii inadecvate a ceea ce o asistență medicală bine organizată și la prețuri accesibile pentru toți poate face pentru a îmbogăți și îmbunătăți viețile umane. Este un lucru să acceptăm că este posibil ca lumea să nu dispună în acest moment de resursele și dexteritatea necesare pentru a oferi cea mai bună îngrijire medicală tuturor, dar acesta nu este un motiv pentru a elimina căutarea noastră de modalități de a proceda în acest sens și nici un motiv pentru a refuza să oferim ceea ce poate fi ușor de oferit acum pentru toți. În acest context, este necesar, de asemenea, să ținem cont de un memento important conținut în cartea lui Paul Farmer, Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor: „Afirmațiile potrivit cărora trăim într-o epocă a resurselor limitate nu menționează faptul că aceste resurse se întâmplă să fie mai puțin limitate acum decât oricând în istoria omenirii.”
În plus, trebuie să luăm notă de dublul rol al asistenței medicale de a ne face viața mai bună în mod direct – reducând sărăcirea noastră în moduri care contează pentru toate ființele umane – precum și de a ajuta la eliminarea sărăciei, evaluată chiar și în termeni pur economici. Reducerea sărăciei economice are loc în parte ca urmare a unei productivități mai mari a unei populații sănătoase și educate, ceea ce duce la salarii mai mari și la recompense mai mari în urma unei munci mai eficiente, dar și pentru că asigurarea medicală universală face mai puțin probabil ca persoanele vulnerabile, neasigurate, să ajungă în sărăcie din cauza unor cheltuieli medicale care le depășesc cu mult mijloacele. Și în acest caz, experiența Thailandei arată cum penuria cauzată de costurile medicale poate scădea rapid odată ce UHC este instituit.
Sprijinul reciproc pe care îl pot oferi asistența medicală și dezvoltarea economică a fost pus în evidență foarte mult de rezultatele politicilor orientate spre UHC în Asia de Sud-Est, din Japonia până în Singapore. Caracterul complementar al progresului în domeniul sănătății și al progresului economic este ilustrat, de asemenea, în experiențele comparative ale diferitelor state din India. Îmi amintesc că am fost admonestat în urmă cu 40 de ani, când am vorbit în sprijinul eforturilor Keralei de a avea asistență medicală pentru toți, susținută de stat. Mi s-a spus cu fermitate că această strategie nu avea cum să funcționeze, deoarece Kerala era, pe atunci, unul dintre cele mai sărace state din India. Teza inabordabilității a fost, totuși, argumentată greșit din motive deja discutate. În ciuda sărăciei sale, Kerala a reușit să pună în aplicare un program eficient de asistență medicală gratuită, care a contribuit în mare măsură la faptul că are, într-o oarecare măsură, cea mai mare speranță de viață din India și cele mai mici rate de mortalitate infantilă și infantilă, printre alte realizări în domeniul sănătății. Dar, pe lângă aceste așa-numite „realizări sociale”, a fost posibil să se argumenteze chiar și în acele zile de început – în ciuda disprețului celor care se opuneau UHC – că, cu ajutorul unei forțe de muncă mai educate și mai sănătoase, Kerala ar putea, de asemenea, să crească mai repede în termeni pur economici. La urma urmei, nu există influențe la fel de puternice în creșterea productivității forței de muncă precum sănătatea, educația și formarea de competențe – o legătură fundamentală căreia Adam Smith i-a acordat multă atenție.
Acest lucru s-a întâmplat de fapt. De fapt, statul Kerala, anterior sărac, cu asistență medicală universală și școlarizare universală, are acum cel mai mare venit pe cap de locuitor dintre toate statele din India. Tamil Nadu și Himachal Pradesh, care au făcut pași substanțiali în direcția asigurării educației și a asistenței medicale de bază pentru toți, au progresat admirabil și acum fac parte în mod solid dintre cele mai bogate state indiene.
Există, așadar, o mulțime de dovezi că nu numai că asistența medicală universală îmbunătățește puternic sănătatea oamenilor, dar recompensele sale merg mult dincolo de sănătate. Există, într-adevăr, o relație puternică între sănătate și performanțele economice și avem toate motivele să ne bazăm politicile publice pe o înțelegere adecvată a naturii și a domeniului de aplicare a ceea ce este în mod clar o interdependență pozitivă. Nu există niciun mister în toate acestea, având în vedere caracterul central al sănătății pentru o viață mai bună și pentru sporirea capacităților umane.
.