Institutul Armstrong pentru Siguranța și Calitatea Pacienților

Veziți versiunea în mărime naturală a graficului…

O abordare sistemică a prevenirii cheagurilor de sânge dăunătoare

Divulgarea unei profilaxii adecvate riscului la pacienții spitalizați poate preveni până la 70 la sută din cazurile de tromboembolism venos (TEV), conform studiilor publicate. Cu toate acestea, un număr mare de cercetări indică faptul că pacienții nu primesc în mod fiabil aceste tratamente, sub formă de medicamente împotriva coagulării, cum ar fi heparina, și dispozitive mecanice care reduc formarea cheagurilor de sânge. Un studiu multinațional, de exemplu, a constatat că 58,5 la sută dintre pacienții chirurgicali și 39,5 la sută dintre pacienții medicali au primit profilaxia adecvată a TEV.

Cu aproape un deceniu în urmă, performanța Spitalului Johns Hopkins în ceea ce privește măsurile de prevenire a TEV a reflectat-o pe cea a altor spitale. În 2005, un audit al fișelor mai multor populații de pacienți cu risc ridicat a constatat că doar 32 la sută dintre aceștia au primit profilaxia TEV adecvată riscului. Cu toate acestea, de-a lungul timpului, spitalul a crescut treptat această performanță la peste 90 la sută și continuă să depună eforturi pentru a atinge 100 la sută. Mai jos sunt prezentate câteva dintre strategiile cheie care ne-au ajutat să realizăm această îmbunătățire.

Seturi de ordine pentru TEV specifice serviciului

Pentru fiecare pacient, furnizorii trebuie să echilibreze riscurile de sângerare și de coagulare. Ei trebuie să ia în considerare factorii de risc, cum ar fi fracturile osoase și intervențiile chirurgicale majore, și contraindicațiile, cum ar fi sângerarea gastrointestinală, iar recomandările lor de tratament trebuie să fie informate de dovezile medicale. Administrarea aceleiași profilaxii pentru TEV tuturor pacienților fără a ține cont de factorii lor individuali poate provoca, de fapt, mai mult rău decât beneficii.

Ca intervenție inițială, VTE Collaborative al spitalului a dezvoltat seturi de ordine care au fost adaptate la 16 tipuri diferite de pacienți, cum ar fi traumatisme, chirurgie și medicină. Pentru fiecare set de comenzi, algoritmii îi ajută pe medici să repartizeze pacienții în diferite categorii de risc. Pe baza nivelului de risc al fiecărui pacient, furnizorii primesc îndrumări cu privire la ce comenzi de profilaxie sunt cele mai potrivite.

Ințial, aceste seturi de comenzi au fost disponibile doar pe suport de hârtie. După ce au fost introduse, performanța privind profilaxia TEV adecvată riscului a ajuns la 65 la sută – aproape dublând rata anterioară. Cu toate acestea, performanța a fost încă inferioară obiectivului spitalului. Nu existau „opriri bruște” pentru a se asigura că riscul de formare de cheaguri de sânge al pacienților era luat în considerare de către medici, care simțeau adesea că completarea formularelor era împovărătoare.

Evaluarea obligatorie a riscului de TEV și suportul computerizat al deciziilor clinice

Pentru a înrădăcina evaluările de profilaxie a TEV în fluxul de lucru al medicilor, spitalul a construit seturi de comenzi specifice serviciului în sistemul computerizat de introducere a comenzilor furnizorilor. Un ecran obligatoriu îi ghidează pe clinicieni să selecteze factorii de risc și contraindicațiile, în timp ce sistemul extrage, de asemenea, date din dosarul electronic pentru a face evaluarea riscului și a emite ordinele recomandate. Această evaluare a riscului este obligatorie, dar medicii pot alege în continuare să se abată de la recomandare pe baza altor considerente clinice. Odată cu adăugarea suportului computerizat de decizie clinică, performanța spitalului în ceea ce privește ordonarea profilaxiei adecvate a crescut substanțial, cu rate cuprinse, în general, între 80 și 90 la sută.

Aceste eforturi de îmbunătățire au fost detaliate într-un articol din iunie 2012 din BMJ, iar recent o actualizare în Journal of Hospital Medicine.

Sisteme de monitorizare a performanțelor

Sistemul VTE Collaborative a lucrat cu experți în tehnologia informației pentru a crea o serie de măsuri, cum ar fi procentul de pacienți cu risc de TEV în termen de 24 de ore de la admitere și care au comandat profilaxie adecvată riscului. Rapoartele lunare au fost distribuite liderilor de departament și personalului de îmbunătățire a calității. Echipa a construit, de asemenea, o bază de date online pentru a evalua performanța la nivel de instituție, departament, divizie, serviciu și furnizor individual.

Provider-Level Dashboards and Pay-for-Performance

În timp ce suportul decizional ghidat de calculator a îmbunătățit comanda de profilaxie adecvată riscului la mai mult de 80 la sută, sunt necesare măsuri suplimentare pentru a se apropia de o conformitate de 100 la sută. Un pas care s-a dovedit a fi promițător este distribuirea de tablouri de bord la nivel de furnizor, permițând medicilor să își vadă ratele de comandă a profilaxiei TEV și să le compare cu alte repere. Într-un serviciu spitalicesc de la Johns Hopkins, ratele lunare de respectare a profilaxiei TEV au crescut de la 86 la sută înainte de introducerea tablourilor de bord bazate pe internet la 90 la sută în prima lună de utilizare a acestora. În luna următoare, serviciul de spitalizare a stimulat și mai mult profilaxia TEV prin intermediul unui program intern de plată pentru performanță. După ce măsurile privind TEV au fost adăugate la acest tablou de bord, gradul de conformitate a ajuns la 94 la sută. Acest lucru a fost publicat într-un articol din martie 2015 din Journal of Hospital Medicine.

Tracking and Improving VTE Prophylaxis Administration

Inclusiv atunci când se ordonă profilaxia adecvată a TEV, nu există nicio garanție că pacienții vor primi aceste tratamente de fiecare dată când trebuie. În cadrul unui studiu, cercetătorii de la Johns Hopkins au descoperit că aproape 12 la sută din cele 103.000 de doze de profilaxie comandate nu au fost administrate. Această cercetare, publicată într-un articol PLOS ONE din iunie 2013, și un studiu de urmărire în Journal of Patient Safety din martie 2014 au descoperit, de asemenea, că:

• Doar 20 la sută dintre pacienții care au ratat cel puțin două doze comandate au reprezentat 80 la sută din toate dozele ratate.
• Peste 60 la sută din dozele ratate s-au datorat refuzului pacienților sau al membrilor familiei.
• Infirmierele din unitățile cu performanțe scăzute au fost mai degrabă de acord cu faptul că profilaxia TEV este prescrisă pentru pacienții care nu au nevoie de ea.

Aceste constatări susțin o strategie care vizează un grup relativ mic de pacienți și clinicieni pentru intervenții, mai degrabă decât o abordare generală, cum ar fi educarea tuturor pacienților.

Educarea asistenților medicali privind practicile de administrare a medicamentelor

Ca parte a unei abordări cu multiple fațete pentru îmbunătățirea profilaxiei TEV și abordarea directă a dozelor omise, în efortul de a diminua vătămările evitabile cauzate de TEV, asistenții medicali au fost vizați pentru a primi unul dintre cele două module de educație online. Aceste module bazate pe web au fost atribuite prin intermediul unui grup de studii clinice randomizate și au fost concepute pentru a educa asistentele medicale cu privire la efectele nocive ale TEV, la beneficiile profilaxiei TEV și la strategiile pentru a comunica mai bine aceste informații pacienților. Această cercetare publicată într-un articol PLOS ONE din august 2017 a constatat că:

• În general, educația asistentelor medicale a redus frecvența neadministrării profilaxiei TEV.
• Asistentele medicale au considerat că modulul dinamic interactiv este mai atrăgător, mai plăcut și permite o mai bună implicare a pacienților.

Aceste constatări indică faptul că educația interactivă, centrată pe cursant, ar putea fi cea mai potrivită pentru a schimba practica și ar trebui aplicată în continuare în alte domenii ale educației clinice. Aflați mai multe pe site-ul web al Institutului de cercetare a rezultatelor centrate pe pacient (PCORI).

Moduli de educație pentru asistente medicale: Găsiți acest curs, intitulat „Prevenirea tromboembolismului venos: The Nurse’s Perspective”, pe sistemul de management al învățării al Institutului Armstrong. Utilizatorii de la Johns Hopkins îl pot urma gratuit prin intermediul myLearning.

O abordare centrată pe pacient îmbunătățește administrarea profilaxiei TEV

Pentru a îmbunătăți ratele de administrare a profilaxiei TEV și pentru a reduce TEV-urile care pot fi prevenite, a fost implementată o intervenție care a vizat pacienții care au refuzat doza de profilaxie farmacologică a TEV pe etajele de medicină și chirurgie. În timpul acestei intervenții, am încorporat o alertă în sistemul nostru de evidență electronică a sănătății (EHR), permițând echipei noastre să identifice pacienții care nu și-au administrat profilaxia TEV și să acționeze în timp real. Am implicat acești pacienți cu pachetul educațional centrat pe pacient (pe care l-am dezvoltat anterior) pentru a-i ajuta să ia o decizie în cunoștință de cauză. Această cercetare este publicată într-un articol JAMA Network Open din noiembrie 2018 și a constatat că:

• Intervenția a redus dramatic proporția dozelor neadministrate (43%) și a dozelor refuzate de pacienți (47%) de profilaxie a TEV la etajele de intervenție în comparație cu etajele de control.
• Aceste reduceri ale dozelor refuzate au fost asociate cu o reducere cu 40% a evenimentelor de TEV.

Constatările noastre indică faptul că un pachet educațional orientat pe pacient îmbunătățește calitatea asistenței medicale prin valorificarea datelor electronice pentru a direcționa intervențiile în timp real pentru pacienții cu risc.

.