Journal of Aesthetic & Reconstructive Surgery

Keywords

Fasciită necrozantă; Debridare chirurgicală

Introducere

Prognosticul fasciitei necrozante depinde de calendarul de îngrijire. Boala constă într-o infecție a fasciei superficiale și profunde și se răspândește foarte repede . Mâna, care este frecvent expusă la răni, este o poartă de intrare majoră pentru infecție (figura 1) .

Cirurgii de mână trebuie să fie în permanență în căutarea diagnosticului pentru această infecție severă . Cauzată de bacili gram-pozitivi (cel mai adesea streptococul beta-hemolitic de grup A), fasciita necrozantă poate fi polimicrobiană sau monomicrobiană (figura 2A și B) .

Recunoașterea precoce și debridarea chirurgicală agresivă sunt cele mai importante. Ratele actuale de amputație și mortalitate continuă să fie ridicate . Printr-o discuție de caz, vom reitera instrumentele disponibile pentru diagnostic și tratament chirurgical.

Raport de caz

Cazul se referă la un pacient în vârstă de 52 de ani, în mod obișnuit cu o stare de sănătate bună, care, ca urmare a leziunilor cauzate de scărpinatul eczematic, a prezentat răni pe degetul 5 al mâinii drepte în zona 2 a palmei. S-a prezentat la Urgențe cu eritem și tumefacție a mâinii. Au fost observate vezicule interdigitale la baza celui de-al doilea și al treilea deget (Figura 3A și B). Pacientului i s-a efectuat o tomografie computerizată, care nu a evidențiat nicio colecție profundă.

A fost astfel spitalizat în secția noastră pentru antibioterapie intravenoasă cu diagnosticul de celulită. 24 de ore mai târziu, pacientul s-a prezentat cu ischemie acută a degetelor 2 și 3. Scorul său LRINEC a fost de 6 (CRP >150 mg/L, WBC 18, Hemoglobină 13 g/dL, Sodiu >135 mmol/L, Creatinină <141, Glicemie <10). Având în vedere evoluția clinică slabă, s-a dispus tratament chirurgical de urgență. În sala de operație, pielea, țesutul cutanat și fascia au fost rezecate. Materialul a fost trimis la anatomie patologică extemporaneu. Rezultatele au fost pozitive pentru fasceită necrozantă. În acest context, toată pielea de pe spatele și palma mâinii a fost îndepărtată, iar cele două degete ischemice au fost amputate. Revizuirea chirurgicală a fost planificată 48 de ore mai târziu pentru a confirma evoluția locală satisfăcătoare și pentru a verifica marjele de rezecție. De asemenea, am rezecat oasele celui de-al doilea și al treilea metacarpian pentru un rezultat funcțional mai bun. Între timp, pacientului i s-au administrat antibiotice intravenoase cu co-amoxicilină și clindamicină. Testele bacteriologice au ieșit pozitive pentru streptococul de grup A pyogenes. Am plasat apoi un pansament VAC și pacientului i s-a pus o grefă de piele subțire, care a acoperit întreaga zonă de debridare inițială. La controlul la șase luni, pielea pacientului se vindecase corespunzător și acesta se adaptase la utilizarea mâinii. Din punct de vedere clinic, acesta avea un scor Kapandji de 10, iar testul Jamar era de 44% în comparație cu cealaltă parte. El își reluase activitatea profesională.

Discuție

În cazul nostru clinic, am luat în considerare mai întâi celulita; având în vedere evoluția clinică slabă, a apărut un diagnostic de fasceită necrozantă. Un diagnostic întârziat este normal pentru această infecție . Wong et al. au creat indicatorul de risc de laborator pentru fasceita necrozantă (scor LRINEC) pentru a ne ghida diagnosticul. Acest scor ține cont de nivelurile CRP, WBC, hemoglobinei, sodiului și creatininei. Un scor >6 are o VPP de 92% . În cazul nostru, s-a efectuat o tomografie computerizată în căutarea unei colecții profunde, dar, în cele din urmă, aceasta nu a făcut decât să întârzie tratamentul chirurgical. Mai multe serii din literatura de specialitate au studiat rolul unei tomografii computerizate în această boală. McGillicuddy et al. au stabilit un scor imagistic de 5 (figura 4) (Figura 4).

Edemul fasciei și al mușchilor echivalează cu 4 puncte, urmărirea fluidelor cu 3 puncte, limfadenopatia cu 2 puncte și edemul subcutanat cu 1 punct. Pentru un scor >6, sensibilitatea a fost de 86%, specificitatea de 92%, VPP a fost de 63%, iar VPP a fost de 86%. Unii autori au studiat IRM , și au concluzionat că este dificil de diferențiat între diagnosticele de fasceită necrozantă și o infecție a țesuturilor moi (figura 5).

În prezența unei suspiciuni clinice, a eritemului, a căldurii, a crepitusului și a unei evoluții rapide, un scor de laborator poate fi de ajutor, dar nu este indicată nicio procedură imagistică; în plus, este important să se evite pierderea de timp și să se ia în considerare, în schimb, un tratament chirurgical.

Pacientului nostru i s-au efectuat două proceduri de debridare înainte de a i se plasa un pansament VAC (Negative Pressure Wound Therapy). În literatura de specialitate, majoritatea seriilor identifică o medie de două proceduri de debridare per pacient, o rată de amputare de aproximativ 20% și o rată de mortalitate de aproximativ 20% . În cazul nostru, a trebuit să amputăm două degete și să efectuăm o rezecție osoasă a metacarpienelor 2 și 3. Terapia VAC este discutată în urma fasciitei necrozante . Aceasta izolează rana, scade timpul de îngrijire necesar pentru îngrijirea rănilor și crește confortul pacientului. Odată ce granulația a fost suficientă, am efectuat o grefă de piele subțire, spre deosebire de un lambou. Această procedură este ușoară, rapidă și, având în vedere contextul de infecție, pare mai sigură. La întâlnirea de control la șase luni, pielea pacientului nostru se vindecase corespunzător și se adaptase bine la viața de zi cu zi. Acest rezultat a necesitat îngrijiri specializate care au implicat un chirurg de mână, un specialist în boli infecțioase, un terapeut ocupațional și un fizioterapeut.

Concluzie

Fascidita necrozantă a mâinii este o boală rară; având în vedere impactul funcțional și riscul ridicat de amputație, aceasta trebuie luată în considerare atunci când se diagnostichează o infecție severă. Tratamentul implică o intervenție chirurgicală cu o debridare amplă și amputare, dacă este necesar. Terapia VAC ajută la formarea țesutului de granulație înainte de efectuarea unei proceduri cutanate definitive pentru a acoperi pielea.

1. Aakash C, Michael DW, Bradley P (2014) Necrotizing fasciitis. J Hand Surg Am 39: 1598-1601.
2. Chin-Ho W, Yi-Shi W (2005) The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis 18: 101-106.
3. Rukshini P, Jason Chan M, Shanker P (2009) Necrotizing fasciitis. Can Fam Physician 55: 981-987.
4. Koshy J, Bell B (2018) Infecții ale mâinilor. J Hand Surg Am.
5. Lucas S Mc D, Mary B, Eric H, Leo K (2011) Infecții ale mâinii. J Hand Surg 36A: 1403-1412.
6. Jinn-Ming W, Hwee-Kheng L (2014) Necrotizing fasciitis: opt ani de experiență și revizuirea literaturii. Braz J Infect Dis 18: 137-143.
7. Chin-Ho W, Lay-Wai K, Kien Seng H (2004) The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: Un instrument pentru distingerea fasciitei necrozante de alte infecții ale țesuturilor moi. Crit Care Med 32: 1535-1541.
8. Wysoski MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC (1997) Necrotizing fasciitis: Caracteristicile CT. Radiology 203: 859-863.
9. Nikos Z, George CV, Hmed S, Hasan A (2010) Diagnosticul infecțiilor necrozante ale țesuturilor moi prin tomografie computerizată. Arch Sur 145: 452-455.
10. Gillicuddy EM, Andrew L, Kevin S, Lewis K, Adrian M (2011) Dezvoltarea unui sistem de punctaj bazat pe tomografie computerizată pentru infecțiile necrozante ale țesuturilor moi. Injury, Infection and Critical Care 70: 894-899.
11. Ali SZ, Srinivasan S, Peh WCG (2014) MRI in necrotizing fasciitis of the extremities. Br J Radiol 87: 20130560.
12. Kim KT, Kim JY, Wan Lee J, Kim JY (2011) Poate fi diferențiată fasciita necrozantă de fasciita infecțioasă nonnecrozantă cu ajutorul imagisticii RM? Radiology 259: 816-824.
13. Wen-Shyan H, Shan-Chin H, Chun-Sheng H (2006) Utilizarea închiderii rănilor asistate de vid pentru a gestiona rănile membrelor la pacienții care suferă de fasceită necrozantă acută. Asian J Surg 29: 135-139.

.