Leziuni ale nervului spinal accesoriu

Datorită naturii anatomiei sale, nervul spinal accesoriu este susceptibil la leziuni. Lezarea nervului anterior mușchiului sternocleido-mastoidian provoacă paralizia mușchiului și, de asemenea, a trapezului. Trapezul singur este paralizat atunci când nivelul leziunii este profund, sau posterior sternocleido-mastoidian. Sternocleidomastoidianul atrage capul spre umărul ipsilateral și îl rotește. Atunci când mușchii stâng și drept acționează împreună, capul este flectat pe gât. Trapezul este principalul mușchi suspensor al centurii umărului,1 și menține ritmul scapulo-humerar.2 Fibrele superioare ridică omoplatul și rotesc unghiul lateral în sus. Porțiunea intermediară adduce și retrage omoplatul, iar regiunea inferioară deprimă și rotește omoplatul în jos. Paralizia trapezului duce la deprimarea și deplasarea laterală a scapulei, descrisă în mod clasic ca winging, în care scapula cade în jos și se îndepărtează de coloana vertebrală și de peretele toracic posterior. Omoplatul este destabilizat de greutatea membrului și este tras în față de serratus anterior care nu se opune. Acest lucru duce la pierderea abducției glenohumerale, deoarece capul humerusului nu se poate mișca împotriva glenoidei. Unghiul scapulo-humeral inferior este îngustat în mișcările active și pasive.3 Rezultatul este o invaliditate severă, de obicei însoțită de durere.

Entinderea inervației trapezului de către ramurile plexului cervical și ale nervilor spinali toracici, precum și funcția tuturor nervilor care alimentează acest mușchi, rămân controversate. În mod obișnuit, nervul spinal accesoriu a fost descris ca un nerv eferent somatic, cu nervii cervicali superiori care transportă unele fibre motorii și toate aferențele musculare.4 Cu toate acestea, un număr mare de fibre mici (< 2 μm) nemielinizate au fost găsite de Bremner-Smith, Unwin și Williams.5 Multe dintre acestea sunt nociceptori polimodali cu fibre C; altele pot fi fibre eferente simpatice postganglionare.

Noi, Williams et al6 au afirmat că „Leziunea nervului accesoriu are ca rezultat un grup caracteristic de simptome și semne – reducerea abducției umărului, umărul căzut și durere. Repararea nervului ameliorează simptomele în majoritatea cazurilor. O bună stăpânire a anatomiei chirurgicale, împreună cu utilizarea unui stimulator nervos, ar trebui să prevină această complicație gravă a intervenției chirurgicale asupra gâtului.” În ciuda acestor comentarii, leziuni ale nervului spinal accesoriu încă se produc, de obicei în timpul intervențiilor chirurgicale la nivelul gâtului, în special în timpul biopsiei ganglionilor limfatici6,7 , dar se pare că există o întârziere inacceptabilă în diagnosticarea acestei leziuni și în începerea tratamentului.6

Elementele evaluate în acest studiu au inclus cauza leziunii, intervalul dintre leziune și diagnostic, intervalul dintre leziune și tratament, durerea și funcția umărului înainte și după operația asupra nervului lezat și cursul și funcția nervului.

Pacienți și metode

Am analizat dosarele medicale ale tuturor celor 111 pacienți trimiși la instituția noastră cu leziuni ale nervului spinal accesoriu între iunie 1984 și octombrie 2007. Dintre aceștia, zece pacienți fuseseră incluși anterior în studiul lui Williams et al.6 Grupul a inclus 56 de bărbați și 55 de femei a căror vârstă medie a fost de 37,1 ani (2 până la 75); 80 au fost dreptaci. S-au colectat date cu privire la cauza leziunii, disciplina și gradul chirurgului implicat inițial, intervalul până la diagnosticarea leziunii nervoase și până la trimiterea pentru un tratament continuu, rezultatele investigațiilor neurofiziologice, gradul de mișcare activă și pasivă a umărului și poziția scapulei; nivelul durerii și medicația utilizată, detalii despre tratamentul definitiv al leziunii nervoase cu data și rezultatele la operație și nivelul postoperator al funcției, mișcărilor, durerii și analgeziei. Pentru majoritatea pacienților, datele au fost colectate prospectiv, detaliile fiind introduse în dosare la prima vizită a pacientului. Pacienții au fost apoi urmăriți prospectiv, cu introducerea datelor după caz. Chirurgii seniori din cadrul unității, împreună cu autorii, au fost responsabili pentru revizuirea finală. Atunci când a fost cazul, datele au fost analizate cu ajutorul programului Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Au fost utilizate două sisteme pentru a măsura durerea: scorul de durere pentru leziuni ale nervilor periferici,8 care clasifică durerea ca fiind 1 = niciuna; 2 = controlabilă (activități zilnice posibile, somn netulburat); 3 = severă (muncă întreruptă, somn dificil care necesită medicație); 4 = incontrolabilă (somn perturbat în mod regulat, muncă imposibilă); și o scală analogică vizuală (VAS), care măsoară durerea pe o scară numerică de la 0 la 10 (unde 0 = nici o durere și 10 = cea mai gravă durere posibilă). Ambele sisteme prezintă o concordanță puternică între ele.8 Funcția umărului a fost evaluată prin măsurarea depresiunii scapulare și a deplasării laterale atât în repaus, cât și în elevație. S-a notat, de asemenea, unghiul scapulo-humeral inferior activ și pasiv dintre axa longitudinală a humerusului și marginea laterală a scapulei.3 Ca măsură a rezultatului s-a aplicat o scală categorică pentru funcție.

Nervul spinal accesoriu a fost explorat după cum urmează. Nervul a fost expus prin extinderea inciziei sau a plăgii inițiale pentru a afișa fața anterioară a sternocleidomastoidianului. Nervul cervical transversal și nervul auricular mare au fost apoi definite. În cazul în care nervul se retrăsese în mușchi sau era adânc în mușchi, s-a folosit un stimulator nervos pentru a identifica ramurile către sternocleidomastoidian. Mușchiul distal al nervului spinal accesoriu s-a dovedit adesea mai dificil de identificat. Acesta era de obicei lipit de fața internă a trapezului, curgând oblic și vertical în jos și conectându-se la ramurile din plexul cervical chiar deasupra claviculei. În cazul în care au fost întâmpinate dificultăți de identificare, membrul inferior al inciziei a fost extins distal în planuri de țesut necicatrizat. Nervul spinal accesoriu a fost apoi localizat aderent la trapez, marcat de vasele longitudinale adiacente. Un stimulator nervos a fost utilizat în toate cazurile pentru a evalua conducția prin leziune. Acesta a fost plasat proximal față de leziune, iar contracția musculară a fost observată. Conducerea distală față de leziune a fost evaluată în mod similar. Alte studii neurofiziologice intraoperatorii, cum ar fi potențialele evocate somatosenzoriale, nu au fost înregistrate în mod obișnuit. Grefa preferată, atunci când a fost necesară, a fost nervul cutanat medial al antebrațului, mai degrabă decât un nerv supra-clavicular. Transferul de nerv, atunci când a fost indicat, a fost realizat cu o tehnică standard, folosind nervul pectoral lateral.9

Rezultate

Caracteristicile leziunii.

Lesiunile la cei 111 pacienți au fost împărțite în mod egal între cele două părți. Cele mai multe (n = 89) au fost leziuni iatrogene în cursul tratamentului medical, dintre care 61 (55%) au survenit în timpul biopsiei ganglionilor limfatici sau exciziei pentru afecțiuni benigne (tabelul I). În 38 dintre cazurile iatropateice, nervul a fost lezat de către chirurgii generaliști, iar în alte 29 de către chirurgii otorinolaringologi. Alte discipline au reprezentat afectarea în opt cazuri, două dintre acestea în medicina generală. Gradul chirurgului operator a fost cunoscut în 56 de cazuri (consultant 38; registrator 14; grad de personal 4).

Diagnosticul de leziune a nervului spinal accesoriu a fost pus de către chirurgul operator doar în 14 din 111 cazuri, în 59 de către chirurgii ortopezi, iar în 25 de către neurologi, la care pacientul fusese trimis. La restul pacienților, diagnosticul și trimiterea au fost făcute de alte discipline, de obicei medici generaliști, în zece cazuri la îndemnul avocatului pacientului. Timpul până la diagnosticare a variat foarte mult, dar a fost, în general, mai lung în cazul grupului iatropatologic. Timpul mediu de la producerea daunelor până la diagnosticarea leziunii nervoase a fost de 384,9 zile (de la 0 la 9163) în grupul de iatropateci, comparativ cu 167,5 zile (de la 0 la 881) în cazul pacienților care au suferit un accident/agresiune.

Operarea nervului nu a fost recomandată în 31 de cazuri, fie pentru că nervul era în curs de recuperare (n = 18), fie din cauza stării medicale generale a pacientului sau a cicatricilor severe la nivelul gâtului în urma radioterapiei sau a sepsisului (n = 13).

Dureri.

Durerile la prima prezență în unitatea noastră au fost severe la 65 de pacienți (63%) și semnificative la alți 26 (25%). La majoritatea, debutul durerii a fost imediat, în urma procedurii inițiale sau a unei leziuni accidentale a nervului. La 89 de pacienți (80%), durerea a fost atenuată cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), opiacee, anticonvulsivante sau blocante ale canalelor de ioni de calciu, dar niciun agent nu a fost deosebit de eficient. Constituenții specifici ai durerii fiecărui pacient, și anume elementele neuropatice – versus elemente mecanice, nu au fost evaluați și nici nu au fost corelați cu timpul până la trimitere.

Funcție.

La prezentarea în unitatea noastră, pacienții au prezentat trăsăturile caracteristice ale leziunii nervului spinal accesoriu (Fig. 1) cu uzură a trapezului, deplasare în jos și laterală a scapulei și îngustarea unghiului scapulo-humerar inferior (ISHA). În majoritatea cazurilor, abducția activă și pasivă și ISHA au fost diminuate (ISHA mediu: activ 46,4° (20° până la 100°), pasiv 53,6° (20° până la 170°); abducție medie: activă 63,5° (20° până la 130°), pasivă 135,1° (30° până la 180°)). Pacienții examinați cu promptitudine după o leziune traumatică sau iatropatologică au demonstrat postura tipică a scapulei. Reducerea ISHA a părut, de asemenea, să se producă devreme, deși corelația dintre aceasta și timpul până la trimitere și tratamentul definitiv nu a fost evaluată în mod oficial. Ariparea cu proeminența marginii mediale a scapulei și scapula trasă lateral de acțiunea serratusului anterior neafectat au fost frecvente. La trei pacienți cu fizic atletic, scapula a fost ridicată. La acești pacienți, levator scapulae era deosebit de bine dezvoltat (Fig. 2). Deși, de obicei, pacientul a raportat că este prezent încă de la început, slăbiciunea centurii umărului și pierderea rezultată a funcției umărului, adesea nu a fost abordată până când pacientul nu a fost examinat de un chirurg ortoped sau de un neurolog.

Investigații neurofiziologice.

Rezultatele investigațiilor neurofiziologice au fost adesea înșelătoare. Studiile preoperatorii care sugerau o conducere de-a lungul nervului (n = 16) și constatări electromiografice de polifazie (n = 55) au fost raportate la pacienții la care nervul a fost secționat și cioturile au fost separate în totalitate.

Constatări la operație.

Dacă nervul a fost explorat, acesta a fost văzut în mod constant ca un singur trunchi, ieșind din sternocleidomastoidian la aproximativ 5 mm cefalad față de nervul auricular mare (Fig. 3, Tabelul II). La doi pacienți s-a observat un trunchi subțire care se întinde adiacent nervului principal. O ramură fină a fost găsită, de obicei, părăsind trunchiul principal al nervului spinal accesoriu la mai puțin de 1 cm de sternocleidomastoidian și trecând spre partea cea mai înaltă a trapezului. Atunci când aceasta era intactă, pierderea funcției era mai puțin severă. O ramură din plexul cervical a fost o relație consistentă, trecând pentru a se alătura nervului spinal accesoriu chiar deasupra claviculei. La 26 de pacienți, această ramură a fost stimulată. Contracția musculară slabă a fost evocată doar la doi, fără răspuns la 24, ilustrând faptul că fibrele motorii erau rare în contribuția cervicală.

Cei mai mulți nervi divizați au fost grefați (tabelul II), distanța medie fiind de 2,9 cm (de la 1 la 10). Neuroliza externă singură a fost efectuată pentru zece pacienți la care nervul fusese prins de o sutură sau la care s-a identificat o conducere intraoperatorie prin leziune cu ajutorul stimulatorului nervos. Transferul de nerv folosind nervul pectoral lateral a fost efectuat la cinci pacienți, deoarece butucul proximal nu a putut fi afișat în condiții de siguranță și, prin urmare, nu a fost posibilă repararea sau grefa de nerv.

Răspunsul la durere.

Liberarea rapidă a durerii a fost obișnuită, cu mult înainte de recuperarea funcției musculare (Fig. 4), dar la trei pacienți ameliorarea durerii nu a fost urmată de recuperarea utilă a mușchiului. Ameliorarea durerii nu a fost la fel de satisfăcătoare după transferul de nervi ca și după repararea sau grefa de nervi. Mai mult de jumătate dintre pacienții operați au renunțat la medicație.

Recuperarea funcției după sutura sau grefa nervului, și transferul de nerv.

La 49 de pacienți (70%) (tabelul III) recuperarea funcțională a fost excelentă sau bună. Recuperarea nu a fost legată de întârzierea înainte de reparație (figurile 5 și 6). La zece pacienți, decalajul a fost de 5 cm sau mai mare, iar la șapte dintre aceștia rezultatele au fost bune. Cinci dintre rezultatele bune au fost la pacienții care au fost supuși reparării nervului în termen de un an. Toți pacienții operați care au avut un rezultat slab au fost grefați.

Discuție

Bonney10 a comentat: „Dacă există o incizie peste linia unui nerv principal și dacă, după operație, există o paralizie completă (inclusiv paralizie vasomotorie și sudomotorie) în distribuția acelui nerv, speculația este inutilă: nervul a fost tăiat și nu va exista nicio recuperare dacă nu este explorat și reparat.”

Leziunea iatropatică a nervului spinal accesoriu continuă să reprezinte o problemă.6,7 Într-adevăr, întârzierea diagnosticului și a trimiterii pentru un tratament continuu pare să fie în creștere. În raportul lui Williams et al,6 întârzierea medie a fost de 11,3 luni, care a crescut la 12,6 luni în acest studiu. Puțini dintre chirurgii operatori inițiali, predominant chirurgi generaliști sau otorinolaringologi, au recunoscut leziunea nervoasă accesorie spinală rezultată. Am constatat că un chirurg ortoped a pus adesea diagnosticul după ce pacientul a fost trimis cu o plângere la nivelul umărului. Scăderea predării anatomiei în școlile de medicină este un factor11 , iar schimbările în formarea chirurgicală sunt un alt factor. În 1996, Raftery12 a comentat că „abilitățile chirurgicale sunt construite pe baza cunoștințelor anatomice, al căror studiu și examinare nu trebuie să fie reduse la un nivel la care să fie în detrimentul îngrijirii pacienților”. Acest sfat este relevant pentru operațiile la nivelul gâtului.

Se pare că discontinuitatea îngrijirii a fost, de asemenea, un factor care a contribuit. Majoritatea pacienților nu au fost văzuți de chirurgul operator după operație. Dacă leziunile lor au apărut în auditul local rămâne necunoscut. O problemă similară a fost evidențiată recent de Cannon13 în ceea ce privește calitatea intervențiilor chirurgicale elective în centrele de tratament și absența unui audit comparativ. Nerecunoașterea complicației de leziune a nervului spinal accesoriu și punerea în aplicare urgentă a unui tratament adecvat prelungește durata durerii pacientului și exacerbează disfuncția membrului superior.

Diagnosticul clinic al unei leziuni a nervului spinal accesoriu este simplu, cu semne fizice evidente și o relație temporală între intervenția chirurgicală și leziunea din regiunea nervului.

În schimb, paralizia nervului serratus anterior are ca rezultat translatarea scapulei în sens medial și în sus. Marginea medială a scapulei devine proeminentă la flexia înainte a umărului. Diagnosticul de neuropatie imună a plexului brahial (amiotrofie nevralgică) trebuie luat în considerare numai atunci când există o întârziere între intervenția chirurgicală și apariția simptomelor și când sunt afectați și alți mușchi. Dacă un pacient se plânge de simptomele tipice ale unei leziuni a nervului spinal accesoriu în perioada imediat postoperatorie, atunci este probabil ca nervul să fi fost secționat.

În studiul nostru, nervul spinal accesoriu avea un curs constant, ceea ce facilitează recunoașterea și ar trebui să prevină leziunile. Pașii necesari pentru identificarea definitivă a nervului sunt definirea marginii posterioare a sternocleido-mastoidianului la vârful triunghiului posterior și identificarea nervului cervical transversal și a nervului auricular mare, acolo unde aceștia se înfășoară în jurul marginii posterioare a sternocleido-mastoidianului. Nervul spinal accesoriu se află între 5 mm și 10 mm în direcția cefalică față de nervul auricular superior. Un stimulator nervos este esențial pentru identificare. Conducerea la fibrele musculare din trapez prin ramura constantă de la C3 și C4 a fost rară.

Investigațiile neurofiziologice au fost uneori nesigure, ceea ce se poate datora dificultăților electromiografiei în mușchiul atrofic subțire, unde pot fi detectate potențiale motorii de la mușchii normali adiacenți.

Durerea asociată cu o leziune a nervului spinal accesoriu este rapidă în debut și adesea severă, sugerând o origine neuropatică. Durerea mecanică într-un astfel de context tinde să apară treptat și să fie ameliorată prin susținerea membrului și analgezia pe bază de morfină. Ameliorarea timpurie a durerii după repararea nervului sau grefa de nerv, cu mult înainte de recuperarea musculară, susține o origine neuropatică. În cazurile neglijate, durerea ar putea fi cauzată, de asemenea, de prinderea secundară a nervului suprascapular, de capsulita glenohumerală și/sau de tracțiunea asupra coloanei cervicale și a plexului brahial. Aceste mecanisme ar putea contribui la o serie de rezultate slabe și slabe.

Capacitatea nervului de a se regenera după o reparație întârziată este surprinzătoare, cu rezultate bune în urma unei reparații la o perioadă de până la trei ani și jumătate de la leziune. Limita de timp critică pentru întârzierea înainte de repararea nervului spinal accesoriu lezat este necunoscută, dar repararea, fie prin grefă, fie prin transfer de nerv, oferă un tratament definitiv al durerii14 și posibilitatea unei recuperări funcționale bune sau excelente. Ameliorarea durerii a fost mai puțin eficientă la numărul mic de pacienți care au necesitat transferul de nerv mai degrabă decât repararea sau grefa. A fost recunoscut faptul că transferul de nervi ar trebui efectuat numai în cazul în care nu se poate efectua o reparație sau o grefă.9 Pacienții au considerat, de obicei, că ameliorarea timpurie a durerii este mulțumitoare, iar revenirea ulterioară la o funcție chiar și limitată este benefică. S-a demonstrat că transferurile musculare ca răspuns la lezarea nervului spinal accesoriu îmbunătățesc funcția.15,16 Cu toate acestea, deoarece se pot obține rezultate bune în ceea ce privește ameliorarea durerii și a funcției centurii umărului cu grefa sau transferul de nerv, chiar și la trei ani și jumătate după afectarea nervului, această unitate nu mai are în vedere transferurile musculare.17,18

În concluzie, anatomia nervului spinal accesoriu din triunghiul posterior al gâtului este constantă, iar identificarea nervului cu ajutorul unui stimulator rămâne esențială atunci când se întreprinde orice intervenție chirurgicală în această regiune, oricât de minoră. Intervalul tipic dintre leziune și diagnosticarea și tratamentul leziunilor acestui nerv este de multe luni. Leziunea trebuie suspectată în cazul în care un pacient se prezintă postoperator cu durere neuropată, deplasare caracteristică a scapulei și funcție limitată a umărului. Explorarea, cu sau fără repararea nervului, în ciuda unei întârzieri prelungite, maximizează șansele de ameliorare a durerii și de recuperare a funcției.

Autorii sunt recunoscători celorlalți chirurgi din Unitatea de Leziuni ale Nervilor Periferici, ai căror pacienți sunt incluși în studiu.

Niciun beneficiu, sub orice formă, nu a fost primit sau nu va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

.