Un băiat în vârstă de 10 ani se prezintă la departamentul dumneavoastră de urgențe în urma unui MVA de mare viteză – mașină contra copac. El era așezat pe scaunul din mijloc din spate. La sosire, se observă că are vânătăi semnificative pe abdomenul inferior din cauza centurii de siguranță, dar în rest pare bine.
Care este semnificația semnului centurii de siguranță?
„Semnul centurii de siguranță” – definit ca o „zonă de echimoze, eritem sau abraziuni suferite secundar utilizării centurii de siguranță” – a fost asociat cu un risc crescut atât de leziuni intraabdominale, cât și de leziuni ale coloanei lombare. Prezența semnului centurii de siguranță la copii este importantă deoarece:
- Este asociat cu un risc absolut de leziuni gastrointestinale de 11-25%, aceasta reprezintă o creștere a riscului relativ de ~9,4 – 12,8 în comparație cu copiii fără semnul centurii de siguranță.
- Dupturile mezenterice mici și perforația sunt cele mai frecvente leziuni ale viscerelor goale.
- Se crede că rupturile mezenterice se datorează comprimării directe a țesutului între centură și coloana vertebrală, în timp ce perforațiile intestinale sunt considerate a fi cauzate de o creștere a presiunii intraluminale combinată cu comprimarea unui segment scurt de intestin.
- Cel mai frecvent loc de leziune intestinală este jejunul, urmat de duoden, apoi de ilion și de cecum.
- Este asociat cu un risc absolut de leziune a organelor solide de 9-21%, totuși, două studii prospective mari nu au constatat o creștere semnificativă a riscului relativ de leziune a organelor solide între pacienții potriviți cu sau fără semnul centurii de siguranță.
- Este asociat cu un risc absolut de leziune a coloanei vertebrale de până la 50%. În cazul în care apar fracturi ale coloanei vertebrale, aproximativ 18% sunt asociate cu paraplegie.
- Se asociază cu o creștere (~RR=5,5) a necesarului de intervenții acute, cum ar fi laparotomia terapeutică, embolizarea angiografică, transfuzia de sânge în cazul hemoragiei intraabdominale, administrarea de lichide intravenoase timp de două sau mai multe nopți la pacienții cu leziuni pancreatice sau gastrointestinale, precum și cu un risc crescut de deces.
- Inclusiv în cazul în care nu există durere sau sensibilitate asociată cu semnul centurii de siguranță, 2% dintre copiii accidentați ajung să necesite o intervenție chirurgicală acută.
Combinația dintre semnul centurii de siguranță, leziuni intraabdominale și leziuni ale coloanei vertebrale este cunoscută sub numele de „sindromul centurii de siguranță”.
Cât timp a fost recunoscut sindromul centurii de siguranță?
Cunoscut în anii 1960, sindromul centurii de siguranță a fost descris pentru prima dată la scurt timp după o creștere a utilizării centurilor de siguranță la șoferi și la pasagerii de pe locurile din față. După cum s-a menționat mai sus, triada de leziuni la care se referă este reprezentată de echimoze ale peretelui abdominal, leziuni intraabdominale și leziuni ale coloanei lombare. Sindromul a fost descris inițial la adulți, însă, pe măsură ce centurile de siguranță (în special centurile de siguranță subabdominale) au fost introduse pe scaunele din spate ale mașinilor în anii 1980 și 1990, un număr tot mai mare de literatură a remarcat prezența acestui sindrom la copii.
De ce apare acest tip de leziuni?
Centurile de siguranță previn rănirea în general în mai multe moduri:
- previn ejectarea din vehicul – care este asociată cu leziuni mai mari
- ajută la decelerația ocupantului pe o perioadă de timp (mai degrabă decât decelerația bruscă asociată cu lovirea parbrizului sau a altui obiect).
- sunt concepute pentru a distribui forțele implicate pe o suprafață mare a scheletului osos (clavicula, sternul, crestele iliace) mai degrabă decât pe țesuturile moi.
Cu toate acestea, componenta subabdominală a centurilor de siguranță – deși este concepută pentru a se așeza peste coloana iliacă anterioară superioară – poate urca cu ușurință pe abdomen sau chiar pe partea inferioară a pieptului în timpul unui accident. Decelerarea rapidă duce apoi la hiperflexia trunchiului copilului peste centură, ceea ce duce la comprimarea conținutului abdominal, forțele de flexie-distracție acționând de obicei asupra coloanei vertebrale lombare.
Ce este fiziopatologia?
Deteriorarea se produce la nivelul conținutului intraabdominal, cum ar fi mezenterul și intestinul, din cauza forțelor de tip forfecare și compresiune care acționează asupra țesuturilor moi. Leziunile suferite de aceste structuri pot fi mici și, prin urmare, nedetectabile la imagistica CT timpurie. Leziunile coloanei vertebrale se datorează hiperflexiei coloanei vertebrale. Atunci când punctul de sprijin efectiv pentru această hiperflexie se află în partea anterioară a coloanei vertebrale, se produce o leziune prin distragere pe toate cele trei coloane, ceea ce duce la o cedare a acestora în tensiune (adică sunt îndepărtate). În cazul în care punctul de sprijin efectiv este posterior față de marginea anterioară a corpului vertebral, se poate observa o combinație de leziuni de compresie anterioară și leziuni de distragere posterioară.
De ce sunt copiii încă expuși riscului?
În mașinile moderne, „centurile subabdominale” (hamuri în 2 puncte) au fost înlocuite cu „centuri subabdominale și de umăr” (hamuri în 3 puncte). În timp ce centurile „subabdominale și de umăr” reduc riscul de sindrom al centurii de siguranță, ele nu îl previn complet, iar copiii rămân la risc din mai multe motive.
În primul rând, dacă sunt plasați în mod necorespunzător într-o centură pentru adulți, copiii pot considera că componenta de umăr se așează inconfortabil pe gât. Ulterior, ei sunt tentați să călătorească cu componenta de umăr a centurii de siguranță băgată sub braț sau la spate, transformând efectiv hamul în 3 puncte într-un ham în 2 puncte. Tendința copiilor de a se deplasa în față pe scaunul auto pentru a le permite genunchilor să se îndoaie în mod natural peste marginea scaunului, exacerbează orice potrivire necorespunzătoare prin adăugarea unui factor „slouch”.
În al doilea rând, pelvisul imatur are coloanele iliace anterioare superioare mai puțin dezvoltate. Acest lucru sporește ușurința cu care componenta ventrală a centurii poate urca peste abdomenul copiilor. În plus, abdomenul copiilor are mușchii și țesutul subcutanat mai subțiri decât al adulților, astfel încât oferă mai puțină protecție organelor intraabdominale ale acestora.
În al treilea rând, combinația dintre dimensiunea crescută a capului (care duce la o flexie mai mare în jurul centurii) și diametrul AP mai mic al copiilor (care duce la o distanță mai scurtă pe care se aplică forța de decelerare) contribuie la gravitatea rănilor prin comprimarea secundară a organelor intraabdominale între centura de siguranță și coloana vertebrală.
Cum se gestionează copiii cu „semnul centurii de siguranță”
Prezența semnului centurii de siguranță identifică copiii cu un risc crescut de leziuni atât intraabdominale, cât și ale coloanei vertebrale. În timpul anchetei primare, preocuparea primordială este identificarea și gestionarea amenințărilor vitale. Copilul care arată bine și care prezintă semnul centurii de siguranță și sensibilitate abdominală trebuie să fie luat în considerare cu tărie pentru o tomografie computerizată abdominală. Copilul sănătos cu semnul centurii de siguranță, dar fără sensibilitate abdominală, prezintă un risc crescut de leziuni intraabdominale în comparație cu copilul fără semnul centurii de siguranță. Există o lipsă de dovezi cu privire la cea mai bună modalitate de gestionare a acestor pacienți, dar rata non-trivială care necesită intervenție (2%) sugerează că se va recurge la observare și la examinări în serie pentru depistarea semnelor de apariție a leziunilor intra-abdominale.
Referințe selectate
Szadkowski, MA., Bolte, RG. Seatbelt Syndrome in Children Pediatr Emerg Care 2017;33(2):120-125
Borgialli, DA., Ellison, AM, Ehrlich, P et al. Association between the Seat Belt Sign and Intra-abdominal Injuries in Children With Blunt Torso Trauma in Motor Vehicle Collisions Acad Em Med 2014; 21(11):1240-1248
Le TV, Baaj, AA., Deukmedjian, A et al. Chance fracturi în populația pediatrică J Neurosurg Pediatr 2011; 8(8):189-97
Sokolove, PE., Kuppermann, N., Holmes, JK. Asocierea dintre „semnul centurii de siguranță” și leziunile intraabdominale la copiii cu traumatisme toracice contondente. Acad Emerg Med 2005;12:808-13
Garrett, JW., Braunstein PW. Sindromul centurii de siguranță. J Trauma 1962;2:220-238
Stylianos S, Harris, BH. Utilizarea centurii de siguranță și modelele de leziuni ale sistemului nervos central la copii. Paediatr Emerg Care 1990; 6(1):4-5
Johnson, DL, Falci, S Diagnosticul și tratamentul leziunilor coloanei lombare pediatrice provocate de centurile de siguranță de pe scaunele din spate. Neurosurgery 1990 26(3):434-41
Newman, KD., Bowman, LM, Eichelberger, MR et al. The lap belt
Despre Keith Amarakone
Keith este consultant în educație traumatologică la Royal Children’s Hospital din Melbourne. El are degetele în multe plăcinte.
Vezi toate postările lui Keith Amarakone
.