Definiții
Controversate
Definițiile cel mai frecvent acceptate sunt:
– infecția legată de cateter: bacteriemie atribuibilă exclusiv cateterului. Necesită izolarea aceluiași organism din sânge și din cateter. Nu trebuie neapărat să fie asociată cu semne de septicemie
– infecție a fluxului sanguin legată de cateter: bacteriemie, semne de septicemie, același organism izolat din cateter sau de la locul de puncție, cultură negativă a perfuziei
– septicemie legată de cateter: semne de septicemie plus colonizare a cateterului
Microbiologie
– organisme comune: coagulază negativăestaf. (predominant Staph.epidermidis) și Staph. aureus. Gram negative (Klebsiella,Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia și otherenterobacteria) și ciuperci izolate mai frecvent în ultimii ani.
– colonizarea cateterului rezultă din contaminarea exogenă a pielii pacientului, a butucilor sau a întregului sistem. Apare în momentul inserției sau reintroducerii. Locul de inserție cutanată este cea mai frecventă sursă de colonizare și infecție pentru cateterele<cu vechime de 10 zile. De la locul de inserție cutanată, organismele migrează pe suprafața externă a cateterului pentru a coloniza vârful distal și a produce o infecție a fluxului sanguin. Contaminarea hub-ului este mai frecventă la cateterele de lungă durată și duce la colonizarea suprafeței lumenale a cateterului. colonizarea hematogenă și perfuziile contaminate sunt celelalte căi decolonizare.
Factori de risc
– tipul și materialul cateterului: cateterele din polietilenă asociate cu cel mai mare risc de colonizare, PVC-ul intermediar și siliconul cel mai mic. Cateterele lipite cu antibiotice asociate cu o incidență mai mică a colonizării, dar nu și a infecției. Cateterele cu lumen triplu asociate cu un risc mai mare, dar acest lucru poate reflecta pur și simplu utilizări diferite
– locul și modul de cateterizare: incidență mai mare a colonizării în interiorul liniilor jugulare interne decât în cele subclaviculare. De asemenea, o incidență mai mare dacă sunt necesare mai multe încercări de canulare sau dacă este necesară o tăiere chirurgicală. Schimbarea cateterelor cu fir de ghidare este asociată cu o tendință nesemnificativă spre o rată mai mare de infecție la locul de ieșire a cateterului și de bacteriemie legată de cateter, dar cu mai puține complicații neinfecțioase
– pansament: nu este clar dacă este mai bun un pansament transparent semi-ocluziv sau un pansament de tifon uscat și steril
– durata cateterizării: creșterea semnificativă a riscului de infecție legată de cateter după a 4-a zi, dar nu a fost demonstrat nici un beneficiu al schimbării de rutină a cateterului
– factorii pacientului: imunosupresie, infecție, malignitate, traheostomie,TPN, hemodializă cronică
– utilizarea strictă a precauțiilor de barieră (halate sterile, mănuși, măști etc)scade riscul de infecție
Diagnostic
– poate fi dificil. Anumite caracteristici indică spre o sursă de infecție a cateterului vascular:
- bacteriemie sau micoză la un pacient imunocompetent fără boli subiacente
- fără infecție locală identificabilă
- prezența unui dispozitiv intravascular la debutul febrei
- inflamație sau purulență la inserția cateterului. locul de inserție a cateterului sau de-a lungul tunelului
- declanșare bruscă a infecției care se asociază cu șoc fulminant
- multe hemoculturi pozitive pentru organisme considerate de obicei contaminanți, de exemplu stafilococi (în special coagulază negativă), Corynebacterium jeikeium, specii de Bacillus, specii de Candida, specii de Malassezia
– este utilă cultura semicantitativă a vârfului cateterului și a unei secțiuni de 5 cm de cateter prelevate din partea distală a cateterului față de punctul de inserție. Prezența a >15 colonii este asociată cu un risc ridicat de infecție. Metoda de cultură Rollplate este mai puțin utilă pentru detectarea colonizării cateterelor de silicon cu termen lung, unde colonizarea lumenală este mai frecventă. La acești pacienți poate fi mai utilă recoltarea simultană a culturilor de la linia centrală și de la locul periferic. Prezența de 5-10 ori mai multor colonii în cultura de sânge prelevat prin linia centrală comparativ cu sângele periferic diagnostichează infecția legată de cateter. Atunci când vârfurile cateterului PA sunt cultivate, ar trebui să fie cultivat ș i dispozitivul de introducere.
– orice puroi exprimat de la nivelul cateterului trebuie să fie colorat cu Gram și cultivat
Prevenție
Tunelizarea
– există unele date care sugerează că acest lucru reduce incidența infecției, în special în cazul cateterelor jugulare interne
Cu manșetă cu argint ionic
– s-a demonstrat că manșetele subcutanate de colagen subcutanat impregnate cu argint diminuează rata de infecție la pacienții în stare critică cu catetere venoase centrale plasate pentru o perioadă cuprinsă între 5 și 10 ani.6 și 9,1 zile. Nu previne infecția cateterelor de lungă durată. Oferă o barieră fizică pentru migrarea microorganismelor, iar ionii de argint au un efect antimicrobian
Cuvinte antimicrobiene
– nu împiedică migrarea de la locul de inserție a pielii pe suprafața externă a cateterului.
Înveliș antimicrobian
– cateterele acoperite cu clorhexidină și sulfadiazină de argint s-au dovedit a fi cu aproape 50% mai puțin susceptibile de a fi colonizate și de cel puțin 4 ori mai puțin susceptibile de a produce infecții decât cateterele neacoperite. Cateterele acoperite cuminociclină și rifampicină au fost asociate cu o reducere de 3 ori a colonizării cateterului și au prevenit septicemia legată de cateter în comparație cu cateterele neacoperite. Niciun organism rezistent la antibiotice nu a fost recuperat de la paciențiimanipulați cu catetere centrale acoperite.
Legatura cu heparină sau adăugarea de heparină la perfuzie
– asociată cu o reducere semnificativă a colonizării bacteriene șio tendință puternică, dar nesemnificativă, de scădere a infecțiilor în sânge legate de cateter
Tratament
– simpla îndepărtare a cateterului poate fi suficientă, dar dacă semnele de sepsis nu se rezolvă trebuie începută terapia cu antibiotice. Terapia antibiotică este recomandată pentru infecția în sânge legată de cateter.
– Stafilococul coagulazei negative: tratamentul de 7 zile este probabil adecvat dacă pacientul răspunde în 48-72 h
– Staph. aureus: în absența bolii valvulare cardiace și dacă pacientul răspunde în 3 zile, continuați tratamentul cu antibiotice timp de cel puțin 2 săptămâni.Altfel, dați 4 săptămâni.
– Candida: fluconazol timp de cel puțin 14 zile. Amfotericină pentruCandida rezistentă
– Bacili Gram +ve: vancomicină
– Gram -ve: de obicei specii de Pseudomonas non-aeruginosa sau Stentrophomonasmaltophilia. Se administrează o cură de 1 săptămână
Flebită septică a venei centrale
– neobișnuită
– cel mai des întâlnită la pacienții cu infecții legate de cateter care au mersrecunoscute. Acest lucru permite proliferarea organismelor la niveluri ridicate în cadrul trombilorintravasculari
– are ca rezultat o septicemie copleșitoare cu bacteriemie sau fungemie de grad înaltși/sau embolii septice
– bacteriemia/fungemia persistă de obicei după îndepărtarea cateterului
Lecturi suplimentare
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L.,și Masur, H. Practice guidelines for evaluating new fever in critically illadult patients. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravascular-cateter-related infections. Lancet, 1998; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998; 14(3):411-21
.