Low Pulse Pressure After Acute Ischemic Stroke is Associated with Unfavorable Outcomes: The Taiwan Stroke Registry

Introducere

AVC este o boală care pune în pericol viața, principala cauză de deces și dizabilitate severă pe termen lung la nivel mondial.1 Dintre mai mulți factori care pot crește riscul de accident vascular cerebral, hipertensiunea arterială este cel mai important.2 Tensiunea arterială (TA) necontrolată ar duce la ateroscleroză și, la rândul ei, ar întări și slăbi vasele din creier, inimă și membre, provocând leziuni ale organelor terminale.3 Cu toate acestea, apariția unui accident vascular cerebral poate duce în mod direct la o creștere acută a TA.4, 5 Deși rolul gestionării TA după un accident vascular cerebral rămâne controversat, nivelurile TA sistolice, medii sau diastolice la sosirea în spital au demonstrat o asociere în formă de curbă în formă de U sau J cu mortalitatea și dependența funcțională după accident vascular cerebral6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

În plus față de componentele constante ale valorilor sistolice și diastolice, TA se caracterizează, de asemenea, prin natura sa pulsatilă și este estimată cu ajutorul presiunii pulsului (PP).13, 14 PP este diferența dintre TA sistolică și diastolică; poate fi conceptualizată ca fiind proporțională cu volumul accidentului vascular cerebral; și este invers legată de complianța aortică.15, 16, 17 Cu toate acestea, a rămas neclar dacă există o relație între PP la admitere și rezultatele clinice în rândul pacienților cu accident vascular cerebral acut18, 19, 20, 21 Astfel, studiul de față a avut ca scop explorarea rolului prognostic al PP de admitere la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut (AIS) pe baza unui registru de accidente vasculare cerebrale la nivel național.

Metode

Registrul de accidente vasculare cerebrale din Taiwan

Din 2006, Registrul de accidente vasculare cerebrale din Taiwan (TSR) a fost un studiu prospectiv spitalicesc la nivel național care implică 56 de spitale academice și comunitare și are 4 etape de control al calității pentru a asigura fiabilitatea bazei de date a accidentelor vasculare cerebrale.22 Registrul înrolează pacienții care au suferit un accident vascular cerebral și care se prezintă la spital în termen de 10 zile de la debutul simptomelor. Protocoalele studiului au fost aprobate de consiliile de evaluare instituțională ale tuturor spitalelor participante. Pacienții care au semnat consimțământul în cunoștință de cauză au obținut o urmărire la 3 luni de la debutul accidentului vascular cerebral în timpul vizitelor clinice în ambulatoriu și/sau a unui interviu telefonic realizat de asistente medicale instruite care au servit ca manageri de caz de accident vascular cerebral. Pacienții au fost excluși dacă aveau vârsta <18 ani, aveau un diagnostic final care implica o altă afecțiune decât un accident vascular cerebral sau au fost pierduți la urmărire. Pentru pacienții care au avut mai multe internări din cauza unui accident vascular cerebral, doar prima internare pentru accident vascular cerebral a fost inclusă pentru analiză. În studiul de față, am recuperat datele de înregistrare TSR înregistrate între 1 august 2006 și 31 august 2013, care conțineau un total de 83 666 de pacienți care au suferit un accident vascular cerebral.

Colectarea și măsurarea datelor

Caracteristicile pacienților relevante pentru accidentul vascular cerebral acut, inclusiv tipul de accident vascular cerebral, severitatea deficitului neurologic definit de National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), tensiunea arterială sistolică și diastolică la admitere, istoricul medical, comorbiditățile preexistente și datele demografice, au fost colectate în conformitate cu un sistem predefinit. Definiția AIS în cadrul TSR a fost debutul acut al deficitului neurologic cu semne sau simptome care persistă mai mult de 24 de ore, cu sau fără leziuni ischemice acute observate pe tomografia computerizată a creierului sau pe scanările imagistice prin rezonanță magnetică. Hipertensiunea a fost luată în considerare dacă subiecților li s-a administrat un medicament antihipertensiv înainte de admitere, a fost documentată ca fiind hipertensivă la vizitele clinice anterioare sau a avut o tensiune arterială sistolică medie de ≥140 mm Hg sau o tensiune arterială diastolică de ≥90 mm Hg. Diabetul zaharat a fost considerat dacă subiecților li s-au prescris agenți hipoglicemianți orali sau insulină pentru diabet zaharat; dacă diabetul zaharat a fost documentat în cadrul vizitelor clinice anterioare sau al internărilor în spital; sau dacă pacienții au avut niveluri de glucoză la jeun de ≥126 mg/dL. Evenimentele cerebrovasculare anterioare, inclusiv un accident vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitoriu, și un istoric de boli cardiovasculare, inclusiv boli coronariene, fibrilație atrială sau insuficiență cardiacă congestivă, au fost confirmate pe baza înregistrărilor medicale anterioare în timpul admiterii și la vizitele clinice.

Accidentul vascular cerebral ischemic a fost clasificat în 5 subtipuri majore în conformitate cu criteriile TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) în ateroscleroză a arterelor mari, ocluzie a vaselor mici, cardioembolism, alte etiologii specifice și etiologie nedeterminată.23 În ceea ce privește urmărirea la 3 luni, pacienții au fost evaluați la internare și la externare, în timpul vizitelor clinice de urmărire sau prin apeluri telefonice. Principalele rezultate au fost Scala Rankin modificată la 3 luni de la debutul accidentului vascular cerebral. Rezultatele nefavorabile au fost definite ca o scală Rankin modificată de la 3 la 6.

La admitere, tensiunea arterială a fost obținută de către asistentele medicale atunci când pacienții au fost transferați în secții. Înaintea studiului, toate asistentele desemnate din spitalele participante au obținut pregătire privind procedurile standardizate pentru măsurarea TA și introducerea datelor TSR. După ce pacienții s-au întins timp de 5 minute, un monitor BP a fost utilizat pentru a măsura TA sistolică și diastolică de la brațele fiecărui pacient înrolat. PP a fost definită ca PA sistolică minus PA diastolică.

Analiză statistică

Toate datele descriptive sunt exprimate ca număr de pacienți, procent și valoare medie cu DS. Factorii de prognostic și rezultatul slab au fost determinați utilizând analize univariabile și multivariabile. În analiza univariabilă, ratele rezultatelor nefavorabile pentru accidentul vascular cerebral ischemic la pacienții cu diferite caracteristici sunt exprimate ca procente pe o histogramă. Distribuțiile în ceea ce privește vârsta, sexul, nivelul NIHSS și condițiile medicale cronice au fost, de asemenea, evaluate cu ajutorul unui test chi-pătrat sau al unui test t independent. În analiza multivariabilă, a fost utilizată o metodă de regresie logistică pentru a ajusta factorii de prognostic cunoscuți cu valori P univariabile de <0,10, inclusiv vârsta, sexul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, accidentul vascular cerebral anterior, boala coronariană, fibrilația atrială, dislipidemia, fumătorul actual, stenoza carotidiană, administrarea de terapie trombolitică, NIHSS inițial și tensiunea arterială continuă sistolică și diastolică la admitere. Coeficientul de corelație Spearman a fost utilizat pentru corelația dintre PP și TA sistolică, și PP și TA diastolică. Datele au fost analizate cu ajutorul software-ului SAS (versiunea 9.2; SAS Institute Inc, Cary, NC). Semnificația statistică a fost considerată la o valoare P de <0,05.

Rezultate

Demografia subiecților studiului

Printre cei 83 666 de pacienți care au avut un accident vascular cerebral acut în TSR, 23 487 au avut un accident vascular cerebral hemoragic; 18 865 au fost pierduți în timpul urmăririi de 3 luni; și 7784 care au avut alte afecțiuni specificate au fost excluși (Figura 1). Prezentul studiu a inclus 33 530 de pacienți cu AIS (vârsta medie, 68,8±13,3 ani; 59,4% bărbați). Caracteristicile demografice și clinice detaliate pentru această cohortă sunt prezentate în tabelul 1. Valorile medii pentru TA sistolică, TA diastolică și PP la admitere au fost de 160,2±31,1, 87,9±19,5 și, respectiv, 72,4±23,8 mm Hg. De altfel, PP a fost puternic corelată cu TA sistolică (r=0,78; P<0,0001), dar doar foarte slab corelată cu TA diastolică (r=0,02; P<0,0001). Procentele de mortalitate și de rezultate nefavorabile la 3 luni după accident vascular cerebral au fost de 8,7% și, respectiv, 46,8%. În plus, toate variabilele clinice din tabelul 1 au fost semnificative între pacienții care au avut AIS cu rezultate favorabile și nefavorabile în analiza univariabilă. În plus, am comparat subiecții incluși în prezentul studiu cu cei care au fost excluși din cauza lipsei de informații privind rezultatul la 3 luni (n=18 865). Vârsta și gravitatea accidentului vascular cerebral (NIHSS la admitere) au fost similare între populațiile incluse (N=33 530) și cele excluse (N=18 865). Dar au existat diferențe de sex și factori de risc de accident vascular cerebral care conțineau boala coronariană, fibrilația atrială, dislipidemia și stenoza actuală.

Asocierea PP la admitere cu rezultatul

Așa cum se arată în figura 2, există o asociere în formă de curbă în J inversă între PP la admitere și rezultatele nefavorabile. După ajustarea variabilelor clinice, inclusiv a subtipurilor AIS, a NIHSS inițial și a TA sistolică și a TA diastolică la admitere, PP de <50 mm Hg a rămas un factor pentru rezultate nefavorabile la 3 luni după accident vascular cerebral (P<0,0001). În comparație cu pacienții cu o PP de 50 până la 69 mm Hg, raportul de șanse ajustat pentru rezultate nefavorabile a crescut treptat cu 1,24 (95% CI, 1,14-1,36) pentru PP de 30 până la 49 mm Hg și 1,85 (95% CI, 1,50-2,28) pentru PP de <30 mm Hg (Tabelul 2).

În plus, în ceea ce privește subtipurile de accident vascular cerebral ischemic bazate pe clasificarea TOAST, impactul prognostic al PP la admitere asupra rezultatelor nefavorabile la 3 luni după accident vascular cerebral sunt prezentate în tabelul 3. Au existat semnificativ mai multe rezultate nefavorabile dacă PP la admitere a fost <30 mm Hg în toate subtipurile de AVC ischemic și dacă PP la admitere de 30 până la 49 mm Hg în ateroscleroza arterelor mari și alte etiologii specifice și nedeterminate.

Discuție

Studiul de față este un registru prospectiv de mari dimensiuni la nivel național al pacienților cu AIS care au prezentat niveluri de tensiune arterială foarte variate care au fost folosite pentru a deriva semnificația fiziopatologică a PP la admitere. Acest studiu a avut 3 constatări cheie. În primul rând, există o asociere neliniară în formă de curbă în J inversă între nivelul PP la admitere și rezultatele funcționale la 3 luni după accident vascular cerebral. În al doilea rând, impactul unui PP scăzut asupra rezultatelor nefavorabile a fost persistent chiar și după ajustarea unor parametri de rezultat bine cunoscuți, inclusiv a TA sistolică și diastolică. În al treilea rând, constatările se potrivesc tuturor subtipurilor AIS.

Anterior, relația dintre nivelul PP în stadiul incipient și rezultatele AVC a fost investigată doar în câteva studii. Un studiu care conținea un total de 2178 de pacienți care au avut AIS a arătat că PP la admitere nu a fost asociată cu mortalitatea în timpul spitalizării sau cu dependența la externare.18 Un alt studiu care includea 339 de pacienți cu primul accident vascular cerebral acut (20,6% hemoragie intracerebrală) au fost supuși monitorizării TA pe 24 de ore în primele 24 de ore de la un accident vascular cerebral.19 Rezultatul a arătat că nivelurile ridicate de PP pe 24 de ore, dar nu și TA sistolică sau diastolică, au fost asociate în mod semnificativ cu un risc ridicat de recurență pe termen lung. Aslanyan și colab. au analizat 1455 de cazuri de AIS cu gravitate în cea mai mare parte moderată.20 O PP medie ponderată ridicată în primele 60 de ore a fost asociată cu un rezultat slab al AVC la 3 luni. Recent, Tien și colab. au raportat 136 de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic fără stenoză a arterei vinovate >50%.21 Acest studiu a demonstrat că un PP ridicat la 24 de ore după o vizită la serviciul de urgență pentru un accident vascular cerebral acut este asociat în mod independent cu rezultate nefavorabile la 3 luni după accident vascular cerebral. În general, există controverse în ceea ce privește rolul prognostic al PP în accidentul vascular cerebral acut din studiile anterioare.

Teoretic, PP este determinată atât de componentele cardiace (volumul accidentului vascular cerebral, frecvența cardiacă și rata de ejecție a ventriculului stâng), cât și de proprietățile circulației arteriale, cum ar fi distensibilitatea aortică și tonusul vascular periferic.24, 25 Astfel, o creștere a PP poate apărea la pacienții cu rigiditate a arterelor majore, regurgitare aortică, vârstă înaintată, hipertensiune sistolică crescută sau hipertensiune diastolică scăzută. În schimb, o scădere a PP poate fi întâlnită în cazul hipovolemiei, insuficienței cardiace, aritmiei cardiace, bolii cardiace valvulare, unei disecții aortice sau unei TA scăzute. Aparent, toți factorii menționați mai sus care afectează PP pot precipita apariția AIS; cu toate acestea, acest lucru poate crește riscul de evoluție a accidentului vascular cerebral în evoluție și de rezultate slabe la pacienții cu AIS.26

Important, studiul nostru a demonstrat în mod clar un efect negativ asupra prognosticului la pacienții cu AIS care au avut o PP scăzută, chiar și după ajustarea pentru TA sistolică și diastolică. Pentru fiecare scădere cu 20 mm Hg a PP până la nadir, raportul de risc pentru rezultate funcționale slabe a crescut treptat până la un maxim de aproximativ 200%, în comparație cu 50-69 mm Hg. Aceste constatări evidențiază rolul componentei pulsatile a TA și importanța menținerii unei perfuzii și a unei funcții cardiace adecvate asupra rezultatelor post AVC. În timpul stadiului acut al unui accident vascular cerebral ischemic, o PP scăzută poate reduce perfuzia cerebrală prin întreruperea autoregulației fluxului sanguin cerebral.27 În plus, boala cardiacă severă concomitentă poate fi, de asemenea, un factor determinant important. În urma analizei literaturii medicale anterioare, un PP scăzut s-a dovedit a fi un indicator al scăderii funcției cardiace și al rezultatelor slabe la pacienții cu infarct miocardic și un predictor al decesului cardiovascular la pacienții cu insuficiență cardiacă ușoară sau avansată.28

Acest studiu a avut mai multe limitări. În primul rând, nu am dispus de date privind tensiunea arterială care au fost înregistrate în mai multe momente de timp în timpul fazei acute a unui accident vascular cerebral. Studiul de față s-a bazat pe o singură măsurare a TA la admitere. Fluctuațiile TA după admitere ar putea avea, de asemenea, un impact semnificativ asupra ratei mortalității pe termen scurt, dar informațiile privind acest aspect important nu au fost disponibile pentru prezentul studiu. În al doilea rând, datele privind funcția cardiacă și constatările ecocardiografice, inclusiv disfuncția valvulară, care ar putea avea efecte artrografice asupra amplificării PP care ar putea avea un impact asupra mortalității prin AVC, nu au fost, de asemenea, disponibile. În al treilea rând, cei fără consimțământ sau pierduți la urmărire nu au fost incluși. Acest lucru ar putea probabil să influențeze asocierea PP de admitere cu rezultatul. Cu toate acestea, descoperirea nouă a unei relații în curbă în J inversă între nivelurile PP de admitere și rezultatele post AVC determină necesitatea unor studii suplimentare.

Concluzie

Studiul de față, care s-a bazat pe o cohortă TSR mare de AVC ischemic, a demonstrat că PP de admitere a fost asociat cu rezultatele funcționale post AVC la pacienții cu AIS.

Surse de finanțare

Acest studiu este susținut, în parte, de Ministerul Sănătății și Protecției Sociale din Taiwan, Centrul de Excelență pentru Trial Clinic și Cercetare (MOHW105-TDU-B-212-133019), Spitalul Universității Medicale din China, Academia Sinica Taiwan Biobank Taiwan Stroke Biosignature Project (BM10501010037), NRPB Stroke Clinical Trial Consortium (MOST 105-2325-B-039-003), Fundația Tseng-Lien Lin, Taichung, Taiwan, Taiwan Brain Disease Foundation, Taipei, Taiwan, și Katsuzo and Kiyo Aoshima Memorial Funds, Japonia.

Disponibilități

Niciuna.

Informații suplimentare

Anexe S1. Investigatorii Taiwan Stroke Registry Investigators.

Notele de subsol

.