Malnutriția: consecințe pe termen lung și efecte de recuperare nutrițională

ALIMENTARE ȘI NUTRIȚIE

Malnutriția: consecințe pe termen lung și efecte de recuperare nutrițională

Ana Lydia Sawaya

ABSTRACT

SĂRĂCIA și malnutriția sunt încă foarte ridicate în cartierele sărace. această condiție este asociată cu o igienă precară și cu întârzieri în creștere. studiile efectuate la adolescenți cu întârzieri în creștere au arătat o predispoziție ridicată la creșterea grăsimii centrale, o oxidare mai scăzută a grăsimilor, o cheltuială energetică mai mică, o tensiune arterială mai mare și o producție deficitară de insulină, toți factori legați de bolile cronice mai târziu în viață. o recuperare nutrițională adecvată în centrele de reabilitare nutrițională poate inversa modificările în compoziția corporală.

Cuvintele cheie:

: Malnutriție, sărăcie, sărăcie, obezitate, diabet, hipertensiune arterială, recuperare nutrițională.

Sănătate, nutriție și condiții de viață

În zilele noastre, este din ce în ce mai clar că, pentru o înțelegere reală a bolilor și a consecințelor lor, trebuie luate în considerare aspectele antropologice, dinamismul psihologic și diagnosticul social al persoanelor fragile din punct de vedere fizic. De exemplu, s-au înmulțit dovezile fiziologice care arată că este necesar să privim omul ca pe un fenomen integrat și nu ca pe niște părți independente între ele. o cantitate rezonabilă de lucrări științifice oferă tot mai multe exemple ale acestei integralități, cum ar fi studiile privind efectele fericirii asupra sănătății persoanei până la sfârșitul vieții. un studiu realizat în statele unite, de exemplu, a concluzionat că, în cadrul unui eșantion de călugărițe catolice, scrierile cu un conținut emoțional pozitiv la vârsta de 22 de ani au fost asociate cu sănătatea și longevitatea la 60 de ani (danner et al., 2001).

Prin urmare, în ceea ce privește fiziologia, ce se întâmplă cu o persoană care se consideră fericită? există relații puternice între acest tip de afirmație, speranța de viață și frecvența și intensitatea bolilor cronice, cum ar fi cele cardiovasculare, inflamatorii și autoimune (steptoe et al, 2005). astfel de studii au identificat un marker biologic invers corelat cu acea declarație de fericire: cortizolul, hormonul stresului. cu cât nivelurile sale în salivă sunt mai ridicate atunci când persoana se trezește, cu atât nivelul de stres este mai mare și calitatea vieții este mai proastă pe termen lung. A devenit din ce în ce mai dificil să separăm ființa umană în bucăți… calitatea vieții ființei umane depinde de ceea ce simte și de sensul pe care îl dă lucrurilor, iar ambele sunt asociate cu starea sa fiziologică.

Aceleași mecanisme se activează atunci când persoana primește o alimentație insuficientă din punct de vedere cantitativ sau inadecvată din punct de vedere calitativ (când există o lipsă de nutrienți necesari, cum ar fi vitaminele și mineralele), mai ales la începutul vieții. organul care controlează toată activitatea noastră metabolică, sistemul nervos, se „programează” permanent să economisească energie sub formă de grăsime și să reducă creșterea, pentru a garanta supraviețuirea în condiții nefavorabile. unul dintre hormonii esențiali pentru aceasta este cortizolul. Situația respectivă se numește malnutriție, iar hormonul care o reglează, alături de alții, este, din acest motiv, hormonul stresului.

Este bine cunoscut și cercul vicios alcătuit din aport alimentar inadecvat/creșterea bolilor: scădere în greutate, creștere deficitară, imunitate scăzută, afectarea mucoasei gastrointestinale, pierderea poftei de mâncare, proasta absorbție a alimentelor, alterări metabolice importante. Și ne întoarcem mereu la hormonul stresului – cortizolul ridicat -, care va juca ulterior un rol foarte important în asocierea malnutriției cu bolile cronice în faza adultă.

Malnutriția este responsabilă pentru 55% din decesele copiilor la nivel mondial. Este asociată cu multe alte boli și încă și astăzi este considerată cea mai mortală boală pentru copiii sub 5 ani.

La nivel mondial și, de asemenea, în Brazilia, tipul predominant de malnutriție corespunde întârzierii în creștere, care s-a evidențiat ca un indicator nu numai al malnutriției, ci și al sărăciei, deoarece în prezent se știe că factorul de mediu este mult mai semnificativ decât cel genetic pentru a determina înălțimea finală a indivizilor.

Există mai multe cauze ale întârzierii în creștere: alimentația insuficientă a mamei, malnutriția intrauterină, lipsa alăptării la sân până la vârsta de șase luni a copilului, introducerea tardivă a alimentelor complementare, cantitatea și calitatea necorespunzătoare a alimentelor complementare, absorbția nutrienților afectată de infecții și boli parazitare intestinale.

Graficul 1 arată importanța înălțimii ca un marker eficient și direct al sărăciei. Aici avem înălțimea medie a trei populații adulte de peste 18 ani: populația unei tabere rurale Mst (Mișcarea muncitorilor rurali fără pământ), o populație de locuitori din mahalale (Homeless) din Maceió, alagoas, media braziliană pentru bărbați și femei și populația americană de referință. Cel mai sărac grup – și cu cea mai mică medie – este cel al persoanelor fără pământ. Prin urmare, înălțimea este un mare indicator al sărăciei.

Se estimează că, în orașul São Paulo, între 11% și 15% din populație trăiește în mahalale. În Maceió, de exemplu, 50% din populație trăiește în astfel de condiții. rata anuală de creștere a locuitorilor din mahalale a fost în mod sistematic mai mare decât cea urbană. În statul São Paulo, în anul 2000, această rată a fost de 2,97%, în timp ce cea a orașului a fost de 0,78 (Marques & torres, 2005). conform datelor Primăriei din São Paulo, orașul are 2 018 mahalale de dimensiuni semnificative, cea mai mare concentrație fiind localizată în zona de sud, cu 1 107 mahalale (ibidem).

Prin urmare, condițiile de trai nesănătoase sunt principala cauză a ciclului de aport alimentar inadecvat, care duce la o creștere a bolilor: greutate scăzută la naștere, dietă de înțărcare inadecvată, infecții frecvente și alimentație inadecvată care duc la întârzieri în creștere în copilărie, după cum s-a văzut. Dacă alimentația inadecvată continuă în adolescență și în fazele adulte, va exista o creștere insuficientă în greutate în timpul sarcinii și, din acest motiv, copilul se va naște subponderal și deja subnutrit.

Datele privind copiii malnutriți tratați la Centrul de recuperare și educație nutrițională (CREN), din São Paulo (pentru mai multe detalii, vezi sawaya et al., 2003), arată că peste 70% dintre ei se nasc cu greutate mică sau insuficientă. scenariul malnutriției în comunitățile sărace din São Paulo, în principal în mahalale, începe să se contureze deja înainte de naștere. în rândul acestor copii există, de asemenea, o prezență puternică a bolilor infantile. De fapt, aceștia sunt principalii factori care determină gravitatea malnutriției.

Datele de la CREN arată că, în rândul copiilor cu malnutriție moderată care sunt tratați, aproximativ 80% au avut cel puțin un episod infecțios în ultima lună, iar, în rândul celor cu malnutriție severă, această prevalență a crescut la aproximativ 90%. prin urmare, diferența se referă în principal la rata infecțiilor. În plus, 60% dintre ei aveau paraziți. și un alt aspect foarte frecvent este anemia, verificată la 62% dintre ei.

În ceea ce privește infecțiile, este important de subliniat faptul că acestea sunt adesea situații foarte simple, care nu ar avea mari consecințe la un copil normal, dar care pot periclita nu numai creșterea în greutate, ci și înălțimea la copiii malnutriți. acest lucru este confirmat de activitatea desfășurată în CRen, unde copiii aflați în convalescență stau toată ziua (de la 7h30 la 17h30), mănâncă cinci mese echilibrate pe zi, primesc un tratament adecvat pentru infecții și unde atât ei, cât și familiile lor au parte de îngrijirea medicală și psihologică necesară. chiar și așa, am verificat că o otită, o faringită sau o gripă le periclitează creșterea. Dacă ar fi acasă, fără a avea acces la acest tip de îngrijire, cu greu ar depăși curba (P10) sub care un copil este considerat malnutrit (graficul 3).

Care sunt consecințele pe termen lung ale malnutriției?

Am arătat anterior (sawaya et al., 2003) că copiii care au fost malnutriți și care nu și-au revenit din punct de vedere al înălțimii prezintă un coeficient respirator mai mare decât cei care nu au fost niciodată malnutriți. asta înseamnă că organismul lor este predispus fiziologic să acumuleze grăsime corporală. un coeficient respirator mai mare înseamnă că oxidarea grăsimilor în organism este mai scăzută. prin urmare, copilul va crește mai puțin, va avea o masă liberă de grăsime mai mică, va avea o creștere osoasă deficitară și va avea tendința de a utiliza energia ingerată pentru acumularea de grăsime. astfel de constatări sunt, de asemenea, asociate cu o susceptibilitate mai mare de a acumula grăsime corporală atunci când copiii malnutriți consumă o dietă mai bogată în grăsimi (sawaya et al., 1998).

Prin compararea ratei de creștere în greutate a adolescentelor rahitice (D) cu un grup de control (N), un studiu longitudinal (graficul 4) a arătat că fetele malnutrite au prezentat o creștere în greutate mai rapidă, în detrimentul unei reduceri a cheltuielilor energetice. Cum fac acest lucru dacă nu mănâncă bine și din moment ce malnutriția rezultă în mod necesar dintr-o alimentație inadecvată/insuficientă? Prin reducerea ratei metabolice în repaus pe toată perioada de creștere. Această reducere a cheltuielilor energetice pentru a lua în greutate este asociată cu o creștere a grăsimii corporale, în special în regiunea taliei, unde acumularea de grăsime este cea mai periculoasă, deoarece este strâns legată de bolile cronice, cum ar fi diabetul și bolile cardiovasculare în viața adultă.

Într-un alt studiu care a comparat adolescenții cu retard de creștere cu martorii fără retard de creștere, am observat o reducere a producției de insulină de către celulele beta ale pancreasului (HOMA b), iar ca răspuns la această deficiență, o sensibilitate mai mare la insulină (HOMA S). aceste modificări pot duce la o insuficiență pancreatică și la un risc mai mare de diabet în viața adultă (tabelul 1).

Studiile noastre au arătat, de asemenea, niveluri mai ridicate ale tensiunii arteriale diastolice (aproape tot eșantionul studiat a fost peste percentila 50, adică peste majoritatea populației de referință) la băieții și fetele care trăiesc în mahalale, ceea ce indică un risc mai mare de hipertensiune și boli cardiovasculare în viața adultă (graficul 5).

Combinând toate aceste informații (graficul 3), putem spune atunci că un consum insuficient în perioada de creștere provoacă un stres în organism, ceea ce duce la o creștere a raportului cortizol/insulină. după cum am văzut, malnutriția este un puternic stimulator de stres și determină o creștere a nivelului de cortizol și a acțiunii sale catabolice. În plus, carența alimentară reduce acțiunea anabolică de sinteză tisulară care depinde de insulină. acel echilibru hormonal duce la reducerea hormonului responsabil de creștere, factorul de creștere insulinic-1(IGF-1). studiile efectuate pe animale de laborator au arătat că aceste modificări hormonale determină alterări vasculare (reducerea elasticității vaselor) și renale (reducerea numărului de nefroni), care ar putea avea loc și la copiii malnutriți și să fie cauza alterărilor verificate la nivelul tensiunii arteriale și al pancreasului.

Raportul ridicat între cortizol și insulină și IGF-1 scăzut reduce, de asemenea, câștigul de masă musculară și creșterea liniară, pe lângă creșterea raportului talie/șold și reducerea oxidării grăsimilor corporale, așa cum am văzut. Dacă copilul în această condiție de viață începe să ingurgiteze o dietă modernă și prezintă inactivitate fizică, va avea loc o creștere excesivă în creșterea grăsimii, ceea ce poate duce la o asociere între retardul de creștere, obezitate, hipertensiune și diabet. Tot mai multe date din literatura de specialitate au arătat dovezi ale acestei asocieri la populația adultă (Rosmond, 2002; Florêncio et al., 2004).

Ce se întâmplă după recuperarea nutrițională?

Dacă există un tratament adecvat al malnutriției în spitalul de zi, cei mai sever malnutriți copii se recuperează mai repede, curba lor de creștere se accelerează. potențialul lor fiziologic de creștere înregistrează că trebuie să se „grăbească” și să-și recupereze înălțimea. De fapt, la CREN, copiii își recuperează înălțimea mai repede decât greutatea. Am verificat o recuperare de aproximativ o abatere standard în rândul celor mai grav malnutriți pe an. o altă dată importantă este că, adesea, copiii cu greutate mică la naștere se recuperează chiar mai bine decât ceilalți. organismul este potențial pregătit să recupereze ceea ce s-a pierdut la începutul vieții, în malnutriția intrauterină. Graficele 6 și 7 prezintă standardul mediu de recuperare verificat.

Recent, când am studiat copiii care s-au recuperat din malnutriție și au fost externați din CREN, am observat o compoziție corporală normală, spre deosebire de ceea ce s-a verificat la copiii malnutriți care nu au fost tratați niciodată și care au rămas ratați pe tot parcursul copilăriei și până în adolescență. în rândul fetelor recuperate, masa slabă și masa de grăsime corporală au fost similare cu cele observate în grupul de control, alcătuit din copii care nu au fost niciodată malnutriți. Densitatea minerală osoasă fusese, de asemenea, recuperată și devenise normală. în rândul băieților, compoziția corporală era normală, chiar dacă valorile lor erau mai mici decât cele ale copiilor din grupul de control. Densitatea minerală osoasă devenise, de asemenea, normală (Neves et al., 2006).

Aceste rezultate sunt foarte importante, deoarece arată că recuperarea înălțimii favorizează o normalizare a compoziției corporale, evită acumularea de grăsime descrisă mai sus și, prin urmare, reduce riscul de boli cronice în viața adultă pentru copiii malnutriți anterior.

Propunerea noastră de a face față malnutriției în Brazilia se organizează în trei mari direcții. prima are legătură cu calificarea și educația pentru a face față malnutriției, cu investiția în practicienii și actorii sociali care lucrează deja în mediile de comunicare ale organismelor guvernamentale și private mass-media, ambulatorii, creșe, centre de educație infantilă, școli, etc. În aceste medii trebuie să se acționeze pentru ca educația nutrițională să fie eficientă. în al doilea rând, este necesar să se creeze centre de referință pentru educație și recuperare nutrițională, de preferință legate de universități locale, pentru a promova cursuri de calificare profesională și de conducere comunitară, de centralizare și de analiză a datelor și de evaluare a programelor de intervenție (care a fost foarte neregulată în Brazilia). aceste centre ar trebui să aibă, de asemenea, clinici ambulatorii specializate, cu un sistem de interconsultare (incluzând medici și nutriționiști). Cu acest tip de experiență am verificat rezultate mult mai bune într-o perioadă scurtă de timp și cu un bun raport cost-beneficiu. în al treilea rând, este necesară și crearea de spitale de zi pentru tratarea malnutriției, finanțate de sus, cu o structură similară cu cea a creșelor sau a grădinițelor și cu asistență multidisciplinară formată din pediatri, nutriționiști, psihologi și asistenți sociali. aceste echipe ar putea asista la mai multe unități sanitare (sawaya et al., 2003).

La originea acestor propuneri se află activitatea desfășurată la CREN. Am verificat că o singură structură poate dezvolta o nouă cultură pentru a face față malnutriției în zona în care acționează. CREN, situat în cartierul Vila Mariana, în São Paulo, asistă direct peste 1.300 de copii pe an, iar unul dintre cele mai importante aspecte ale proiectului este calificarea practicienilor, de exemplu, pentru programele de sănătate a familiei. Cu un singur centru a fost posibil să se ofere malnutriției o abordare focalizată, la un cost fezabil și într-un mod mult mai eficient decât dacă ar fi avut de-a face cu o structură care nu era clar identificată cu problemele de alimentație și nutriție.

Profesorului José Eduardo Dutra de Oliveira, care este membru al Grupului de studiu privind nutriția și sărăcia din cadrul AIE, îi place să spună: „Trebuie să desdoctrizăm problema alimentației și a nutriției și trebuie să îi dăm o demnitate specifică”. relația cost-beneficiu va deveni mult mai avantajoasă.

La CREN, toată educația nutrițională se face prin activități practice, de practici culinare și ateliere de manipulare a alimentelor, cu copiii și părinții lor. Semnele vitale sunt măsurate zilnic la copiii tratați în spitalul de zi. Este esențial să se acționeze rapid pentru a evita cheltuielile energetice provocate de infecții. În caz contrar, copilul are nevoie de două, trei, uneori chiar patru luni pentru a recupera greutatea pierdută, ceea ce poate periclita și creșterea în înălțime.

Bibliografie

DANNER, D. D. et al. Positive emotions in early life and longevity: findings from the nun study. Journal of Personality and Social Psychology, v.80, p.804-13, 2001.

FLORÊNCIO, T. T. T. et al. Short stature, obesity and arterial hypertension in a very low income population in North-eastern Brazil. Nutrition, Metabolic and Cardiovascular Diseases, v.14, p.26-33, 2004.

MARQUES, E.; TORRES, H. Segregação, pobreza e desigualdades sociais. São Paulo: Senac, 2005.

NEVES, J. et al. Malnourished children treated in day-hospital or outpatient clinics exhibit linear catch-up and normal body composition. Journal of Nutrition, v.136, p.648-55, 2006.

ROSMOND, R. Gena receptorului glucocorticoid și asocierea sa cu sindromul metabolic. Obesity Research, p.1078-86, 2002.

SAWAYA, A. L. et al. Mild stunting is associated with higher susceptibility to the effects of high fat diets: Studii la o populație dintr-un cartier de mahala din São Paulo, Brazilia. American Society for Nutritional Sciences, v.128, p.415S-420S, 1998.

__________ . Os dois Brasis: cine sunt, unde sunt și cum trăiesc săracii brazilieni. Estudos Avançados, Brasil, v.17, n.48, p.21-44, 2003.

STEPTOE, A. et al. Positive affect and health-related neuroendocrine, cardiovascular, and inflammatory processes. PNAS Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, v.102, n.18, p.6508-12, 2005.

Recepționat la 5.15.2006 și acceptat la 6.16.2006.

Ana Lydia Sawaya estefiziolog, profesor asociat la catedra de fiziologie a unifesp, președinte al Centrului de recuperare și educație nutrițională (CRen), coordonator al Grupului de studiu privind nutriția și sărăcia al Institutului de studii avansate al USP, membru al grupului de lucru diet, nutrition and Long term Health/Iuns (International union of nutritional sciences). @ [email protected]
Traducerea de Rodrigo sardenberg. originalul în portugheză este disponibil la http:// www.scielo.br/scielo.php/script_sci_serial/lng_pt/pid_0103-4014/nrm_iso.

.