O consecință relevantă importantă a LC-RP este incidența semnificativ ridicată a reintervenției. Aproximativ 50% din toate reintervențiile efectuate la pacienții cu RP au fost pentru LC-management . Studiul actual este un studiu transversal. Toți pacienții au fost supuși reabilitării într-un spital specializat, ceea ce reprezintă o urmărire de rutină a pacienților germani cu RP. Această populație de pacienți reprezintă comunitatea din Bavaria, deoarece corespunde unui grup de pacienți selectați în mod aleatoriu din toți pacienții care au fost supuși prostatectomiei radicale în perioada dată (3 ani). Mai mult decât atât, pacienții incluși reprezintă clinici mici și cu volum mare, ceea ce reprezintă un alt aspect al unui studiu reprezentativ pentru comunitate.
Fiind conștienți de faptul că un algoritm pentru tratamentul LC nu este descris în literatură, am folosit datele noastre retrospective menționate ca resursă de bază. Deciziile și procedurile terapeutice au fost preluate de la mulți urologi și clinicieni cu concepte de formare diferite. Acest lucru a fost folosit pentru a dezvolta un algoritm pentru tratamentul LC-tratament (Figura 4).
Algoritm terapeutic pentru limfocele pelvine după prostatectomia radicală.
Caracteristicile LC relevante din punct de vedere clinic au fost volumul, timpul de apariție, evoluția și prezența complicațiilor. Interesant este că a existat o creștere a dimensiunii LC în primele 2 săptămâni postoperatorii, care a devenit constantă până în ziua 50 la 7%, a scăzut la 76% și a continuat să crească la 17%. În consecință, propunem că cel mai devreme moment pentru a planifica o intervenție electivă în cazurile necomplicate ar putea fi o lună postoperator.
Limfocelul asimptomatic a fost împărțit în funcție de volumul său în 2 grupe (cut off 100 ml). Acest lucru pare logic în funcție de observația noastră că a existat o creștere a ratei complicațiilor la LC de dimensiuni ≥100 ml (27% față de 17% pentru volume mai mici), precum și o rată crescută de intervenții în acest grup (45% față de 26%). Acest lucru a fost dovedit și statistic (Figura 1).
Terapia conservatoare a fost regula pentru ambele grupuri asimptomatice (87%). A fost indicată pentru cea mai mare parte din primul grup, în timp ce a fost aplicată doar pentru LC cu progresie lentă sau LC situate departe de vasele iliace și de vezica urinară (profunde sau anterovezicale) în cel de-al doilea. Acest lucru confirmă datele publicate conform cărora doar o mică parte a pacienților cu LC necesită intervenție. LC subclinice (asimptomatice) apar cu o frecvență mult mai mare, dar rareori devin simptomatice și necesită tratament. Mai degrabă, acestea se rezolvă spontan . Deși rezultatele terapiei conservatoare sunt satisfăcătoare, suspiciunea clinică trebuie să rămână ridicată pentru a detecta și a trata în mod corespunzător LC simptomatice atunci când acestea apar.
În cel de-al doilea grup a existat o rată ridicată de puncție (41%) și drenaj (5%). A existat, de asemenea, o rată mai mare de complicații (27%). Având în vedere aceste rate ridicate de intervenție/ complicații, pare înțelept să se facă puncția acestor LC ca management standard (excluzând excepțiile menționate mai sus). În plus, nu există indicații evidente menționate în literatură pentru aspirarea percutanată unică sau recurentă a lichidului LC sau pentru drenajul percutanat . În timp ce, indicațiile din studiul actual au fost LC-uri mari (al 2-lea grup), LC-uri cu acumulare rapidă, LC-uri simptomatice aflate sub tratament conservator sau apariția complicațiilor.
Eșecul puncției a fost definit ca fiind o scurgere ≥100 ml/zi timp de 5 zile succesive. Această definiție pare logică și aplicabilă din punct de vedere clinic mai ales atunci când este planificată scleroterapia. Până în prezent, nu există o definiție generalizată menționată pentru aceasta în literatura de specialitate. Varga et al. au considerat că limfroe ≥100 ml/zi timp de o săptămână reprezintă o indicație pentru marsupializarea laparoscopică a LC. Nu există limite cunoscute pentru intervalul înainte de intervenție chirurgicală, dar în experiența noastră au existat îmbunătățiri slabe după 3 săptămâni în cazurile rezistente. Așadar, recomandăm intervenția eruptivă dacă puncția și/sau scleroterapia eșuează.
Pentru eșecul LC-puncție, după definiția anterioară, au existat două terapii de linia a 2-a fie scleroterapia cu multe materiale comparabile cu literatura de specialitate, fie intervenția chirurgicală . Deși scleroterapia a avut o rată de succes scăzută , unii urologi continuă să recomande ședințe multiple pentru a îmbunătăți rezultatele. O a 2-a încercare scleroterapia rămâne controversată fără indicații evidente nici în studiul nostru și nici în literatura de specialitate. Cu toate acestea, acest lucru pare logic doar atunci când scurgerea este în scădere sau a scăzut dramatic ca răspuns la prima ședință. Între timp, credem că o încercare de scleroterapie nu este o alegere pentru pacienții cu risc ridicat (de exemplu, antecedente de tromboză venoasă profundă (TVP), embolie pulmonară sau sepsis). La acești pacienți, intervenția chirurgicală ar trebui să fie regula pentru a evita riscuri suplimentare.
Dezvoltarea LLC ar putea avea sechele relevante pentru sănătate, cum ar fi infecția secundară, evenimente tromboembolice datorate comprimării vaselor pelvine, TVP și/sau embolie pulmonară . LC simptomatice și complicate au fost incluse într-un singur grup (al 3-lea) deoarece au necesitat în 82% din cazuri același management care a fost intervenția chirurgicală. Terapia conservatoare a fost luată în considerare doar la 26% dintre acești pacienți, mai ales pentru LC dureroase, fără riscuri de compresie. Puncția a fost efectuată la început la 3 pacienți pentru a decomprima vasele sau pentru a drena infecția suspectată. Aceștia au fost ulterior marsupializați fie profilactic, fie terapeutic. Această rată ridicată de intervenții în al 3-lea grup (82%) sugerează că intervenția chirurgicală ar putea oferi abordarea standard pentru a evita mai multe complicații sau pentru a preveni apariția lor.
Cum se afirmă în literatura de specialitate, drenajul chirurgical dă un succes de 50-70% și > 90% succes a fost raportat după marsupializarea peritoneală . Dezavantajele tehnicii deschise au inclus cerința de anestezie generală, spitalizare mai lungă și trauma chirurgicală. Recent, drenajul peritoneal laparoscopic a trecut în centrul atenției . Datorită eficacității sale și a morbidității scăzute, marsupializarea laparoscopică este considerată tratamentul de primă linie pentru LC pelviene, ori de câte ori este indicată intervenția chirurgicală, cu o rată de succes care dublează abordarea deschisă. Chirurgia deschisă rămâne indicată în cazul LLC simptomatice mici, profunde sau extrem de laterale, care sunt dificil de distins de vasele iliace sau la pacienții cu aderențe extinse/interpoziție intestinală.
În cele din urmă, trebuie să se aibă grijă să se trateze de la început complicațiile LC, de exemplu, puncția pentru infecție (sau formarea de abcese), heparentizarea și excluderea trombilor instabili pentru TVP și terapia trombolitică pentru embolia pulmonară. O terapie prelungită sau o re-colectare a LC poate avea consecințe periculoase la acești pacienți. După cum s-a menționat, acești pacienți (grupa a 3-a) sunt candidați pentru intervenție chirurgicală, fie ca manevră electivă, fie ca manevră profilactică.
O limitare a studiului actual este caracterul său retrospectiv, totuși, orice studiu prospectiv va avea probleme etice. Intenția noastră a fost de a dezvolta un concept pentru o viitoare evaluare prospectivă, ceea ce facem în prezent. Au fost implicate mai multe centre și chirurgi cu expertiză diferită, ceea ce poate prejudicia conceptul. Unele decizii au fost doar tendința unui singur chirurg. Dar, pe de altă parte, acest lucru a lărgit conceptul pentru a fi unul bazat pe comunitate. Numărul cohortei de pacienți nu a fost prea mare, dar, din punctul nostru de vedere, a fost suficient pentru a dezvolta un algoritm preliminar. În cele din urmă, ar fi fost de mare ajutor dacă am fi avut o urmărire mai lungă care să ne dezvăluie mai multe detalii despre propriile noastre rate de succes ale terapiilor aplicate. În această privință am folosit literatura de specialitate disponibilă. Sperăm să raportăm evaluarea prospectivă a acestui algoritm pe o cohortă mai mare de pacienți în timp util.