Managementul fluidelor intravenoase

O hidratare adecvată este esențială pentru ca organismul uman să mențină perfuzia organelor și metabolismul celular. Aportul inadecvat de lichide și pierderea excesivă de lichide pot duce atât la deshidratare, care poate afecta funcția cardiacă și renală, cât și la probleme de gestionare a electroliților. Mulți pacienți adulți internați în spitale necesită terapie cu fluide intravenoase (IV) pentru a preveni sau corecta problemele legate de starea lor hidrică și/sau electrolitică. Cu toate acestea, decizia privind doza și compoziția optimă a fluidelor intravenoase, precum și ritmul de administrare a acestora, poate fi foarte complexă
. Farmaciștii înțeleg lanțul de aprovizionare, sunt conștienți de diferitele soluții de fluide disponibile și cunosc practica și matematica diluției, ceea ce înseamnă că sunt plasați în mod corespunzător pentru a oferi îngrijirea de care au nevoie pacienții.

Baza de dovezi care să susțină o practică optimă sau cea mai bună în acest domeniu este slabă; deși există multe studii privind gestionarea fluidelor, acestea includ de obicei un număr mic de aproximativ 20-50 de pacienți în cadrul unei cohorte specifice (de exemplu, după o intervenție chirurgicală pancreatică). În plus, sunt rare studiile randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo pe un număr mare de pacienți (peste 5.000 de pacienți). Singurul studiu randomizat și controlat pe scară largă a fost studiul Saline versus Albumin Fluid Evaluation (cunoscut sub numele de studiul „SAFE”) în Australia și Noua Zeelandă în 2004, care a comparat albumina cu soluția salină
. Din cauza lipsei de dovezi, Institutul Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire (NICE) a elaborat un ghid privind terapia cu fluide intravenoase pentru domeniile generale de practică spitalicească, care acoperă atât prescrierea, cât și monitorizarea terapiei cu fluide intravenoase și electroliți la pacienții cu vârsta de 16 ani și peste
.

Acest articol oferă o introducere în managementul fluidelor; fiziologia care susține raționamentul pentru prescrierea fluidelor intravenoase; impactul vasodilatației și vasoconstricției; și rolul farmacistului în managementul pacienților. Acest articol nu va aborda hipovolemia cu hipernatremie sau coloizii (deoarece datele sunt atât complexe, cât și controversate). În schimb, cititorii interesați sunt trimiși la dezbaterea cristaloid/coloid care continuă de peste două decenii,
.

Principiile fiziologice de bază ale fluidoterapiei

Individuile sănătoase capătă lichide din consumul de alimente și băuturi și le pierd în mod predominant prin urină, transpirație și fecale. Aproximativ 60% din greutatea corporală totală este reprezentată de apă, deși acest procent variază de la o persoană la alta datorită vârstei, sexului și cantității de grăsime stocată în organism
. Apa este distribuită în organism în compartimente de fluide: compartimentul fluidelor intracelulare (aproximativ 40% din greutatea corporală) și compartimentul fluidelor extracelulare (aproximativ 20% din greutatea corporală; a se vedea figura 1). Compartimentul de lichid extracelular cuprinde compartimentul vascular (vasele de sânge) și spațiul interstițial (spațiile dintre celule).

Apa se poate deplasa liber prin membranele care separă compartimentele pentru a menține echilibrul osmotic. Substanțele active din punct de vedere osmotic – predominant albumina și sodiul – leagă apa în compartimentul intravascular și asigură astfel că volumul de sânge circulant este adecvat. Lichidele sunt în mod normal administrate în plasmă, de unde pot fi eliminate prin intermediul rinichilor. Apa și electroliții se deplasează apoi în spațiile interstițiale.

Compoziția lichidelor și a electroliților

Apa corporală conține electroliți, cum ar fi sodiu (Na+), potasiu (K+), clorură (Cl-), bicarbonat (HCO3-), calciu (Ca2+) și magneziu (Mg2+) (vezi tabelul 1).

Tabelul 1: Compoziția electrolitică a compartimentelor organismului
Cationi plasmatici (mmol/L)	Anioni plasmatici (mmol/L)	Cationi intracelulari (mmol/L)	Anioni intracelulari (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Proteina- 74
Ca2+ 2.3	Proteine- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0,7
Sursa: Adaptat din Capitolul 4: Inima și circulația. În An introduction to Human Physiology 4th Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Mișcarea fluidelor

Nivelurile de lichide și electroliți din organism sunt menținute relativ constante prin mai multe mecanisme homeostatice complexe. Electroliții se deplasează prin difuzie de la o zonă de concentrație ridicată la o zonă de concentrație scăzută. Organismul utilizează energia rezultată din metabolizarea carbohidraților și a grăsimilor pentru a genera adenozin trifosfat (ATP), care acționează apoi pompele de electroliți
. Prin urmare, electroliții și volumul lor în plasmă sunt reglați de pompa Na+/K+ ATPază. Cu toate acestea, trebuie remarcat, de asemenea, că prezența albuminei în plasmă exercită, de asemenea, o forță osmotică coloidală, menținând apa în plasmă.

Insulina deplasează glucoza în țesuturile corpului și transportă electroliții cu ea. Ca urmare, administrarea de glucoză intravenoasă la un pacient care nu are diabet zaharat va muta potasiul (și alți electroliți) în țesuturi.

Perfuzia organică

Perfuzia organismului prin sânge este determinată în principal de fluxul sanguin sistemic (debit cardiac). Cu toate acestea, întoarcerea venoasă, tonusul vascular (gradul de constricție resimțit de un vas de sânge) și volumul plasmatic sunt factori importanți; debitul cardiac maxim este limitat de întoarcerea venoasă. Creșterea tonusului vascular (adică constricția vaselor de sânge) reduce aria secțiunii transversale a vaselor de sânge, crescând rezistența la fluxul sanguin
.

Dacă volumul plasmatic este inadecvat pentru a umple capacitatea vaselor de sânge, tensiunea arterială va fi scăzută și ar putea reprezenta o deshidratare extremă și hipovolemie. În această situație, organismul se adaptează prin secreția de adrenalină, care determină o constricție a vaselor de sânge și face ca volumul plasmatic să pară să crească (deși volumul real rămâne același) și crește tensiunea arterială pentru a permite o perfuzie adecvată a organelor vitale. Astfel, adrenalina poate fi descrisă și ca un vasopresor. Atunci când mușchiul neted vascular se relaxează și lumenul vasului de sânge se dilată, tensiunea arterială scade și pacientul ar putea fi descris ca fiind relativ hipovolemic (deși volumul real nu s-a modificat).

Un bun management al fluidelor ar trebui să aibă loc înainte de utilizarea vasoconstrictorilor farmacologici
.

Patofiziologie

Presiunea arterială sistemică este menținută de volumul plasmatic și de tonusul vascular printr-un echilibru între vasoconstrictori și vasodilatatori. Debitul cardiac maxim este determinat de întoarcerea venoasă. În general, prescrierea de lichide va crește returul venos, va crește întinderea atrială și volumul cerebral și, prin urmare, va crește debitul cardiac. Debitul cardiac este produsul dintre volumul cerebral și frecvența cardiacă, conform ecuației de mai jos
. Debitul cardiac este redus de aritmii și de o postîncărcare ridicată (adică o rezistență vasculară ridicată).

Debitul cardiac = volumul cerebral x frecvența cardiacă

Contractilitatea inimii (și, prin urmare, volumul cerebral) poate fi crescută cu inotropi, iar frecvența cardiacă poate fi gestionată cu cronotropi. Antiaritmicele sunt cronotropi negativi care încetinesc frecvența cardiacă până când ritmicitatea normală, perfuzia coronariană și umplerea ventriculară revin (sau cel puțin devin suficient de apropiate astfel încât să apară o contractilitate normală).

Hipovolemie

Dedeshidratarea este cea mai simplă formă de hipovolemie și apare atunci când organismul pierde mai mult lichid decât absoarbe. Deshidratarea afectează întregul organism; de exemplu, trebuie să existe un volum sanguin și o perfuzie renală suficiente pentru ca rinichii să filtreze eficient sângele. Perfuzia renală reprezintă un sfert din debitul cardiac; prin urmare, dacă debitul cardiac scade, la fel va fi și funcția renală. În consecință, cea mai simplă cauză a leziunilor renale acute (AKI), în care rinichii nu sunt perfuzați corespunzător, este deshidratarea și/sau tensiunea arterială inadecvată.

Pentru a menține perfuzia organelor vitale, organismul se adaptează la hipovolemie prin creșterea frecvenței cardiace și a contractilității, astfel încât plasma să circule mai repede în jurul corpului și înapoi la inimă. Prin urmare, un pacient cu tensiune arterială scăzută și o frecvență cardiacă ridicată (tahicardie) este probabil să aibă nevoie de lichid pentru a umple capacitatea crescută a vaselor de sânge
. În plus, adrenalina ar putea fi secretată pentru a opri perfuzia periferiei corpului, reducând astfel capacitatea sanguină efectivă și inversând vasodilatația.

Pacienții cu deshidratare severă (vezi caseta 1) pot necesita internare în spital atunci când necesarul lor de lichide nu este satisfăcut în mod adecvat prin aportul oral
. Administrarea de lichide intravenoase poate fi necesară dacă pacientul prezintă stază sau obstrucție intestinală. Pierderile de lichide și electroliți pot fi, de asemenea, semnificative dacă există vărsături severe sau diaree prelungită
. Intervenția chirurgicală poate produce o pierdere semnificativă de sânge care necesită o combinație de lichide, electroliți și globule roșii.

Echilibru de lichide

Este prea simplist să considerăm echilibrul de lichide ca fiind aportul total de lichide al unui pacient minus ieșirea de lichide, deoarece acest lucru ignoră redistribuirea de lichide și electroliți între diferitele compartimente ale corpului
.

Metabolizarea nutrienților generează energie sub formă de ATP, deoarece carbohidrații sunt descompuși în dioxid de carbon și apă, generând aproximativ 300mL de apă metabolică în fiecare zi. În plus, pacienții vor bea și pot fi administrate lichide intravenoase. În plus, există apă în alimente, care contribuie la aportul de lichide. Cu toate acestea, deoarece aportul adecvat de lichide variază în funcție de dimensiunea corporală, aportul ideal de apă este descris ca fiind de 25-30mL/kg/zi (aproximativ 1mL/kg/oră)
.

Debitul de lichide

Persoana medie teoretică de 70 kg are un debit urinar de 1,5-2L/zi (0,5-1mL/kg/oră). Oliguria este un simptom în care o persoană nu produce suficientă urină pentru a elimina deșeurile corporale excretate renal (400mL/zi sau 25mL/oră). Anuria (practic fără urină) sau producerea a mai puțin de 10mL/oră este susceptibilă de a duce la acumularea de metaboliți toxici, în special produși de degradare azotați ai proteinelor (de exemplu, uree, glicină și amoniac) și poate provoca somnolență, confuzie și delir.

Pierderile insesizabile sunt pierderi de apă care sunt rareori măsurate sau înregistrate, inclusiv:

• Sudorația de la nivelul pielii (aproximativ 900mL/zi), care crește într-o zi călduroasă, în timpul exercițiilor fizice și dacă pacientul are febră;
• Umiditatea expirată din plămâni (aproximativ 400mL/zi);
• Apă pierdută prin fecale (aproximativ 200mL/zi); cu toate acestea, aceasta este mai mare la pacienții cu diaree.

Trebuie reținut faptul că vărsăturile sau aspirația gastrică pot duce, de asemenea, la pierderi de lichide.

Drenajele chirurgicale care sunt introduse în corp pot duce la pierderi de lichide, la fel ca și rănile chirurgicale (pierdere prin evaporare), dacă nu sunt acoperite de un pansament. Fistulele nevăzute (conexiuni tubulare anormale) între compartimentele corpului și exterior (de exemplu, căile abdominale spre colon) pot duce, de asemenea, la pierderi de lichid.

Compușii cu o greutate moleculară >70kDa sunt prea mari pentru a trece cu ușurință prin porii din membrana vasculară. Prin urmare, aceste macromolecule exercită o presiune osmotică coloidală și rețin apa în vasculatură. Redistribuirea fluidelor are loc în cazul în care presiunea hidrostatică depășește presiunea osmotică coloidală. Scăderea tensiunii arteriale va reduce formarea edemului. Administrarea de albumină IV poate, de asemenea, să diminueze edemul prin restabilirea echilibrului la pacienții cu o tensiune arterială ridicată. Pacienții cu tensiune arterială ridicată au tendința de a forma edeme tisulare și această hipovolemie efectivă determină tahicardie. Perfuzia coronariană scade în timpul tahicardiei, ceea ce poate cauza insuficiență cardiacă. Astfel, reducerea unei frecvențe cardiace ridicate poate îmbunătăți performanța cardiacă.

Pacienți subnutriți

Pacienții care sunt înfometați mai mult de șapte zile sau subnutriți din cauza apetitului scăzut cauzat de boala lor, își vor adapta compoziția electrolitică. Acest lucru se datorează faptului că ei sunt privați de ATP și nu mai pot menține dispoziția normală a electroliților. Sodiul se va deplasa în țesuturi (nivelurile serice vor scădea în mod corespunzător) și apa va urma, producând hiponatremie plasmatică și edem periferic (a se vedea figura 2). Potasiul se va scurge din țesuturi în plasmă, dar pacientul poate prezenta normokaliemie, deoarece excesul de potasiu este eliminat prin urină. Atunci când acești pacienți sunt hrăniți artificial (pe cale enterală sau parenterală), pot prezenta sindromul de realimentare (modificările potențial fatale ale fluidelor și electroliților care pot apărea la pacienții malnutriți care primesc realimentare artificială)
. Creșterea rapidă a glucozei plasmatice activează secreția de insulină și glucoza se deplasează rapid în țesuturi. Sodiul și apa vor reveni în plasmă și acest lucru poate produce un stres asupra inimii. În același timp, potasiul, magneziul și fosfatul se vor deplasa în țesuturi, predispunând pacientul la aritmii cardiace. Magneziul și tiamina (vitamina B1) sunt cofactori esențiali pentru pompa ATPază sodiu-potasiu; prin urmare, acestea sunt adesea suplimentate intravenos dacă există un risc ridicat de apariție a aritmiilor. Acest lucru este important deoarece administrarea de lichide intravenoase la pacienții înfometați este deosebit de dificilă; lichidele care conțin glucoză pot provoca sindromul de realimentare și, prin urmare, trebuie gestionate cu atenție pentru a se evita aritmiile cardiace.

Evaluarea necesarului de lichide intravenoase: ‘cei cinci R’

Nevoile de lichide și electroliți ale pacienților sunt evaluate printr-o varietate de parametri, inclusiv tensiunea arterială și chimia (adică nivelurile de uree, creatinină, potasiu, sodiu și clorură); pulsul; timpul de reumplere capilară și prezența edemelor (periferice și pulmonare)
. În funcție de rezultatul evaluării, NICE recomandă ca lichidele intravenoase să fie prescrise pentru unul dintre cei cinci R:

• Reanimare;
• Întreținere de rutină;
• Înlocuire (a pierderilor anormale);
• Redistribuire (efecte);
• Re-evaluare.

Reanimare

Reanimarea cu fluide este necesară în situațiile în care un pacient se confruntă cu șoc circulator acut sau cu depleție de volum intravascular. Obiectivul este de a restabili volumul sanguin circulant și de a crește debitul cardiac, restabilind astfel perfuzia tisulară și aportul de oxigen. Pacienții care sunt hipovolemici au o întoarcere venoasă slabă către inimă și, prin urmare, un debit cardiac scăzut (cu excepția cazului în care organismul lor s-a adaptat cu tahicardie). Creșterea volumului de lichid sanguin la acești pacienți ar trebui să îmbunătățească întoarcerea venoasă, să crească debitul cardiac, să ridice tensiunea arterială și să reducă frecvența cardiacă. NICE recomandă o soluție cristaloidă care să conțină cel puțin 130 mmol/L de sodiu
. Un lichid de resuscitare ideal este NaCl 0,9%, deoarece conține 154mmol/L sodiu. Aceasta este uneori menționată ca soluție salină normală (abreviat N/S); cu toate acestea, acest lucru este considerat în prezent un descriptor nepotrivit deoarece are un conținut de sodiu mai mare decât plasma (140mmol/L). În plus, sodiul este asociat cu ioni de clorură (154 mmol/L); acest lucru este semnificativ mai mare decât clorura plasmatică (101-111 mmol/L). Un alt lichid de resuscitare adecvat este soluția Hartmann (Na+ 131mmol/L), care este cunoscută și sub denumirea de „lactat de sodiu compus” în Marea Britanie (a se vedea tabelul 2). În Statele Unite, se utilizează o soluție similară numită Ringer’s lactate.

.

Tabelul 2: Compoziția electrolitică a 1L de lichide uzuale
Lichide uzuale	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Lactat (mmol/L)
NaCl („soluție salină normală”) 0.9%	154	154	0	0
Lactat de sodiu compus (Hartmann’s)	131	111	5	29
Glucoză 4%; soluție salină 0.18%	31	31	31	0	0
Potasiu 0,3%; glucoză 4%; soluție salină 0.18%	31	71	40	0
Cl-: clorură; K+: potasiu; Na+: sodiu Sursa: Date preluate din Electronic Medicines Compendium

Resuscitarea se realizează adesea printr-o serie de provocări cu fluide (250-500mL cristaloid) administrate pe parcursul a 15 minute până la obținerea unei tensiuni arteriale normale. În cazul în care există îngrijorări cu privire la capacitatea de răspuns a inimii, se alege 250mL. Țintele de tensiune arterială includ presiunea venoasă centrală sau venoasă jugulară. Monitorizarea invazivă produce, de asemenea, presiunea arterială medie (PAM). În cazul în care provocările cu lichide îmbunătățesc tensiunea arterială, se consideră că pacientul a fost anterior hipovolemic. Dacă PAM este menținută, resuscitarea este completă și se poate lua în considerare întreținerea de rutină. Țintele variază de la un pacient bine perfuzat, cu periferiile calde, până la cei care vizează un debit urinar adecvat.

Dacă există îngrijorări cu privire la capacitatea inimii de a răspunde la provocările cu fluide, se poate încerca ridicarea pasivă a piciorului (a se vedea caseta 2),
. Aceasta este văzută ca o provocare lichidiană simplă, eficientă, reversibilă și neinvazivă. Cu toate acestea, după 2L de lichid de resuscitare și niciun răspuns, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să solicite ajutor de specialitate, deoarece starea pacientului poate fi rezultatul unei septicemii, al unei scurgeri capilare profunde (redistribuire) sau al unor pierderi anormale (de exemplu, hemoragie internă).

Timpunerea înlocuirii lichidelor și a resuscitării poate fi uneori la fel de importantă ca și volumul și tipul de lichid administrat. Studiile care au investigat momentul resuscitării pacienților aflați în stare critică au arătat că resuscitarea agresivă și timpurie a fluidelor (adică pacienții primesc cea mai mare parte a fluidelor de resuscitare în termen de șase ore de la deteriorare, împreună cu alte intervenții, dacă este necesar) obține rezultate mai bune decât resuscitarea întârziată a fluidelor (adică majoritatea fluidelor sunt administrate la mai mult de șase ore de la începerea deteriorării),
.

Întreținere de rutină

Pentru pacienții care au nevoie de fluide de întreținere (și care au rinichi sănătoși și nu au comorbidități care ar putea afecta homeostazia fluidelor), administrarea unui fluid pe bază de glucoză și a unui al doilea fluid, de obicei pe bază de sodiu, pentru a crește volumul intravascular este adecvată
. Acest aport de lichide trebuie să fie suficient pentru a menține un echilibru lichidian uniform sau stabil. În mod ideal, ar trebui să fie administrat pe cale orală normală sau prin hrănire cu tuburi enterale. În cazul în care aceste tehnici eșuează, lichidul poate fi administrat prin intermediul unei canule intravenoase
.

Doza de volum este de 1mL/kg/oră sau 25mL/kg/zi sau 2L pentru un pacient de 70 kg, iar compoziția trebuie să corespundă cu cea a plasmei normale. Pacienților trebuie să li se administreze doze de electroliți de câte 1mmol/kg/zi de potasiu, sodiu și clorură (a se vedea Tabelul 3).

.

Tabelul 3: Dozele zilnice recomandate de lichide și electroliți
Apă		Sodiu (Na+)		Potasiu (K+)	Clorură (Cl-)
1mL/kg/oră	1mmol/kg/zi	1mmol/kg/zi	1mmol/kg/zi	1mmol/kg/zi
Sursa: National Institute for Health and Care Excellence

.

Tabelul 4: Compoziția electrolitică a 1L de lichide obișnuite
Diluant 1	%	Diluant 2	%	%	mL	Adaugă	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
	NaCl	0.18	Glucoză	4	1,000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL						1,000				131	5	111
				1,000			3/40			40		50	200
NaCl	0.9	Glucoză	5	5	1.000	K+	2/27		154	27	181
CHO: carbohidrat; Cl-: clorură; CSL: lactat de sodiu compus; Na+: sodiu; NaCl: clorură de sodiu; K+: potasiu
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plasma	0.8		2,3		0,8		140		4,5		106
Ca2+: calciu; Cl-: clorură; K+: potasiu; Mg2+: magneziu; Na+: sodiu; PO43-: fosfat Sursa: Mark Tomlin

Dacă nu se furnizează alți nutrienți, lichidul IV de întreținere trebuie să conțină 400kcal (100g) de glucoză pentru a menține aportul și a evita cetoza (din metabolismul grăsimilor). Tabelul 4 ilustrează compoziția fluidelor IV obișnuite. Un volum mediu pe zi (1mL/kg/oră) de lichid de întreținere de rutină este echivalent cu aproximativ 2L pe zi. Cerințele electrolitice țintă sunt de 1 mmol/kg de K+, Na+ și Cl-. Pentru un pacient de 70 kg, aceasta reprezintă 70 mmol de K+, Na+ și Cl-. Prin urmare, tabelul 4 arată că, pentru un pacient de 70 kg, 2 L pe zi de glucoză 4% și NaCl 0,18% cu 40 mmol/L de potasiu ar asigura o întreținere ideală a fluidelor și electroliților. Prescrierea a 2L de soluție salină 0,9% cu potasiu ar furniza 300mmol de sodiu și 360mmol de clor, ceea ce ar fi suficient pentru patru zile.

Redistribuirea și înlocuirea pierderilor anormale

Pierderile de fluide trebuie înlocuite cu pungi IV care să conțină toți electroliții care au fost pierduți
. Acest lucru se poate face numai prin cunoașterea componentelor electrolitice ale acestor pierderi și prin familiarizarea cu compoziția pungilor IV. Farmaciștii și profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui, prin urmare, să cunoască conținutul de sodiu al soluției saline 0,9%, al soluției Hartmann și al combinațiilor de glucoză și soluție salină.

Pierderile neobișnuite includ, dar nu se limitează la, vărsături și pierderi prin sonda nazogastrică, pierderi prin drenaj biliar, diaree, transpirație și pierderi prin fistulă/stomă pancreatică/jejunală. Fiecare dintre aceste pierderi are compoziții electrolitice diferite
.

.

Tabelul 5: Compoziția electrolitică a diferitelor pierderi de lichide
	Sodiu (mmol/L)	Potasiu (mmol/L)	Clorură (mmol/L)	Hidrogen (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
	Voma	20-60	14	140	60-80	0
	Diarree	30-140	30-70	0	0	20-80
Sursa: National Institute for Health and Care Excellence

Vomitele sau diareea semnificative pot cauza pierderi mari de electroliți care trebuie înlocuite (vezi tabelul 5). În timp ce soluția salină 0,9% este un lichid de resuscitare ideal, este probabil suprautilizată ca lichid de întreținere și poate provoca acidoză hipercloremică, perfuzie renală redusă și IRA.

Prescriptorii ar trebui să cunoască starea lichidiană a pacientului și să planifice ce lichide intravenoase să furnizeze în următoarele 24 de ore, mai degrabă decât să prescrie o pungă după alta. Acest lucru ridică următoarea recomandare cea mai importantă din ghidul NICE – revizuirea sau reevaluarea.

Evaluarea sau reevaluarea statusului lichidian

Pentru a evalua statusul lichidian actual al pacientului se pot folosi provocări periodice cu fluide. De exemplu, 250mL de soluție salină 0,9% administrată timp de 15 minute se utilizează pentru a evalua impactul fluidului asupra tensiunii arteriale (presiunea venoasă centrală sau venoasă jugulară). Dacă pacientul se ameliorează apoi se estompează, este necesară o resuscitare suplimentară. Dacă pacientul se simte rău și începe să tușească cu spută roz (edem pulmonar), acesta este acum supraîncărcat și are nevoie de diuretice intravenoase sau a fost basculat în insuficiență cardiacă.

Elevația pasivă a picioarelor (a se vedea Caseta 2) poate ajuta, de asemenea, la evaluarea pacienților, deoarece este în mod fundamental o provocare lichidiană ușor reversibilă.

Majoritatea pacienților spitalizați care au tensiunea arterială scăzută (sau o tahicardie compensatorie) sunt considerați hipovolemici până la proba contrarie.

Rolul farmacistului

Farmaciștii pot avea o contribuție semnificativă prin înțelegerea conținutului de sodiu al numeroaselor medicamente și diluanți care sunt necesari pentru administrare. Cunoașterea formulării și accesul la rezumatul caracteristicilor produsului (sau la formularele pediatrice) sunt surse utile în acest sens. Tabelul 6 ilustrează unii dintre acești factori; cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că rezultatele pot varia în funcție de marcă.

Tabelul 6: Conținutul de sodiu al medicamentelor intravenoase și al diluanților
Medicamentul	Forma	Concentrația	Conținutul de sodiu (mmol)	Zilnic sodiu (mmol)	Diluant	Conținut de sodiu (mmol)	Sodiu total zilnic (mmol)
	Piperacilină și tazobactam	Vial	4.5g	11,35	34,0	100mL soluție salină 0,9%	15,4	80
Etritromicină	Vial	1g	0.0	0,0	1.000mL soluție salină 0,9%	154,0	616
Claritromicina	Vial	500mg	1,0	2.0	250mL soluție salină 0,9%	38,5	79
Co-trimoxazol (pentru pneumonia cu Pneumocystis carinii) 64kg	Vial	480mg/5mL	1.7	27,2	500mL glucoză 5%	0,0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 pereche	Vial	1 pereche/5mL	6.8	41,0	100mL soluție salină 0,9%	15,4	87
Sursa: Date preluate din Electronic Medicines Compendium Piperacilină și tazobactam 4,5g în 100mL soluție salină 0,9% de trei ori pe zi = 80mmol/zi Eritromicină 1g în 1L soluție salină de patru ori pe zi = 616mmol/zi Claritromicină 500mg în 250mL soluție salină 0.9% de două ori pe zi = 79mmol/zi Co-trimoxazol 120mg/kg pentru un pacient de 64kg implică 16 amperi (4 amperi în 500mL de patru ori pe zi) = 27mmol/zi Pabrinex 2 perechi în 100mL soluție salină 0.9% de trei ori pe zi = 87mmol/zi

Tabelul 6 arată că prescrierea de Tazocin® (piperacilină și tazobactam; Pfizer, Surrey, Marea Britanie) 4,5g de trei ori pe zi în 100mL NaCl 0,9% va adăuga 80mmol de sodiu la pacient, ceea ce este probabil să fie necesarul total de sodiu pentru 24 de ore. Eritromicina trebuie diluată în 1L de lichid pentru administrare periferică (recomandările mărcii variază); aceasta adaugă peste 600mmol de Na+. Diluarea eritromicinei cu glucoză produce un amestec mai puțin stabil, dar reduce semnificativ încărcătura de sodiu. Dacă este disponibil un cateter venos central, se poate administra 1g în 100mL, reducând astfel încărcătura de sodiu la 62mmol. Schimbarea macrolidului cu claritromicina reduce frecvența dozelor la două ori pe zi și volumul de diluant la 500mL pe zi și, prin urmare, încărcătura de sodiu la 79mmol. Co-trimoxazolul pentru Pneumocystis jiroveci
sau P. carinii (120mg/kg) produce o doză zilnică calculată de 15-25 amperi de 480mg. Doza zilnică este de obicei împărțită în patru porții. Poate fi foarte util să se împartă în amperi întregi și să se dizolve fiecare doză în 500mL de un anumit diluant pentru a facilita administrarea; cu toate acestea, acest lucru este adesea dificil de prescris. Această încărcătură imensă de volum poate fi redusă dacă este disponibil accesul venos central. Doza de Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tokyo) poate varia, dar o doză mare la pacienții cu dependență de alcool asigură, de asemenea, o încărcătură semnificativă de sodiu.

Alte probleme importante de formulare apar atunci când se utilizează comprimate efervescente, care conțin adesea bicarbonat de sodiu (vezi tabelul 7). Multe comprimate orodispersabile mai noi nu conțin sodiu.

Tabel 7: Conținutul de sodiu al comprimatelor solubile/efervescente
Produs	Doza	Sodiu (mmol)	Potasiu (mmol)	Fosfat (mmol)
	Paracetamol solubil	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 comprimat	0,1	12,0	0,0
Fosfat Sandoz® (HK Pharma)	1 comprimat	20.4	3,1	16,1
Prednisolon solubil	5mg comprimat	1,2	0,0	0,0
Sursa: Date preluate din eMC

Rezumat

Obținerea unei hidratări optime este un element esențial al îngrijirii holistice a pacientului. Farmaciștii și profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să fie conștienți de cei cinci „R” pentru terapia cu fluide intravenoase la adulții internați în spital și să fie capabili să recunoască consecințele unei terapii cu fluide intravenoase gestionate greșit (de exemplu, edem pulmonar, edem periferic și depleție de volum și șoc). Din cauza lipsei de literatură de specialitate, NICE recomandă că sunt necesare cercetări suplimentare cu privire la incidența complicațiilor în timpul și ca urmare a terapiei cu fluide intravenoase
.

• Acest articol a fost actualizat la 18 decembrie 2018 pentru a modifica o eroare în tabelul 7. Conținutul de sodiu al lui Sando-K și conținutul de fosfat al lui Phosphate Sandoz au fost fiecare cu 0,1 mmol mai mic decât ceea ce este corect. Ambele au fost corectate acum.

.