Pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HFpEF) reprezintă aproximativ 50% din toate cazurile de IC. În timp ce pentru IC cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) sunt disponibile mai multe terapii medicale dovedite, pentru HFpEF există o lipsă de tratamente bazate pe dovezi. Cu toate acestea, un set de practici de management etapizat poate fi urmat pentru a optimiza îngrijirea pacienților cu acest sindrom dificil.
Iată cinci lucruri de știut despre HFpEF.
1. Provocările de diagnostic abundă când vine vorba de HFpEF.
Diagnosticarea HFpEF poate reprezenta o adevărată provocare pentru medici. Nu numai că nu există un singur test de diagnostic sau biomarker specific pentru HFpEF, dar pacienții cu HFpEF pot avea mai multe comorbidități (de exemplu, obezitate, boli pulmonare, diabet) care pot mima simptomele de HF, cum ar fi dispneea la efort sau oboseala. Deși ecocardiografia transtoracică este o componentă esențială pentru evaluarea și stabilirea funcției sistolice ventriculare stângi conservate, prezența sau absența oricăruia dintre următoarele elemente poate fi insuficientă pentru a exclude sau nu diagnosticul de HFpEF:
-
Disfuncție diastolică;
-
Semne de presiuni de umplere crescute; sau
-
Presiuni sistolice crescute ale ventriculului drept (VD).
Pentru a încurca și mai mult diagnosticul, nu este, de asemenea, neobișnuit ca pacienții cu HFpEF să aibă niveluri normale ale peptidei natriuretice de tip B (BNP). Acesta este în special cazul pacienților cu obezitate, care au adesea niveluri de BNP semnificativ mai scăzute decât omologii lor neobezi.
La pacientul cu dispnee care are o fracție de ejecție a LV (FEVG) ≥ 50%, standardul de aur pentru diagnosticarea HFpEF rămâne evaluarea hemodinamică invazivă cu cateterism cardiac drept. Presiunile de umplere LV ridicate (în general o presiune de umplere a arterei pulmonare > 15 mm Hg) au reprezentat pragul hemodinamic tradițional pentru diagnosticarea HFpEF. Cateterizarea inimii drepte oferă, de asemenea, oportunitatea de a determina prezența și severitatea hipertensiunii pulmonare concomitente datorate bolii cardiace stângi, precum și de a exclude hipertensiunea arterială pulmonară.
Presiunile de umplere stângă normale în repaus nu exclud însă un diagnostic de HFpEF. Manevrele provocatoare, cum ar fi exercițiile fizice sau bolusul de lichid, în timpul cateterismului cardiac drept, pot evidenția o creștere anormală a presiunilor de umplere care să sugereze o boală cardiacă stângă. Din acest motiv, este esențial să se „streseze sistemul” în cazurile în care se suspectează IC, dar rezultatele evaluării în repaus sunt neclare.
Deși hemodinamica invazivă poate ajuta la clarificarea diagnosticului, cateterizarea inimii drepte poate să nu fie practică, fezabilă sau chiar necesară, în funcție de probabilitatea pretest de HFpEF. Ca atare, Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) a elaborat recent următorul algoritm de diagnostic al HFA-PEFF în patru etape:
Etapa 1: Evaluare pretestare
Etapa 2: Bilanț de diagnostic
Etapa 3: Bilanț avansat
Etapa 4: Bilanț etiologic/final
Evaluarea pretest, care este conformă cu recomandările privind bilanțul inițial de diagnosticare din ghidurile ESC HF din 2016, încorporează istoricul clinic, semnele și simptomele, testele cardiace de bază și studiile de laborator. Bilanțul de diagnosticare include o ecocardiografie completă și, dacă nu a fost evaluată anterior, peptide natriuretice; punctele sunt atribuite pe baza constatărilor majore (2 puncte) sau minore (1 punct). Pacienții cu un scor ≥ 5 sunt considerați ca având HFpEF. Se recomandă un bilanț avansat (test de efort diastolic, test de efort hemodinamic invaziv) pentru cei al căror scor este de 2-4 puncte. În cadrul bilanțului final, pacienții pot fi supuși unor teste avansate suplimentare (de exemplu, biopsie cardiacă, CT, teste genetice) pentru a determina o cauză specifică cunoscută a HFpEF.
Scorul H2FPEF este un instrument utilizat pentru a prezice probabilitatea de HFpEF la pacienții cu dispnee. Acest sistem de punctaj, care a fost derivat dintr-o analiză retrospectivă atât a pacienților cu HFpEF, cât și a pacienților de control care au fost supuși unui test de efort hemodinamic invaziv, poate fi, de asemenea, utilizat pentru a prezice dacă dispneea unui pacient se datorează HFpEF sau unei afecțiuni noncardiacale.
După ce se pune diagnosticul de HFpEF, medicii trebuie apoi să determine cauza subiacentă atunci când este posibil (de exemplu, cardiomiopatie infiltrativă, pericardică, genetică sau hipertrofică), deoarece aceasta poate avea implicații terapeutice specifice. Studii recente care au analizat probe de autopsie și biopsii endomiocardice sugerează că amiloidul cardiac este prevalent la pacienții cu HFpEF. Deoarece testele de diagnostic neinvazive și terapia țintită sunt acum disponibile pe scară largă, amiloidul ar trebui să fie întotdeauna luat în considerare în diagnosticul diferențial.
.