Medicină de urgență Brown

PACIENTUL:

Un bărbat în vârstă de 28 de ani, anterior sănătos, se prezintă la serviciul de urgență cu preocupări legate de înrăutățirea durerii de spate care este predominant în partea stângă și de-a lungul coloanei lombare. Cu două zile înainte de vizită își amintește de un antrenament care a constat în multe ridicări moarte. De asemenea, a jucat baschet în ziua următoare și a mers cu bicicleta la serviciu, ceea ce reprezintă mai multă activitate decât de obicei pentru el. A încercat AINS pentru controlul durerii, dar durerea sa este mai intensă și a observat că urina sa avea un aspect maroniu astăzi. El neagă orice febră, antecedente de IVDU, creștere sau pierdere în greutate, infecții ale tractului urinar sau boli cu transmitere sexuală, imunosupresie, fractură sau procedură vertebrală recentă, incontinență sau retenție.

EXAMINARE FIZICĂ:

144/83, 82, 37,1, 18, 98%

Gen: bine aspectat, fără suferință acută

HENT: normocefalic, MMM

CV: RRR

Pulm: CTAB

Abd: moale, fără sensibilitate, fără distensie

MSK: spasme musculare de-a lungul mușchiului paraspinal lombar stâng, fără sensibilitate la palpare pe linia mediană, compartimentele musculare de la membrele superioare și inferioare sunt moi

Neuro: Forța L1-S5 este 5/5 și senzația la atingere ușoară este intactă

Piel: roz, cald, uscat

CURS:

Ca clinician experimentat sunteți capabil să ajungeți rapid la un diagnostic de rabdomioliză pornind de la o scurtă anamneză și examen fizic, dar ce mai trebuie făcut? În departamentul de urgență trebuie să inițiem studii de diagnosticare pentru a evalua gravitatea bolii și pentru a ajuta la planificarea unei dispoziții adecvate. Din fericire, istoricul și examenul dvs. nu relevă niciun semn de alarmă pentru etiologii mai îngrijorătoare ale durerii de spate, astfel încât evaluarea dvs. poate fi destul de concentrată. Pacientului i s-au trimis analize de laborator și i s-au administrat bolusuri de FIV și analgezie, cu o ameliorare semnificativă a simptomelor sale. El a fost internat la etajul medical pentru continuarea îngrijirii în următoarele două zile.

LUCRĂRILE:

CK >20.000 UI/L (limita superioară a laboratoarelor pentru raportare fără analize suplimentare și estimări cantitative, intervalul normal 20-210, a rămas >20.000 timp de 5 zile consecutive) în final în ziua 6 CK 10, 933 UI/L

BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (la externare era 0,84), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9

Urinaliza: Maro, tulbure, urme de cetone, greutate specifică >1,03, sânge 3+, proteine >300

Analiză microscopică a urinei: Eritrocite nu se văd, globule albe 3, cristale amorfe prezente

Mioglobina urinară: >8,750 mcg/ml (interval normal < 28mcg/ml)

DISCUȚII:

Principalele manifestări clinice ale rabdomiolizei includ o triadă de sensibilitate și slăbiciune musculară, precum și urină închisă la culoare, așa că nota de triaj era deja pregătită pe tavă pentru dumneavoastră. Amintiți-vă, totuși, ca în cazul oricărei triade în medicină, această prezentare clasică este rară. Unele studii au arătat că peste jumătate dintre pacienți nu raportează durere sau slăbiciune musculară. Rabdomioliza apare ca urmare a necrozei musculare și a eliberării conținutului intracelular în circulație. Pacienții se pot prezenta cu o gamă largă de simptome, iar cele mai îngrijorătoare complicații includ hiperkaliemia, insuficiența renală și, rareori, coagularea intravasculară diseminată. Pacienții care prezintă o leziune renală acută concomitentă tind să aibă rezultate mai proaste, iar mecanismul de leziune este legat în principal de efectele nefrotoxice ale mioglobinei. Într-un mediu acid, mioglobina poate să precipite și ulterior să afecteze rinichii prin obstrucția tubilor renali, să provoace leziuni oxidative și vasoconstricție.

Etiologiile rabdomiolizei pot fi împărțite în patru mari categorii: producere sau utilizare deficitară a ATP, disfuncționalitate în furnizarea de oxigen sau nutrienți, cerere metabolică crescută care depășește capacitatea și afectare directă a miocitelor. Recent, în cadrul emisiunii EM: RAP, Dr. DeLaney a susținut că acest lucru poate fi simplificat și mai mult în două mari categorii, de efort și fără efort. Cazurile clasice includ pacienții traumatizați care au leziuni prin strivire, dar pot apărea, de asemenea, în cazul bolilor legate de căldură, cum ar fi epuizarea de căldură sau accidentul vascular cerebral, sau în cazurile de stări hiperchinetice. Medicamentele implicate în acest proces de boală includ antipsihoticele și statinele, precum și altele, cum ar fi drogurile ilegale precum cocaina.

Nivelurile deCK cresc în mod clasic între două și douăsprezece ore de la debutul leziunilor și ating un vârf în trei zile. Nivelul ar trebui să revină la nivelul de bază în zece zile. Diagnosticul este adesea luat în considerare dacă nivelul CK este de peste cinci ori mai mare decât limita superioară a limitei normale la prezentare, aproximativ 1.000 UI/L. Categorii mai discrete pot fi, de asemenea, utilizate pentru a diferenția cazurile ușoare de cele severe pe baza nivelurilor de CK, cu toate acestea, gradul de insuficiență renală este cel care are probabil cel mai mare rol în ceea ce privește rezultatul pacientului. Managementul departamentului de urgență include o hidratare agresivă prin FIV cu un debit urinar țintă de aproximativ 250 ml/oră și încercări de identificare și corectare a patologiei subiacente. Unii pledează pentru alcalinizarea urinară; cu toate acestea, literatura de specialitate este limitată în ceea ce privește recomandările ferme cu privire la acest subiect. Anomaliile electrolitice comune includ: hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia și hipocalcemia. Coagularea intravasculară diseminată poate fi rar observată ca urmare a tromboplastinei și a agenților protrombotici eliberați din miocitele deteriorate. Leziunea renală acută este mai frecventă dacă prezentarea include o CK >5.000 UI/L și în cazurile cu sepsis, acidoză sau deshidratare. În cele din urmă, majoritatea pacienților se descurcă bine pe parcursul spitalizării și rareori necesită intervenții semnificative, dar mortalitatea poate fi de peste 20% în cazul celor care se prezintă cu leziuni renale semnificative notate la momentul prezentării, prin urmare, evaluarea atentă a studiilor de laborator ale pacientului și internarea pentru o observație atentă rămâne pilonul principal al tratamentului.

Revizor al facultății: Dr. Gita Pensa

SOURSE:

1. DeLaney, M. „Rabdomioliza: Part 1 Diagnosis and Treatment.” www.emrap.org martie 2018, 18 (3)

2. DeLaney, M. „Rhabdomyolysis: Part 2 Disposition.” www.emrap.org martie 2018, 18 (3)

3. Majoewsky, M. „Rabdomioliza: C3 Project.” www.emrap.org iunie 2012, 2 (6)

4. Sauncy, H. (2017). Don’t Get Broken Up About Muscle Breakdown. În Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department: Ediția a doua (pp. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.

.